Soutenance mémoire
Incidences des NVPO et de la douleur
Ennoncé du problème
L’identification précise des thèmes permettant de définir ce qu’est la qualité des soins en anesthésie- réanimation n’est pas une chose aisée compte tenue des spécificités de notre spécialité [10]. L’anesthésie au temps que telle n’est pas une action thérapeutique mais seulement une action permissive d’autres actes [2]. Les normes ISO 9000 stipulent que « la définition de la qualité dépend du point de vue auquel on se place » [1]. Pour l’EUROPEAN ORGANIZATION FOR QUALITY CONTROL la qualité en anesthésie est l’ensemble des caractéristiques qui porte sur sa capacité à satisfaire les patients [11]. Actuellement il existe des normes pour la pratique anesthésique régies par des lois [12]. En effet il a été démontré que la qualité en anesthésie constitue la pierre angulaire pour la sécurité des patients. Nous avons remarqué en tant qu’observateurs aux différents actes anesthésiques prodigués au niveau des blocs un écart entre notre pratique courante et les normes recommandés [13] et ceci pour plusieurs raisons :
• Manque des moyens
• Gestion déficiente des ressources humaines
• Absence de notion qualité
Etat de connaissance
Comment mesurer l’immensurable? Tel était le titre d’une revue d’AIGLE sur l’apprentissage de la qualité des soins en anesthésie réanimation pour insister sur les difficultés d’une telle entreprise. La qualité du latin issu du grec Poitiers, signifie littéralement tel que, pour traduire la manière d’être plus ou moins caractéristique d’une personne ou d’une chose. Pour le dictionnaire ROBERT la qualité est ce qui rend une chose ou une personne moins élevé d’une échelle de valeur. La démarche qualité venue du monde industriel s’applique à tous les processus de production. L’utilisation d’indicateurs pilotés par des outils statistiques simples permet de vérifier si le processus est « sous contrôle » et si les objectifs sont atteints. De nombreux processus sont mis en jeu, mais il faut limiter les objectifs par pragmatisme et souci d’efficacité [3]. On parle ainsi d’un produit de qualité supérieur de première qualité pour marquer sa supériorité, son excellence. Dans le domaine industriel, la qualité d’un produit doit répondre à des normes préétablies et correspondre aux besoins de l’utilisateur [14]. Dans le domaine médical, l’évaluation de la qualité des soins est certainement plus complexe que pour un produit industriel. La spécifité des soins anesthésiques rend cette démarche plus délicate. En effet l’anesthésie contrairement aux spécialités médicales ou chirurgicales ne constitue pas un traitement en soi. Les soins prodigués par l’anesthésiste ne font que faciliter le traitement des patients plus particulièrement une intervention chirurgicale et sont donc sans bénéfice thérapeutique direct [2]. Selon MACKINTOSH, la qualité des soins à l’hôpital est définie par sept attributs : Sécurité, compétence, acceptabilité, accessibilité, efficacité, adéquation, et rendement [15].
Mode ambulatoire
La chirurgie ambulatoire est une chirurgie programmée, organisée exigeant une logistique stricte du fait de sa très courte durée de séjour, elle permet de diminuer le coût des soins, sans compromettre la sécurité des patients [1,22,26,27]. La chirurgie ambulatoire n’échappe pas à la qualité. La déclaration liminaire de l’IAAS et les statuts de l’AFCA impose cette approche qualité. Les critères de qualité recommandés, en France, par l’AFCA, ont été inspirés par l’ACHS. Ils partent du principe que la chirurgie ambulatoire s’apparente à une pièce de théâtre classique, puisque l’unité de lieu, l’unité de temps et l’unité d’action sont respectées. Quatre critères sont alors définis à partir des trois acteurs de la pièce et de sa mise en scène: * le patient doit être là, à l’heure du rendez-vous pris d’un commun accord ; l’indicateur « annulation le jour de l’opération » reflète :
la compréhension du système par le patient
la qualité de la sélection du patient ;
Risque anesthésique
Deux types de situations peuvent être opposés en matière de risque anesthésique [29]. Le premier type de situation, conduisant aux complications voire au décès, concerne les patients présentant une ou plusieurs affections chroniques et/ou aiguës modifiant les grands équilibres physiologiques et soumis à une chirurgie importante ou majeure. Il s’agit de patients présentant, intrinsèquement, un risque opératoire important, risque d’autant plus élevé que la chirurgie est plus lourde. La diminution du risque fait ici clairement appel à une évaluation préopératoire satisfaisante permettant de compléter le bilan, de préparer le patient et, éventuellement, de contre-indiquer certains patients [30]. Le deuxième type de situations conduisant à des complications est ce qu’il est habituel d’appeler un « accident d’anesthésie ». Il s’agit de complications directement liées à l’anesthésie et pouvant survenir même chez un sujet en parfaite santé antérieurement. Ces événements sont rares et inattendus. Ils sont beaucoup plus difficiles à prévenir (Tableau IV).
Les causes de ces accidents sont difficiles à analyser. Cette analyse, en anesthésie comme dans d’autres domaines de la médecine, a largement bénéficié de l’expérience acquise dans l’aéronautique [31, 32] et dans certaines industries : industries chimique, nucléaire, platesformes pétrolières, etc. [33]. Les erreurs humaines et les erreurs systèmes sont ici très largement en cause dans la survenue de ces accidents d’anesthésie [33]. La prévention repose sur le monitorage permettant de dépister précocement les anomalies d’appareillage ou les modifications physiologiques (hémodynamiques, ventilatoires, etc.) concomitantes du début de l’accident [34]. La prévention des erreurs systèmes impose une analyse détaillée des conditions de survenue des incidents critiques et des accidents afin de proposer des procédures permettant de les éviter [35-37].
La part relative des deux types de situation dans les décès périopératoires a été clairement démontrée par les études du groupe de Cardiff. Lunn et coll. [38] qui ont mis au point un système confidentiel et anonyme de collecte et d’étude des décès survenant en période périopératoire dans différentes régions sanitaires d’Angleterre, d’Écosse et du Pays de Galles. L’étude CEPOD réalisée par ce groupe inclut plus de 500 000 interventions [39]. La mortalité péri-opératoire a été de 0,7 %. La plupart des décès sont survenus chez des patients à haut risque et ont été considérés comme inévitables. L’anesthésie a été considérée comme seule responsable du décès dans 3 cas (1 décès pour 185 000 interventions) et comme facteur contributif chez 410 patients (1 décès pour 1 200 interventions). Dans l’étude de Forrest et coll. [40], la mortalité globale a été de 1,10 % (19 décès chez 17 201 patients). Aucun décès de cette série ne relevait de l’acte anesthésique seul ; ce dernier a contribué à la mortalité dans 7 cas (1 décès partiellement imputable à l’anesthésie pour 4 000 anesthésies). Dans les statistiques australiennes de Nouvelles Galles du Sud [41], l’incidence des décès totalement ou partiellement liés à l’anesthésie n’a cessé de diminuer de 1960 à 1990 : 1 pour 5 500 interventions en 1960, 1 pour 10 250 en 1970 et 1 pour 20 000 entre 1964 et 1990. Les conséquences d’un épisode indésirable imprévu, survenant en cours d’anesthésie, dépendent de plusieurs facteurs : la gravité intrinsèque de l’épisode, le temps pour réaliser une intervention correctrice et les réserves fonctionnelles du patient (Figure 18).
Rôle de la pathologie cardiaque
Les complications cardiaques postopératoires, qu’il s’agisse d’insuffisance cardiaque ou d’infarctus du myocarde, ont une mortalité particulièrement élevée [42-56]. Dans ces conditions, ce sont les pathologies cardiaques qui ont donné lieu à l’essentiel des travaux concernant le risque opératoire. Plusieurs facteurs doivent être pris en compte, pour apprécier le risque opératoire (mort subite, nécrose myocardique, oedème pulmonaire…) chez des patients, aux réserves de débit cardiaque limitées. Au milieu des années 1970, Goldman et coll. [49] ont recherché les facteurs du risque cardiaque et ont développé un score prenant en compte des éléments faciles à collecter en pré-anesthésique (Tableau VII). L’existence ou non d’antécédents d’insuffisance ventriculaire gauche dans l’anamnèse conditionne fortement la fréquence de survenue d’un oedème pulmonaire aigu postopératoire. En effet, chez des sujets âgés de plus de 40 ans, indemnes d’antécédents d’insuffisance cardiaque congestive, le risque d’insuffisance cardiaque aiguë postopératoire est inférieur à 4 %. Ce risque atteint 10 % en présence de ces antécédents et avoisine les 20 % si l’insuffisance ventriculaire n’est pas complètement régressive au moment de l’intervention. La tolérance à l’effort est la façon la plus simple d’apprécier la sévérité de l’atteinte cardiaque. Lorsque l’insuffisance cardiaque est patente, il existe une corrélation entre la mortalité postopératoire et l’importance de la gêne fonctionnelle préopératoire cotée selon la classification de la NYHA.
Le risque d’insuffisance cardiaque postopératoire est significativement majoré chez les patients porteurs d’une arythmie complète par fibrillation auriculaire (risque de 10 % si fibrillation auriculaire préopératoire contre 3 % en son absence) dès la phase préopératoire [46]. La présence d’extrasystoles auriculaires préopératoires chez l’insuffisant cardiaque doit aussi faire redouter un passage en fibrillation auriculaire lors de l’intervention. Le risque d’insuffisance cardiaque postopératoire est, aussi, significativement majoré chez les patients porteurs d’extrasystoles ventriculaires (> 5/minute) dès la phase préopératoire [49]. Une altération préopératoire de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, en deçà de 35 % au repos est fortement reliée à une majoration de la morbidité et de la mortalité postopératoires d’origine cardiovasculaire [50]. Le tableau VIII résume les critères prédictifs cliniques associés à une majoration du risque cardiovasculaire péri-opératoire (nécrose myocardique, insuffisance cardiaque congestive, mort subite…) établis par plusieurs auteurs après analyses multivariées [51, 53].
Douleur « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion » OMS De nombreuses études [78-86], réalisées à l’étranger et généralement unicentriques, ont montré que la prise en charge de la DPO était bien souvent insuffisante, d’où souffrances inutiles, angoisse pour l’opéré et, dans certains cas, réelles complications et prolongation de l’hospitalisation [87]. En 1994, un travail de même nature, mais multicentrique, a été réalisé en France [88]. L’étude a porté sur 473 patients qui ont été interrogés 24 heures après l’intervention. Un pourcentage élevé (46 %) de patients avait ressenti des douleurs fortes ou très fortes en postopératoire. Ce chiffre reflète bien l’absence de la prise en charge de la DPO : seuls 21 % des malades étaient informés en préopératoire de la DPO, les prescriptions d’analgésiques n’ont été entièrement suivies que dans 24 % des cas, la DPO n’était pas évaluée, les soignants n’avaient jamais reçu de formation sur le sujet, les protocoles thérapeutiques étaient rares, les techniques d’analgésie locorégionale n’étaient pas utilisées et seuls 2 % des malades ont bénéficié d’une PCA [89]. Notre enquête, quant à elle, a relevé une incidence de 47,5% des cas, ce qui montre que la prise en charge de la douleur dans notre contexte est loin d’être satisfaisante.
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Table des matières
Introduction
Conceptualisation du problème
I. Enoncé du problème
II. Etat de connaissance
III. Objectifs de l’étude
1. Objectif général
2. Objectifs spéciaux
IV. Hypothèse
1. Pré-opératoire
2. Per-opératoire
3. Post-opératoire
V. Modèle théorique
Matériel et méthode
I. Type d’étude
II. Lieux d’étude
III. Sélection des patients
IV. Collecte des données
V. Limites d’étude
Résultats
I. Données démographiques et épidémiologiques
1. Répartition des anesthésies selon l’age
2. Répartition des anesthésies selon le sexe
3. Répartition des anesthésies selon le mode chirurgical
II. Pratique anesthésique
1. Pré-opératoire
1.1.CPA
1.2.Bilan pre-opératoire
1.3.Préparation
1.4.Prémédication
2. Per-opératoire
2.1.Attente
2.2.Humeur
2.3.Le report
2.4.Anesthésie médicalisée
2.5.Type d’anesthésie
2.6.Complications per-opératoire
3. Post-opératoire
3.1.Incidences des NVPO et de la douleur
3.2.Satisfaction
Discussion
I. Pré-opératoire et qualité
1.1.Objectifs de la CPA
1.2.Organisation de la CPA
2. Bilan pré-opératoire
3. Mode ambulatoire
4. Risque en anesthésie
4.1. Définition
4.2. Evaluation du risque
5. La préparation du patient
6. Prémédication
II. Per-opératoire et qualité
1. Attente
2. Anesthésie médicalisée
3. Technique anesthésique
4. Complications per-opératoire
III. Post-opératoire et qualité
1. NVPO
2. Douleur
3. Satisfaction
Recommandations pour améliorer la qualité en anesthésie
I. Etape I
Pré-opératoire
II. Etape II
Per-opératoire
III.Etape III
Réveil et soins post-opératoire
Conclusion
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