Soutenance mémoire
L’épisiotomie se définit comme la section de l’anneau vulvaire et du faisceau pubo-rectal du muscle releveur de l’anus. Son but est double à la fois maternel et fœtal. [1] Sur le plan maternel : éviter à court terme les déchirures périnéales sévères et prévenir à plus long terme les troubles de la statique pelvienne (Prolapsus génito urinaire, incontinence urinaire d’effort, lésions ano-rectales). Sur le plan fœtal : abréger l’expulsion (et donc réduire le risque d’acidose fœtale), diminuer le traumatisme fœtal, surtout en cas de prématurité et faciliter la réalisation des manœuvres obstétricales. La première description de l’épisiotomie remonte au XVIIIe siècle (Fieldin Ould, 1742). Sa réalisation était alors exceptionnelle et non suturée. C’est à partir des publications de Pommeroy et Lee (1920) que sa pratique se généralise. Actuellement la fréquence de l’épisiotomie n’est pas connue de manière précise; elle varie selon les pays, les écoles, les périodes et elle est de 9 à 90% des accouchements. [1] La fréquence la plus couramment observée se situe entre 30 et 60% dans les pays industrialisés (30% en Europe et 60% aux Etat unis d’Amérique). L’épisiotomie est probablement le geste chirurgical le plus pratiqué en France avec une fréquence estimée à 390.000 / an. [1] Cependant son bénéfice réel et son rôle préventif sur les lésions périnéales sont de plus en plus discutés comme en témoigne le nombre important des publications récentes sur ce sujet. Sa morbidité n’est pas nulle notamment en ce qui concerne les phénomènes hémorragiques et douloureux. Ceci souligne l’importance d’une réalisation et d’une réparation correctes. Au Royaume Uni ; Graham et al ont trouvé 13% [2] En Suède ; Rokner dans son étude a rapporté un taux de 9,7% entre 1999 et 2000. [2] Au Mali plusieurs études ont été réalisées sur l’épisiotomie ; en 2008 au Centre de Santé de Référence de la Commune V (CSRef CV) Kayantao A K a trouvé 31,95% ; entre 2002 et 2004 au Centre Hospitalouniversitaire Gabriel Touré (CHU GT); Coulibaly M. a trouvé 13.76%. Une étude réalisée au même CHU en 1992 a trouvé 38,32% [3, 4, 5] ; mais ses implications médico-légales sont peu étudiées à nos jours. Selon la constitution Malienne en son article 1er : « la personne humaine est sacrée et inviolable. Tout individu a droit à la vie, à la liberté, à la sécurité et à l’intégrité de sa personne ». [22] L’épisiotomie est un acte médical qui porte atteinte à l’intégrité du corps humain. L’article 16-3 du code civil français dispose: « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui ». [17] Le code pénal du Mali en son article 210 précise : Celui qui, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou inobservation des règlements, aura involontairement porté des coups, fait des blessures, ou occasionné des maladies à autrui, sera puni d’un emprisonnement de trois mois à deux ans et d’une amende de 20 000 à 300 000 francs ou de l’une de ces peines seulement.
GENERALITES
RAPPELS ANATOMIQUES
ORGANES GENITAUX EXTERNES
ils comprennent;
➣ une dépression moyenne : le vestibule,
➣ bordée latéralement par les petites lèvres qui se rejoignent en avant au niveau du clitoris,
➣ plus en dehors, les grandes lèvres qui se perdent en avant sur le mont de Venus.
LE MONT DE VENUS
C’est une saille médiane couverte de poils riche en tissus graisseux et située devant la symphyse pubienne.
LES FORMATIONS LABIALES
-LES GRANDES LEVRES : triangulaires à la coupe, elles sont séparées de la cuisse par le sillon génito-crural et des petites lèvres par le sillon inter-labial. Leurs extrémités postérieures s’unissent pour former la commissure postérieure.
-LES PETITES LEVRES : situées en dedans des grandes lèvres, leurs extrémités antérieures se bifurquent pour former le capuchon de la fourchette.
LES FORMATIONS ERECTILES
-LE CLITORIS : il est formé par la juxtaposition de deux corps caverneux dont il suit d’abord la direction puis il se coude (genou du clitoris) et se termine par le gland.
-LES BULBES VESTIBULAIRES : ovoïdes à grosse extrémité postérieure, ils sont recouverts par les muscles bulbo-caverneux.
ORGANES GENITAUX INTERNES
Ils comprennent : les ovaires, les trompes, l’utérus le vagin.
LES OVAIRES :
Ce sont des glandes endocrines par la production d’œstrogènes, de progestérone, d’androgènes ; et exocrines par l’expulsion cyclique d’ovule.
LES TROMPES :
Encore appelées trompes de Fallope ; ce sont deux conduits tendus au bord supérieur du ligament large entre l’ovaire et la corne utérine.
L’UTERUS :
C’est un organe musculaire creux situé dans le pelvis, au dessus du vagin, entre la vessie et le rectum.
LE VAGIN :
C’est un conduit musculo-membraneux qui s’étend de l’utérus à la vulve. Il est situé en partie dans l’excavation pelvienne du petit bassin, l’autre partie étant dans le périnée.
LE CANAL PELVI-GENITAL :
Egalement appelé filière pelvienne, c’est l’espace parcouru par le fœtus lors de l’accouchement. Il comprend le petit bassin ou bassin osseux obstétrical et le bassin mou ou diaphragme pelvi-périnéal.
LE BASSIN OSSEUX
C’est une ceinture située entre la colonne vertébrale qu’elle soutient et les membres inférieurs sur lesquels elle s’appuie. Il est formé par la réunion de quatre os :
-en avant et latéralement les deux os iliaques ;
-en arrière le sacrum et le coccyx ;
Les lignes innominées divisent le bassin en deux parties :
-en haut, le grand bassin qui n’a guère d’intérêt obstétrical.
– en bas, le petit bassin ou pelvis, canal osseux auquel on décrit deux orifices et une excavation. Sa traversée constitue l’essentiel de l’accouchement.
ORIFICE SUPERIEUR OU DETROIT SUPERIEUR
C’est le plan de dégagement de la présentation. Il sépare le petit bassin du grand bassin et est formé :
– en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et des corps des pubis, les crêtes pectinéales, les éminences ilio-pectinées ;
– de chaque coté, par la ligne innominée, puis le bord antérieur des ailerons sacrés ;
– en arrière, par le bord antérieur de l’articulation sacro-lombaire, qui prend le nom de promontoire à cause de la saillie qu’il fait en avant. Les diamètres antéro-postérieurs du détroit supérieur vont du pubis au promontoire. Ce sont :
– le diamètre promonto-sus-pubien qui est de 11 cm ;
– le diamètre promonto-retro-pubien, qui est le diamètre utile, est de 10,5 cm ;
– le diamètre promonto-sous-pubien, que l’on mesure en clinique, est de 12cm.
Les diamètres transverses sont :
– le diamètre transverse maximum, de 13,5cm, mais situé trop en arrière, n’est pas utilisable par la présentation.
– le diamètre utile qui est le transverse médian, est situé à égale distance du promontoire et de la symphyse. Il mesure 13cm. Les diamètres obliques vont de l’éminence ilio-pectinée à la symphyse sacro-iliaque du côté opposé et mesurent 12cm. Le diamètre sacro-cotyloïdien qui réunit le promontoire à la région acétabulaire mesure 9cm.
EXCAVATION PELVIENNE
C’est le canal dans lequel le fœtus effectue sa descente et sa rotation. Elle est constituée :
– en avant, par une paroi relativement courte, formée par la face postérieure de la symphyse pubienne et des parois des pubis,
– en arrière, par la face antérieure du sacrum et du coccyx,
– latéralement, par la face quadrilatère de l’os coxal répondant au fond du cotyle, par la face interne de l’épine sciatique et du corps de l’ischion. Tous les diamètres de l’excavation sont égaux et mesurent 12cm, sauf le diamètre transversal du détroit moyen unissant les épines sciatiques, qui n’à que 10,8cm.
ORIFICE INFERIEUR OU DETROIT INFERIEUR
Plan de dégagement de la présentation, il est limité :
– en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne,
– en arrière par le coccyx,
– latéralement, d’avant en arrière : par le bord inférieur des branches ischio-pubiennes et le bord inférieur des tubérosités ischiatiques, par le bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques. Sa forme est losangique à grand axe antéropostérieur. Le diamètre sous-coccy-sous-pubien est de 9,5cm, mais il peut atteindre 11 à 12cm lorsque le coccyx est retropulsé. Le diamètre sous-sacro-sous-pubien, qui unit la pointe du sacrum au bord inférieur du pubis, est de 11cm. Le diamètre transverse bi-ischiatique entre les faces internes des tubérosités est de 11cm .
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Table des matières
I – INTRODUCTION
II – OBJECTIFS
III – GENERALITES
IV – METHODOLOGIE
V – RESULTATS
VI- COMMENTAIRES
DISCUSSION
VII – CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
IX – REFERENCES
X – ANNEXES
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