Soutenance mémoire
Impact des lésions intra-utérines sur la fertilité
DISCUSSION
Les infertilités d’origine exclusivement utérine représentent 2 à 3 % des infertilités, cependant, les lésions intra-utérines sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes infertiles (40–50 %) [3]. Ces lésions peuvent interférer avec la fertilité spontanée ou retentir sur les résultats de AMP. Leur diagnostic et leur traitement sont l’un des objectifs principaux du bilan d’infertilité.
L’hystéroscopie est un excellent outil pour l’évaluation de la cavité utérine chez les patientes infertiles. Elle permet la visualisation de la cavité utérine ainsi que le défilé cervicoisthmique sous vision directe. Les innovations dans les procédures endoscopiques durant ces dernières décennies a rendu l’hystéroscopie plus accessible aux chirurgiens gynécologiques.
Notre série a révélé un taux important d’anomalies en hystéroscopie (80.2%). Ces anomalies sont retrouvées à des taux inférieurs selon les études publiées s’intéressant à l’hystéroscopie en cas d’infertilité [4]
Impact des lésions intra-utérines sur la fertilité
Fibrome utérin
Les fibromes utérins sont les tumeurs pelviennes les plus fréquemment rencontrées chez la femme. L’existence et la sévérité de leurs conséquences dépendent de leur position, leur taille et de leur nombre. L’influence des myomes utérins sur la reproduction a été démontrée dans plusieurs domaines. Ainsi les myomes, essentiellement leur localisation sous-muqueuse, ont été impliqués dans l’augmentation du risque d’avortements spontanés, d’accouchements prématurés, d’anomalies de la présentation durant le travail, d’hémorragies et de sepsis du post-partum. Cependant les effets de leur existence sur la fertilité restent sujets à controverses.
Le rôle des myomes utérins comme facteur causal d’infertilité semble logique. Ainsi les mécanismes physiopathologiques retrouvés dans la littérature permettant d’expliquer l’infertilité en cas de myome sont : une obstruction des ostiae tubaires, une distorsion importante de la
cavité utérine obligeant un trajet plus long aux spermatozoïdes, une modification de la vascularisation endométriale ou une érosion endométriale. Au sein d’une population de patientes infertiles, les myomes utérins comme seule cause d’infertilité ne sont retrouvés que chez 1 à 2 % des patientes [5]. A l’heure actuelle, il reste encore à vérifier si les petits myomes qui déforment peu la cavité utérine réduisent la fertilité. Dietterich et ses collègues [6] ont rapporté que les petits myomes, qui ne modifient pas la morphologie de la cavité utérine, ne semblent pas affecter les résultats de conception, même chez les femmes âgées. Cependant, il est probable que comme un myome sous-muqueux s’agrandit ou encore envahit les couches de l’utérus, il exercera un effet néfaste sur la fertilité et seront plus difficiles à enlever [7]. D’autres études rétrospectives et de contrôle de cas ont démontré que les myomes sous-muqueux et intra-muraux qui dépassent dans la cavité de l’endomètre sont associés à la diminution de taux de grossesse et d’implantation chez les patients qui tentent de concevoir spontanément ou qui subissent une FIV [2,8-9]. Néanmoins, une réponse définitive à cette question ne peut être donnée qu’après la réalisation d’études prospectives randomisées appropriées.
Polypes endometriaux
Surcroissances localisée de l’endomètre, les polypes endometriaux, sont communémentidentifiés lors de l’enquête des saignements utérins anormaux et de l’infertilité. La présence d’un polype endométriale n’est pas un important risque pour la santé: ainsi, il est parfois négligé dans la routine l’examen de la patiente. Toutefois, les polypes de l’endomètre ne peuvent être négligés dans un examen d’infertilité. Peu de choses sont connues sur l’association entre les polypes de l’endomètre et la fertilité. Le mécanisme par lequel les polypes peuvent nuire à la fertilité est également mal compris, mais peut être liée à une interférence mécanique avec le transport du sperme (figure 7), l’implantation de l’embryon, ou par une production accrue de facteurs inhibiteurs tels que la glycodeline qui peut inhiber la fonction des cellules tueuses naturelles [3-10-11].
Synéchies utérines
En 1894, Heinrich décrit pour la première fois les adhérences intra-utérines causant l’aménorrhée après curetage pour l’hémorragie du post-partum. Joseph Asherman [12] avait détaillé ces adhésions en 1948 dans un rapport de 29 femmes présentant une aménorrhée à cause de la sténose de l’orifice interne du col. Peu après, il décrit l’effacement de la cavité utérine secondaire à un traumatisme du corps uterin et le terme de syndrome de l’Asherman a été attribué [13]. Les synéchies utérines ou syndrome d’Asherman ou adhérences intra-utérines, sont constituées par une coalescence plus ou moins étendue et organisée des parois de l’utérus [14-15]. Depuis plusieurs années tous les auteurs sont d’accord pour englober dans le terme « synéchie » toutes les adhérences intra-utérines, quelles que soient leurs localisations depuis l’orifice externe du col. Leur sévérité et leur pronostic dépendent du siège, de l’étendue, de l’ancienneté et de l’étiologie des lésions. Les synéchies utérines sont le plus souvent d’origine post-traumatique. Plusieurs facteurs favorisent leur survenue comme la grossesse, les malformations utérines, l’infection, en particulier la tuberculose [16-17], qu’on avait retrouvé chez 3 patientes souffrant, cliniquement, d’aménorrhée secondaire avec une infertilité primaire, et chez qui l’HSC avait révélé des synéchies totales (figure 8). Outre les troubles des règles, les synéchies sont source d’infertilité surtout secondaire et de fausses couches spontanées itératives.
Les résultats de la reproduction des femmes souffrant de synéchies sont généralement pauvres. Schenker et Margalioth [18-2] ont rapporté des grossesses dans 45% des 292 femmes avec porteuses de synéchies qui n’ont pas reçu de traitement avant d’essayer de concevoir. Parmi ces grossesses, 40% se sont terminées par un avortement spontané et 23% d’entre elles par des accouchements prématurés.
Cloisons utérines
La cloison utérine est la plus commune des anomalies structurelles de l’uterus [18], ellerésulte d’une défaillance de la fusion des deux canaux de Müller. Ce défaut de fusion complète engendre la formation d’un septum ou cloison fibromusculaire qui peut être partielle ou complète, divisant la cavité utérine et du canal cervical en deux parties.
Parmi les anomalies de Müller, l’utérus cloisonné est associée avec la plus grande incidence d’insuffisance de reproduction. En outre, l’utérus cloisonné est associée à l’infertilité ainsi qu’aux avortements du premier et deuxième trimestre [19-20]. La responsabilité des cloisons utérines dans l’infertilité est non démontrée. Leur incidence chez les patientes infertiles est variable entre 16 et 24 % selon les auteurs [21-22-23]. Cependant, chez les patientes connues infertiles, la présence d’une cloison utérine semble réduire les chances de grossesse et de naissance vivante.
Dans une revue par Homère [21], 79% des grossesses chez des femmes porteuses d’utérus cloisonné se sont terminées par une fausse couche. On pense que de tels résultats sont dus au mauvais approvisionnement sanguin du septum le rendant inhospitalier pour l’implantation de l’embryon [24]. D’un autre coté, La majorité des études de PMA montrent des taux de naissances vivantes plus bas en cas de présence de cloisons utérines non opérées [25,3], à cause de taux d’avortements et d’accouchements prématurés plus élevés mais ne montrent pas une baisse des taux d’implantation. Dans un essai récent, Mollo et al [25] ont Comparé le taux de fécondité entre un groupe de patientes ayant une infertilité inexpliquée associée à une cloison utérine traitée par résection hysteroscopique à un groupe avec infertilitéinexpliquée sans cloison utérine. Le taux de fécondité spontanée dans l’année suivant la cure de cloison a été significativement plus élevée dans le groupe avec cloison. Les auteurs concluent donc, que la cure chirurgicale doit être proposée chez les patientes ayant des cloisons utérines associées à une infertilité inexpliquée.
Hystéroscopie et bilan initial de l’infertilité
Les principales causes d’anomalies utérines chez les femmes infertiles sont des malformations utérines, fibromes, adénomyose, les polypes, synéchies, endométrite, hyperplasie de l’endomètre, la sténose du canal cervical, et cervicite [26]. L’incidence des modifications de l’endomètre chez les femmes infertiles sont signalé dans les plages de la littérature entre 7,6% et 40% [27]. Le plus simple examen pour évaluer les anomalies canaliculaire est l’échographie transvaginale, qui est d’une importance clinique élevée, avec un faible coût et est facile à réaliser. L’ hystéroscopie diagnostique est actuellement considéré comme le gold standard pour l’évaluation de la cavité utérine. Shusham et Rojansky [28] ont suggéré que l’hystéroscopie diagnostique devrait être incluse en tant que première ligne méthode d’investigation de l’infertilité conjugale. En général, l’utilisation de l’hystéroscopie a été recommandée seulement lorsqu’une anomalie utérine est considérée comme la cause de l’infertilité [29].
L’hystéroscopie diagnostique est un examen qui permet d’évaluer le défilé cervicoisthmique, l’endomètre, la cavité utérine et les orifices tubaires. Il s’agit d’un examen rapide, peu invasif, effectué en ambulatoire. Le risque de complications est extrêmement faible, notamment de complications pouvant aggraver l’infertilité, contrairement à des examens comme l’hystérographie (salpingites, pelvipéritonite). Toutefois, l’Organisation mondiale de la Santérecommande l’HSG pour l’étude de la cavité utérine dans le bilan d’infertilité standard [30,31], et la plupart des cliniciens continuer à compter sur HSG dans leur test de routine pour évaluer la cavité utérine. Les recommandations de la majorité des sociétés savantes n’incluent pas l’hystéroscopie dans le bilan initial de l’infertilité. Le Royal College of Obstetriciens and Gynecologistes met en garde contre l’utilisation en routine de l’hystéroscopie à cause de l’absence de preuve sur l’apport du traitement des anomalies utérines pour l’augmentation des chances de conception [32]. Cependant, Des études antérieures ont rapporté que l’hystéroscopie révèle des anomalies intra-utérine non détectées dans 20-50% des patients, en soulignant les anomalies du col utérin et hormono-dépendantes comme les myomes sous muqueux, polypes et l’hyperplasie [33], dans notre étude, l’hysteroscopie a été pathologique dans plus de 80% des cas montrant les anomalie les plus fréquemment rencontrée (synéchies, polypes, anomalie de l’endomètre malformation utérine la plus fréquente qui est la cloison utérine) avec une prédominance des synéchies utérines, qui sont souvent secondaires à des complications infectieuses d’événements obstétricaux, en cas d’infertilité secondaire (61.5% des synéchies retrouvées), alors qu’en cas d’infertilité primaire, les polypes étaient la pathologie prédominante (73.9%), suivis par les synéchies et les hypertrophies de l’endomètre ainsi que les cloisons utérines. En effet, il n’existe aucune étude prospective comparative prouvant que l’utilisation systématique de l’hystéroscopie augmente les chances de grossesse.
Comparaison entre L’hystérosalpingographie et l’hysteroscopie dans le bilan de l’infertilité
L’HSG est un examen indispensable dans le bilan d’une infertilité car il permet une visualisation du défilé génital allant du canal cervical au pavillon tubaire avec une excellente évaluation de la perméabilité tubaire. En revanche, en ce qui concerne la cavité utérine, cet examen est moins performant que l’HSC pour le diagnostic de lésions intra-utérines. De nombreuses études comparatives ont montré l’existence de faux positifs et de faux négatifs de l’hystérographie lorsqu’on effectue une HSC systématique [34-35]. Cependant, bien qu’elle reste l’examen de référence dans le dépistage des lésions tubaires obstructives, la valeur de l’HSG dans le diagnostic des lésions intra cavitaires reste limitée. Dix à 35 % des patientes avec HSG normale ont des lésions intra-utérines révélées en hystéroscopie [36,37]. Plusieurs études ont démontré que s’il est nécessaire d’explorer la cavité utérine lors du bilan d’infertilité, l’hystéroscopie reste plus valable que l’HSG [38-40]. Kessler et Lancet [39] rapportent que deux tiers des lésions retrouvées en hystéroscopie sont méconnues par l’HSG. Il a été aussi observé que 54,3 % des synéchies utérines révélées par l’HSG ne sont pas retrouvées en hystéroscopie.
Dans la même étude comparant l’hystéroscopie et l’HSG dans le bilan d’infertilité, les auteurs retrouvent un taux de faux-négatifs de 35,4 % à l’HSG avec un taux de faux-positifs de 15,6 %.
La sensibilité de l’HSG a été évaluée à 80,3 % et sa spécificité à 70,1 %. D’autres auteurs ont enregistré des résultats similaires [31]. Dans notre étude, la sensibilité et la spécificité de l’HSG étaient respectivement 60% et 70% sur une série de 22 femmes. Il semble donc que l’HSG donne une fausse assurance sur l’intégrité de la cavité utérine dans plus du tiers des cas où elle est jugée normale.
Comparaison entre L’échographie pelvienne et l’hysteroscopie dans le bilan de l’infertilité
L’échographie pelvienne permet une évaluation de l’ensemble des organes pelviens et plus particulièrement du myomètre et de la cavité utérine. Cet examen semble très performant dans l’évaluation de la cavité utérine lorsqu’il est utilisé chez des patientes présentant un problème de fertilité, En effet, la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative sont respectivement comprises entre 84 et 100 %, 96 et 98 %, 75 et 98 %, 89 et 100 %6,7,8,9 pour le diagnostic de lésions intra-utérines (polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies) et les pathologies endométriales (hyperplasie endométriale, endométrites).la plus grande variation concerne le diagnostic de synéchie, en fait Il s’agit de résultats obtenus sur des études monocentriques incluant un nombre limité de patientes et d’opérateurs. Ces résultats n’ont jamais été confirmés sur des grandes séries multicentriques. [30,32,33]. Dans notre étude, la sensibilité et la spécificité de cet examen étaient respectivement de 27.8%, et 100%. La VPP de 100%, et la VPN de 23.5%. Cette discordance concernait aussi les synéchies (parmi 11 synéchies retrouvée à l’HSC, aucune n’a été retrouvée à l’échographie). Cette variation importante met en évidence le caractère opérateur dépendant de cet examen.
Hystéroscopie avant passage en AMP
La médecine de la reproduction qui s’occupe essentiellement des problèmes d’infertilité du couple constitue actuellement une discipline à part entière. La demande de prise en charge dans ce domaine a connu une véritable escalade depuis 1981 et ne cesse d’augmenter [41].
L’avènement de techniques d’AMP constitue un vrai tournant dans le développement de ce champ de la médecine et les avancées réalisées dans les 30 dernières années sont immenses et offrent aux couples des chances conséquentes d’obtenir leur grossesse désirée. Cependant, malgré tout ce progrès, une grande proportion des embryons transférés dans la cavité utérine n’aboutit pas à des grossesses cliniques. En effet, l’échec d’implantation constitue actuellement le problème central du développement des techniques d’AMP en vue de l’amélioration des taux de grossesse. L’implantation de l’oeuf est un phénomène complexe et la majorité de ses nmécanismes et de ses étapes restent inconnus, les facteurs intervenant dans l’implantation sont la qualité embryonnaire, la réceptivité de l’endomètre, et l’intégrité de la cavité utérine. Ce dernier facteur semble être le seul élément pouvant être évalué et corrigé à large échelle [42,43].
Il semble donc nécessaire dans la prise en charge de l’infertilité d’évaluer l’intégrité de la cavité utérine.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTES ET METHODES
I. Patientes
1.Type d’étude
2. Population cible
II. Méthode d’étude
1. Collecte de données
2. Analyse des données
RESULTATS
I. Profil épidémiologique
1. Age des patientes
2. Antécédents pathologiques
3. Infertilité : Type, Durée
II. Etude clinique
1. Signes fonctionnels
2. Examen clinique
III. Etude paraclinique
1. Echographie pelvienne
2. Hystérosalpingographie
3. Hysteroscopie diagnostique
4. Comparaison entre les résultats de l’échographie, HSG, et HSC
5. Autres explorations
IV. Traitement
1. Hysteroscopie opératoire
2. Coeliochirurgie
3. Autres
V. Evolution /pronostic
DISCUSSION
I. Impact des lésions intra-utérines sur la fertilité
1. Fibrome utérin
2. Polypes endometriaux
3. Synéchies uterines
4. Cloisons utérines
II. Hysteroscopie et bilan initial de l’infertilité
1. Comparaison entre hystérosalpingographie et hysteroscopie dans le bilan d’infertilité
2. Comparaison entre échographie pelvienne et hysteroscopie dans le bilan d’infertilité
III. Hysteroscopie avant passage en AMP
IV. Le rôle de l’hysteroscopie opératoire dans la chirurgie de l’infertilité
1.1 Fibrome utérin
1.2 Polypes endometriaux
1.3 Synéchies utérines
1.4 Cloisons utérines
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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