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Technique de réalisation
Le patient est allongé en décubitus dorsal, la verge maintenue vers l’ombilic, afin de dégager les bourses (traction, cuisses serrées)
Sonde superficielle linéaire de haute fréquence de 7 Mhz.
L’examen débute par l’échographie bi-dimensionnelle du scrotum suivie du doppler couleur sur un patient en décubitus dorsal puis position debout. Il se termine par la réalisation d’une exploration en hyperpression à glotte fermée (Valsalva).
Paramètres étudiés
-volume des testicules ;
-échostructure des testicules ;
-morphologie, échostructure de l’épididyme ;
-diamètres spontanés des veines du plexus pampiniforme et du cordon spermatique ;
-recherche de reflux spontané et ou à la manoeuvre de Valsalva ;
-les vaginales, à la recherche épanchement ;
-impact de la varicocèle sur le volume testiculaire ;
-corrélation entre la varicocèle et les anomalies du spermogramme.
Les vésicules séminales de même que la prostate n’ont pas été étudiées parce que les patients ont récusés leur exploration par voie endocavitaire qui est la meilleure voie pour leur étude.
Saisie des données et analyse statistique :
La saisie et l’analyse statistique des données ont été effectuées à l’aide des logiciels Excel 2013 et SPSS 20.0 .
Nous avons fixé un seuil significatif de 5%.
Pour vérifier la signification globale de notre model, nous avons effectué le test de Student avec comme hypothèse :
H0 : Tous les variables sont identiques ;
H1 : Si non.
Nous avons trouvé une p-value=0,000 <0,05 ; ceci est en défaveur de l’hypothèse nul par conséquent notre modèle est globalement significatif.
Type et période d’étude
Il s’agissait d’une étude prospective, descriptive, transversale sur une période de 04 mois allant du 06 février au 06 juin 2017.
Critères d’inclusion
Ont été inclus tous les patients reçus pour bilan d’infertilité masculine et ayant bénéficié d’une échographie doppler couleur au service après avoir donné leur consentement éclairé durant la période d’étude.
Caractéristiques
Nombre de patients
Sur 1029 échographies réalisées durant la période d’étude ; 59 ont été adressées pour écho-doppler des bourses dont 32 répondaient aux critères d’inclusion.
Age
47% des patients étaient âgés entre 30-40 ans, avec un âge moyen de 39 ans et des extrêmes allant de 26 à 57 ans.
Épididyme
6 cas de Kyste de la tête épididymaire ont été retrouvés et 2 cas d’épididymite.
Vaginale
4 cas d’hydrocèle de grande abondance ont été retrouvés.
Diamètre des veines spermatiques
Le diamètre des veines spermatiques gauches était compris entre 3-4 mm dans 59,4% des cas et 2-3 mm dans 40,6% cas alorsqu’à droite c’était entre 2-3 mm dans 78,1 % des cas, et 3-4 mm dans 21,9 % des cas.
DISCUSSION
Notre étude nous a permis de trouver des lésions pouvant être en rapport avec l’infertilité masculine. Il s’agit d’une affection qui nécessite une prise en charge pluri disciplinaire et l’imagerie trouve une place importante grâce à l’échographie de par sa sensibilité et son accessibilité qui objective un certain nombre d’anomalie pouvant en être l’origine.
Dans notre étude 47% des patients étaient âgés entre 30-40 ans, avec un âge moyen de 39 ans. Les patients de cette tranche d’âge sont sexuellement actifs et pour des raisons de procréation, ils consultent plus que les autres.
Cet âge moyen est identique à celui retrouvé par Diallo B. et al [14] en Guinée de même que celui de NDoye M. [30] au Sénégal. Aussi la tranche d’âge la plus touchée dans notre étude était proche de celles de Jaballah [21] en Tunisie et de Boukari et al. [5] qui étaient respectivement de 26-35 ans et de 25-34 ans.
Dans notre étude, I’ âge souvent avancé de certains patients par exemple jusqu’à 57 ans s’expliquerait par leur retard à la consultation du fait du mythe de la seule responsabilité féminine dans I ‘infertilité du couple mais aussi par la demande de procréation dans les couples polygames où souvent les dernières épouses ont un très jeune âge par rapport à l’homme d’où un besoin de procréation.
La durée moyenne d’infertilité était de 4 ans. Ce résultat est similaire à celui retrouvé par Lotfi H [24]. Par contre pour NDoye M [30], la durée moyenne était de 6ans.
Dans notre étude 75% des patients avaient une durée d’infertilité inférieure ou égale à 5 ans, alors que pour Cornud F. [11], 89 % des patients avaient une durée d’infertilité supérieure à 5 ans.
En se référant à une comparaison faite par Rowe P. J. [39], les valeurs retrouvées en Afrique et dans les pays développés étaient respectivement de 30 et 46 % pour une durée d’infertilité inférieure à 2 ans; et de 16 % et 7 % pour une durée supérieure à 8 ans.
Il existe une corrélation entre la durée de l’infertilité et la fécondabilité. En effet selon SCHWARTZ [43] à 1 an le taux de stérilité est de 24 %, la fécondabilité de 8% avant de passer à la cinquième année à 89% et à 0,4 % respectivement. Ces données devraient inciter les praticiens de nos régions à proposer des solutions beaucoup plus appropriées à ceux dont la durée d’infertilité dépasse un certain nombre d’années, d’autant plus que pour ce qui est de la PMA, l’âge des conjoints est un facteur déterminant du taux de réussite. Il s’y ajoute en outre la répercussion psychologique au sein du couple qu’une recherche vaine de progéniture pourrait entraîner.
Dans notre étude, 78 % de nos patients sont venus consulter pour une infertilité primaire et 22 % pour une infertilité secondaire.
Ce résultat est proche de celui d’une étude réalisée au Gabon qui avait trouvée 23% d’infertilité secondaire. [42]
Par contre au Nigeria, dans une étude 46% avaient une infertilité primaire, 54% une infertilité secondaire. [3]
La plupart de nos patients venus consulter pour infertilité secondaire était à leur deuxième mariage. Ceci peut s’expliquer certainement par le fait que l’homme est fertile lors du premier mariage, et que les paramètres du sperme se dégradent progressivement dans le temps.
L’analyse du sperme comporte l’évaluation d’un certain nombre de caractéristiques des spermatozoïdes et du liquide séminal ; ses normes peuvent varier d’un laboratoire à un autre.
Le spermogramme était anormal chez tous nos patients. Ce résultat est proche à celui de Ghazy Y [17] chez qui 96,2% des patients avaient un spermogramme anormal.
L’asthenozoospermie était l’anomalie du spermogramme la plus fréquente avec 38% des cas suivi de l’oligozoospermie 26,7% et de la teratozoospermie 21,1%. Toute fois ces anomalies pouvaient exister isolement ou en association. D’autres types d’anomalies telles que la necrozoospermie, l’azoospermie ou l’hypospermie ont été retrouvés isolement.
L’association d’une varicocèle et une teratozoospermie caractérisée par une microcéphalie et des anomalies de la pièce intermédiaire comme une angulation ou des restes cytoplasmiques a été décrite par MacLeod[23]. Selon une étude récente de l’OMS la présence d’une varicocèle chez 25 % des 3626 hommes qui avaient des anomalies spermatiques alors qu’elle n’était observée que chez 12 % des 3468 hommes à sperme normal [46]. Dans cette étude, l’atteinte spermatique consistait en une altération isolée du nombre de spermatozoïdes sans atteinte de la mobilité ni de la morphologie des spermatozoïdes. En revanche, dans l’étude plus récente de Mori et al. portant sur 360 adolescents, une diminution de la mobilité et de la concentration en spermatozoïdes est associée à une varicocèle, quel que soit le grade de celle-ci [27]. Néanmoins, la diminution de la mobilité est plus importante quand le grade de la varicocèle est plus élevé. Enfin, une autre étude récente mais rétrospective menée chez 514 hommes infertiles rapporte une oligozoospermie sévère (concentration < 5 millions/ mL) dans 33,7 % des cas et des anomalies morphologiques comparables à celles décrites par MacLeod (microcéphalie et restes cytoplasmiques) dans 63,2 % des cas [15].
L’oligoasthénozoospermie (O.A.) était la plus fréquente des associations; elle a été retrouvée chez 16 patients en association avec la varicocèle.
Selon Jarow J. et al [22], on note une amélioration du spermogramme post-chirurgical chez 41% des patients qui présentaient une varicocèle infra clinique détectée au Doppler, alors qu’elle concerne 67% des patients avec une varicocèle clinique ; Bsat F.A.[7] atrouvé quant à lui respectivement 27% et 85%.
L’imagerie en particulier l’échographie constitue la première étape de l’exploration de l’infertilité en milieu rural du fait de son accessibilité et de sa sensibilité élevée. Elle permet une étude exhaustive de l’appareil génital masculin. Dans notre étude, elle a permis de retrouver une hypotrophie testiculaire chez 21 patients soit 65,6% et 14 cas étaient en association avec une varicocèle homolatérale mais elle représentait 32,8% de l’ensemble des étiologies.
Nous avons retrouvée 3 cas d’atrophie testiculaire soit 9,4 % des patients et qui représentait 4,6 % des étiologies. Cette anomalie a un retentissement sur la spermatogenèse et secondairement sur la fertilité. L’atrophie testiculaire peut se produire à la suite d’un infarctus, d’une Inflammation (épididymo-orchite), d’une cryptorchidie, d’une varicocèle, d’un traumatisme et / ou un effet de masse chronique. [34]
Sidhu [44] dans son étude a montre une diminution de la spermatogenèse chez les sujets présentant une hypotrophie testiculaire.
Dans une étude faite par Zvizdic et al [49], la diminution du volume des testicules des patients cryptorchides a été observée dans tous les groupes d’âge étudiés, sauf au sein du groupe de moins de 6 mois.
Dans notre étude, la varicocèle a été retrouvée chez 17 patients soit 53,2% des cas.
Elle représentait 26,5% de l’ensemble des étiologies, 16 cas étaient infra cliniques; le diamètre des veines testiculaires variait entre 2 et 4 mm. Nous avons trouvé 34,4% de varicocèle gauche et 18,8% de varicocèle bilatérale. Aucun cas de varicocèle droite isolée n’a été retrouvé.
Une étude faite par Daffé A. [12] avait retrouvé 85,5% à gauche, 3,2% à droite et 11,3% bilatérales.
Cependant des études récentes ont montré que la varicocèle était une maladie bilatérale [48]. Comme la spécificité du diagnostic clinique de la varicocèle est seulement d’environ 70% [35,37]. En cas de doute, de confirmation diagnostique ou pour la détection de formes infra cliniques, il est recommandé de faire l’échographie Doppler qui a une sensibilité de 97% et une spécificité de 94% [24].
La présence d’un reflux a été recherchée en position couchée, debout avec ou sans manoeuvre de Valsalva. Ce reflux a été retrouvé chez tous nos patients présentant la varicocèle.
Selon plusieurs études menées par Callea A. et al, Mihmanil I. et al, Resimp S. et al [8,28,36] il est difficile de trouver un consensus quant aux critères recherchés pour retenir une varicocèle, à savoir la taille de la veine spermatique, la présence ou non d’un reflux qui doit être recherché après certaines manoeuvres comme celle de Valsalva; en plus il faudrait que les patients puissent bien connaître ces manoeuvres [25].
Pour Tasci A. I. [45], la détection d’un reflux suffit en général pour retenir une varicocèle et il est présent chez tous les patients qui présentent une varicocèle clinique.
Dhabuwala et al. [13], sur une étude de 178 patients infertiles, a classés en trois catégories les reflux; Grade I: reflux de durée moins de 2 s; grades II et III: reflux de durée plus de deux secondes, ce dernier correspondait au reflux spontanément présent et majoré pendant la manoeuvre de Valsala. Le nombre de cas de varicocèle retrouvée est proche des données de la littérature où elle varie de 10 à 44% chez les hommes infertiles [14,16]. La varicocèle était l’étiologie la plus fréquente chez les sujets infertiles comme le prouve les données de la littérature [24]. Dans notre étude elle représentait 53% de l’échantillon.
Une hypotrophie testiculaire homolatérale à la varicocèle était retrouvée dans 82,3% des cas. Aucune hypotrophie controlatérale n’a été notée.
Ces résultats concordent avec ceux de l’OMS, où le volume testiculaire était fréquemment diminué du côté de la varicocèle. Deux études randomisées prospectives chez l’adolescent ont montré une augmentation de taille testiculaire homo et controlatérale après traitement de la varicocèle comparativement à ceux qui n’avaient pas été traités [4].
L’échographie nous a permis de trouver quatre cas d’hydrocèles de grande abondance soit 6,2%, six cas de kyste épididymaire soit 9,3%, deux cas d’épididymite soit 3,1% et un cas de kyste testiculaire parmi nos patients. Ces résultats concernant l’hydrocèle et les kystes épididymaires ne sont pas loin de celui retrouvé par Ghazy [17].
Même si leur implication dans l’infertilité n’est pas bien élucidée, des cas ont été rapportées dans la littérature [29,31].
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Table des matières
1. PATIENTS, MATERIELS ET METHODES
1.1 PATIENTS
1.1.1 Type et période d’étude
1.1.2 Critères d’inclusion
1.2 Caractéristiques
1.2.1 Nombre de patients
1.2.2 Age
1.2.3 Type d’infertilité
1.2.4 Durée moyenne de l’infertilité
1.2.5 Signes cliniques
1.2.6 Bilan spermiologique
1.3 Matériel et Méthodes
1.3.1 Cadre d’étude
1.3.2 Matériel
1.3.3 Technique de réalisation
1.3.4 Paramètres étudiés
1.3.5 Saisie des données et analyse statistique
2. RESULTATS
2.1 Etudes morphologies
2.1.1 Volume testiculaire
2.1.2 Echostructure testiculaire
2.1.3 Épididyme
2.1.4 Vaginale
2.1.5 Diamètre des veines spermatiques
2.2 Echo-Doppler pulsé
2.3 Etiologies de l’infertilité masculine
2.4 Impact de la varicocèle sur le volume testiculaire
2.5 Impact de la varicocèle sur le spermogramme
3. DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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