Soutenance mémoire
Les derniers chiffres publiés par Santé Publique France, montrent qu’en 2018, 382000 cancers ont été diagnostiqués en France. (1) Ils représentent la deuxième cause de décès chez la femme dans notre pays. Parmi eux, 58 459 étaient des cancers du sein, responsables de décès dans 12 146 cas. En effet, chez les femmes, le cancer du sein reste le type le plus fréquent et la première cause de mortalité par cancer. Quant au cancer du col de l’utérus, il est diagnostiqué chez environ 3000 femmes chaque année, dont 1000 en meurent. Il est lié à une infection sexuellement transmissible (IST) par l’Human Papillomavirus (HPV). Si l’infection par un des sous-types oncogènes est le plus souvent transitoire, elle peut toutefois être responsable de lésions précancéreuses, qui peuvent à terme évoluer vers un cancer invasif. (2) Ce cancer pourrait être éradiqué grâce à deux interventions : la prévention primaire avec la vaccination contre les HPV et le dépistage en prévention secondaire.
En France, il existe un dépistage « organisé » pour le cancer du sein depuis 2004 et depuis peu pour le cancer du col de l’utérus. (3) Pourtant, les taux de participation sont encore décevants.(4) Se pose alors la question de l’existence d’inégalité d’accès au dépistage, principalement chez les populations les plus vulnérables.
D’ailleurs, la population carcérale constitue l’un des publics les plus vulnérables, présentant de nombreuses difficultés d’ordre sanitaire, économique et social. Les femmes ne représentent que 3,3% de cette population au 1er décembre 2020, soit 2082 femmes incarcérées. De fait, peu d’études s’intéressent à leur santé.
Une thèse conduite en 2015 par L. Quinsac, s’est intéressée au taux de couverture du dépistage du cancer du col utérin en 2014 sur la prison des Baumettes à Marseille. Il s’agissait du statut du dépistage au moment de l’incarcération.
Il en ressortait, que la population carcérale était moins régulièrement suivie que la population générale. L’étude a permis de souligner les inégalités de recours au dépistage dans certaines populations notamment les patientes issues de l’immigration ou éloignées du système de santé. Toutefois, cette étude monocentrique n’a pas permis d’extrapoler les résultats à la population générale carcérale. (7) De plus, elle soulignait que le taux de couverture à l’arrivée reflétait en majorité celui du milieu libre. Grâce à ce travail, nous nous sommes interrogés sur l’évolution de ce taux de couverture en détention.
De la même façon, une autre thèse réalisée en 2015 par C. Larcheveque, avait pour objectif de déterminer le taux de participation au dépistage du cancer du col de l’utérus et du cancer du sein dans les établissements pénitentiaires d’Ile de France et de définir les caractéristiques associées au retard de participation. Elle a également permis de souligner que le taux de participation des femmes cibles au Frottis Cervico Utérin (FCU) en détention était plus faible qu’en milieu ouvert. Dans cette étude, le taux de participation au dépistage du cancer du sein était encore plus faible que pour le dépistage du cancer du col de l’utérus.
Le dépistage
Généralités
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le dépistage consiste à « identifier de manière présomptive, à l’aide de tests appliqués de façon systématique et standardisée, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là inaperçue ».
Les buts d’un programme de dépistage sont de réduire la mortalité grâce à un traitement plus précoce, de diminuer l’incidence d’une maladie en identifiant et en traitant ses précurseurs, de réduire la gravité d’une pathologie en repérant les personnes touchées, et enfin d’élargir les possibilités thérapeutiques en diagnostiquant précocement lorsqu’un large éventail de choix thérapeutiques est encore possible.
Ainsi, deux possibilités de dépistage existent : le dépistage organisé et le dépistage individuel. Le dépistage organisé (ou de masse) s’applique à une classe d’âge donnée sur invitation. Il fait l’objet d’un contrôle qualité ainsi que d’un cahier des charges. Tandis que le dépistage individuel (ou opportuniste) rend compte d’une démarche individuelle. Ainsi, à l’occasion d’un entretien médical, le professionnel de santé propose le dépistage. Il ne bénéficie pas d’un cahier des charges, ni de contrôle qualité.
Dépistage organisé
La mise en place d’un dépistage organisé repose sur dix principes établis en 1968 par Wilson et Jungner pour l’OMS (10) qui sont toujours valables aujourd’hui :
– La maladie doit représenter un important problème de santé publique,
– L’histoire naturelle de la maladie est connue. Elle doit être précédée d’une phase préclinique longue afin de pouvoir répéter les examens selon une fréquence acceptable,
– La maladie peut être diagnostiquée à un stade précoce,
– Le traitement à un stade précoce apporte plus d’avantages que le traitement à un stade tardif,
– La sensibilité et la spécificité des tests de dépistage ont été étudiées et sont satisfaisantes,
– Le test de dépistage est acceptable par le patient,
– Le diagnostic et le traitement des anomalies détectées sont faciles à mettre en œuvre,
– La périodicité des examens est adéquate par rapport à l’histoire naturelle de la maladie et connue,
– Les avantages du dépistage sont supérieurs aux inconvénients,
– Enfin, le coût du dépistage n’est pas trop élevé.
De fait, les dépistages du cancer du sein et du col de l’utérus répondent à ces critères .
Dépistage en milieu ouvert
Principe du dépistage
Sein
Le programme national de dépistage du cancer du sein a été mis en place en 1994 puis généralisé à l’ensemble du territoire en 2004. Le cahier des charges national a été publié au Journal Officiel (JO) en 2001 et mis à jour en 2006. (11)
Ce programme de dépistage fait l’objet d’un suivi et d’une évaluation régulière (technique, épidémiologique et organisationnelle). Son objectif est de permettre un accès égal au dépistage sur l’ensemble du territoire et de faire bénéficier chaque femme de la même garantie de qualité et de prise en charge.
Ce programme présente des points particuliers, à savoir :
– Il repose sur les professionnels de santé libéraux, en intégrant le libre choix des patientes de choisir leur professionnel,
– Il offre la garantie de la double lecture de tous les clichés jugés normaux ou bénins par deux radiologues spécialement formés,
– Il bénéficie d’une organisation et d’un système d’assurance qualité centralisé,
– Il prévoit un contrôle qualité de la chaîne mammographique deux fois par an par des organismes agréés selon les recommandations de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM),
– Il permet la réalisation d’une évaluation épidémiologique incluant notamment des indicateurs d’activité faite par l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, devenu Santé Publique France en 2016).
Critères d’éligibilité et de non-éligibilité au dépistage organisé
Les patientes éligibles au dépistage organisé sont les femmes entre 50 et 74 ans asymptomatiques, sans facteur de risque élevé ou très élevé de cancer du sein.
Les patientes porteuses de prothèses mammaires, aux antécédents de chirurgie plastique mammaire pour lésion bénigne ou à visée esthétique, de traumatisme mammaire, de seins denses, les patientes sous traitement hormonal substitutif ou avec un score d’Eisinger <3 ne sont pas exclues du programme de dépistage organisé.
Les critères de non-éligibilité au dépistage organisé sont :
– Les femmes âgées de 50 à 74 ans ayant eu une mammographie dans les deux ans, asymptomatiques et sans autre facteur de risque,
– Les femmes avec un risque élevé ou très élevé de cancer du sein,
– Les femmes de moins de 50 ans asymptomatiques et sans facteur de risque,
– Les femmes de plus de 74 ans asymptomatiques et sans facteur de risque.
En 2014, la Haute Autorité de Santé (HAS) a défini des critères précis concernant les femmes à haut risque et les femmes à très haut risque de cancer du sein. Celles-ci doivent bénéficier d’un suivi particulier avec un dépistage individuel spécial. (13) Les patientes à risque élevé sont celles avec un antécédent personnel de cancer invasif du sein ou un carcinome canalaire in situ, un antécédent d’irradiation thoracique médicale à haute dose (dont l’irradiation pour une maladie de Hodgkin), un antécédent personnel d’hyperplasie canalaire atypique, d’hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ, et enfin les patientes avec une prédisposition génétique définie par un score d’Eisinger ≥ 3 et un niveau de risque estimé élevé par l’onco-généticien.
Les patientes définies à risque très élevé sont les patientes porteuses d’une mutation génétique BRCA 1 ou 2 (BReast CAncer), et les patientes avec une prédisposition génétique définie par un score d’Eisinger ≥ 3 et un niveau de risque estimé très élevé par l’oncogénéticien.
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Table des matières
I. Introduction
II. Contexte
A. Le dépistage
1. Généralités
2. Dépistage organisé
B. Dépistage en milieu ouvert
1. Principe du dépistage
2. Participation au dépistage
3. Freins connus au dépistage
C. Dépistage en milieu carcéral
1. Définitions des statuts juridiques
2. Milieu carcéral
3. Organisation de la santé en milieu carcéral
4. Résultats connus
III. Matériel et méthode
A. Type d’étude
B. Population
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
C. Recueil de données
D. Analyse des données
E. Considérations éthiques et réglementaires
F. Variables étudiées
1. Variables relatives à l’établissement pénitentiaire
2. Variables relatives aux caractéristiques sociodémographiques des patientes
3. Variables relatives aux caractéristiques médicales des patientes
4. Variables relatives aux caractéristiques pénales des patientes
5. Variables relatives aux dépistages des cancers féminins
6. Variables relatives à la mise à jour des dépistages
G. Indicateur principal
IV. Résultats
A. Population incluse dans l’étude
1. Centre pénitentiaire des Baumettes à Marseille
2. Centre de détention de Joux la Ville
3. Maison d’arrêt de Nice
4. Maison d’arrêt de Fleury Mérogis
5. Population totale
B. Caractéristiques de la population
1. Age
2. Données sociodémographiques
3. Addictions
4. Données médicales
5. Données carcérales
6. Information sur les dépistages recueillie par le médecin à l’arrivée
7. Consultations en gynécologie des différents établissements pénitentiaires
8. Taux de couverture du dépistage du cancer du sein à l’arrivée en détention
9. Taux de couverture du dépistage du cancer du col de l’utérus à l’arrivée en détention
C. Mise à jour du statut du dépistage en détention
1. Rattrapage du dépistage du cancer du sein
2. Rattrapage du dépistage du cancer du col de l’utérus
D. Taux de couverture après rattrapage en détention
1. Taux de couverture après rattrapage pour le dépistage du cancer du sein
2. Taux de couverture après rattrapage pour le dépistage du cancer du col
E. Facteurs influençant le rattrapage des dépistages en détention
1. Facteurs influençant le rattrapage du dépistage du cancer du sein
2. Facteurs influençant le rattrapage du dépistage du cancer du col de l’utérus
F. Comparaison des taux de couverture après rattrapage au milieu ouvert
1. Comparaison pour le dépistage du cancer du sein
2. Comparaison pour le dépistage du cancer du col de l’utérus
V. Discussion
A. Caractéristiques de la population
1. Age et nationalité
2. Niveau d’étude et activité professionnelle
3. Addictions
4. Suivi psychiatrique
B. Taux de couverture des dépistages à l’entrée en détention
1. Taux de couverture du dépistage du cancer du sein à l’entrée en détention
2. Taux de couverture du dépistage du cancer du col de l’utérus à l’entrée en détention
C. Rattrapage des dépistages en détention et taux de couverture à la sortie
1. Rattrapage du dépistage du cancer du sein
2. Rattrapage du dépistage du cancer du col
D. Facteurs influençant la mise à jour des dépistages
1. Facteurs influençant la mise à jour du dépistage du cancer du sein
2. Facteurs influençant la mise à jour du dépistage du cancer du col de l’utérus
E. Taux de couverture après rattrapage et comparaison au milieu ouvert
1. Pour le dépistage du cancer du sein
2. Pour le dépistage du cancer du col
F. Limites et biais de l’étude
G. Intérêts et perspectives
VI. Conclusion
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