Immunothérapie à visée oncologique après 90 ans

Cancers et sujets âgés

                 La prise en charge des cancers des personnes âgées est donc une question d’actualité. Il existe aujourd’hui une disparité liée à l’âge dans le traitement des cancers. Ainsi, les plus âgés sont l’objet de dépenses de santé moindres [10]. Les octogénaires et nonagénaires se voient moins souvent proposer et reçoivent moins souvent que les plus jeunes un traitement anti-tumoral, à stade égal [10-12]. Cette tendance est particulièrement marquée chez les patients très âgés. La majorité des nonagénaires ou centenaires atteints ou suspectés d’être atteints de cancer métastatique ne sont pas explorés, ou explorés mais non traités [13]. Même à un stade peu avancé, rares sont les patients à bénéficier d’un traitement oncologique après 90 ans : très peu de prises en charges chirurgicales, et environ un tiers de patients recevant un traitement médical [14]. Le tiers de nonagénaires traités a une meilleure survie globale et supporte bien les traitements administrés [13, 14]. Cette inégalité de traitement des patients très âgés est en partie sous-tendue par une méconnaissance et de mauvaises représentations, à la fois des patients âgés sur le cancer, et des médecins sur les patients âgés [15]. Mais pas seulement : la décision d’abstention thérapeutique chez un patient de plus de 90 ans fait l’objet d’une démarche sérieuse et argumentée, sans observation systématique d’âgisme [16].

Chez les personnes âgées en particulier

                 L’impact de l’âge sur l’efficacité des immunothérapies n’est pas clairement établi. Les critères de survie globale et de survie sans progression semblent peut-être moins bons après 75 ans – une méta-analyse de 2019 ne met pas en évidence d’amélioration significative liée à l’immunothérapie sur ces critères après cet âge [32]. Cependant, une analyse rétrospective multicentrique spécifiquement dédiée aux octogénaires et plus sous immunothérapie, toutes indications confondues, relate autour de 30 à 40 % de taux de réponse objective sans différence significative au-delà ou en-deçà du seuil de 85 ans [33]. Les données autour de l’efficacité de l’immunothérapie chez les patients très âgés restent donc encore à préciser. En revanche il existe des données plus univoques concernant la toxicité de l’immunothérapie en population âgée, qui n’apparaît ni plus fréquente, ni plus sévère que chez les plus jeunes ; il pourrait même survenir moins d’effets indésirables immuno-induits avec l’avancée en âge [34-36]. A titre de comparaison, les octogénaires atteints d’un cancer avancé et bénéficiant de chimiothérapie, malgré utilisation de mono-chimiothérapie et réduction de dose préalable pour la majorité, subissent pour plus de 50 % des effets indésirables graves, menant près d’un tiers des patients traités à être hospitalisés ; près de cinq sur six sont amenés à interrompre précocement leur traitement [37]. Le développement de traitements moins toxiques est donc d’importance cruciale en particulier pour cette population.

Caractéristiques de l’échantillon et du corpus

               Parmi les médecins sollicités, seize ont participé aux entretiens. Dix femmes et six hommes, d’âge moyen de 45 ans (31-58). Ils occupaient un poste d’assistant des hôpitaux, CCA, PHC, PH ou équivalent, ou PUPH. Leurs lieux d’exercice sont répartis sur trois départements des Pays de la Loire (LoireAtlantique, Vendée, Maine-et-Loire), en clinique, établissement de santé privé d’intérêt collectif (centre de lutte contre le cancer), et en structures publiques, hospitalo-universitaires ou non universitaires. Les spécialités représentées sont l’oncologie médicale, avec plusieurs surspécialisations, la pneumologie, la dermatologie, l’hépato-gastro-entérologie et l’urologie. L’ensemble des entretiens s’est tenu entre mars 2021 et mai 2022, en majorité (88%) au sein du bureau individuel ou salle de consultation du médecin interviewé, et en bureau double ou salle de pause pour un entretien respectivement, soit 6%. Les entretiens se sont étendus entre 8min 32s et 32min 53s, pour une durée moyenne de 19min 34s, durée médiane 20min 24s. Le corpus comprend environ 5h 20 min d’enregistrement. Certains participants ont pu, spontanément, à l’énoncé du sujet, commencer leur discours avant même la question introductive. Le seuil de saturation a été atteint au quatorzième entretien, les deux derniers n’apportant plus de thématique nouvelle.

Freins à l’immunothérapie chez les très âgés

          Le caractère récent et la part de méconnaissance de l’immunothérapie freinent son utilisation chez les très âgés. Les médecins exposent une volonté d’étoffer leur connaissance de ces traitements récents en population « jeune » avant, éventuellement, d’en faire l’essai chez des patients estimés plus à risque. Cependant, de l’aveu des intervenants, la pratique incite au fur et à mesure des expériences favorables à étendre le champ d’application de ces traitements, y compris en direction du très grand âge. Cela semble se faire de manière progressive selon l’expérience de chacun. La mise en commun des expériences, rare dans la littérature, informelle entre certains prescripteurs et ne paraissant pas homogène, pourrait être un levier d’accélération vers l’accès au traitement. Le manque de données sur ce sujet est régulièrement pointé du doigt et regretté par les médecins qui expriment leur nécessité de s’appuyer sur des références solides. La crainte d’effets indésirables immuno-induits est particulièrement présente lorsqu’il s’agit de patients très âgés. Du fait du privilège accordé à la qualité de vie plutôt qu’à un gain de quantité de vie, les prescripteurs veulent souvent avant tout épargner des effets secondaires à leurs patients âgés. Cependant, comme signalé en introduction, l’immunothérapie semble être aussi bien voire mieux tolérée chez les plus âgés [34-36]. Les raisons exactes n’en sont pas connues. Il est évoqué dans notre corpus un éventuel rôle de l’immunosénescence ; ces mécanismes méritent d’être explorés. Il existe donc un risque de perte de chance par surestimation des risques chez les patients âgés. Le but louable d’éviter des effets indésirables aux plus âgés ne devrait pas être un frein à leur prise en charge. En revanche, chez un patient âgé comme chez un patient plus jeune, la nécessité d’un état général encore préservé à l’initiation du traitement est rappelée. Celui-ci, dans notre corpus, est apprécié essentiellement à travers le Performans Status, et nos médecins se disent défavorables à initier une immunothérapie chez quelqu’un dont le PS est égal ou supérieur à 2. Une difficulté chez le patient âgé est la variabilité inter-individuelle de l’évaluation du PS [55]. Il est nécessaire d’être conscient de ce risque et de le prendre en compte pour ne pas méjuger de l’état général d’un patient âgé, et établir la meilleure conduite thérapeutique. Là encore, une évaluation gériatrique globale est peut-être plus pertinente que le PS seul. Outre les caractéristiques liées au malade, des considérations médico-économiques entrent en jeu. Le prix élevé des immunothérapies est cité directement comme faisant remettre en question la prescription aux patients âgés. Il est en tout cas en tête de la majorité des prescripteurs. En particulier, le système de prise en charge du coût du traitement par l’établissement fait réfléchir à deux fois les prescripteurs, qui ont l’impression de défavoriser un patient ultérieur en prenant dans la « caisse commune ». Alors, ils ont tendance à s’abstenir chez les plus âgés pour préserver des financements pour d’autres patients en particulier plus jeunes. On est en droit de se demander, lorsqu’ existent une indication et un bénéfice attendu, si le prix du traitement doit induire une perte de chance au motif de l’âge. En effet, ces traitements coûtent cher : par exemple, 2600 euros l’injection de Pembrolizumab en septembre 2022. A noter que notre panel s’interroge sur la justification de ce coût. Au-delà, si la problématique du financement du système de santé est évidemment capitale, faire des usagers les plus âgés des variables d’ajustement est pour le moins discutable. L’un des médecins de notre étude tente de s’extraire de cette pression médico-économique, considérant que les limites éventuelles doivent être définies à un niveau institutionnel, et non reposer sur le niveau individuel. La prise en compte des problématiques médico-économiques est nécessaire et justifie une étude particulière en population gériatrique, où se concentre une part importante des dépenses de soin. Mais la recherche d’efficience peut passer par d’autres voies, telles qu’une amélioration du dépistage et de la prise en charge précoce [56]. Enfin, il ressort une catégorie de freins que l’on peut qualifier d’organisationnels. L’isolement des patients âgés, et la difficulté de l’organisation des transportsitératifs nécessaires au bon déroulement de l’immunothérapie et de son suivi, jouent en défaveur de leur prise en charge. Il s’agit ici davantage d’une problématique sociétale que d’une réelle difficulté médicale. Par ailleurs, l’organisation du système de santé n’est pas toujours favorable aux plus âgés. Notamment, les contraintes de temps médical sont peu adaptées à la consultation gériatrique, volontiers prolongée. Certains évoquent l’idée d’organiser une filière spécifique onco-gériatrique, avec structures dédiées. La prise en charge oncologique des personnes très âgées pourrait être différente avec une place repensée à la fois dans le système de santé et dans la société.

Limites de l’étude

                   Le choix d’une méthode qualitative pour notre étude permet, et c’est son but, de refléter la diversité d’opinions et de pratiques au sein de la population étudiée. Notre échantillon ne peut prétendre être représentatif de l’ensemble des prescripteurs en oncologie, et les résultats ne sont donc pas destinés à être généralisés. Il présente néanmoins un équilibre entre les âges, sexes, et lieux d’exercice, favorisant l’émergence de la diversité recherchée. Le nombre de participants reste limité. Ce travail a tout de même permis de recueillir les propos de médecins de profils variés, en particulier en termes de spécialités exercées. Il n’émergeait plus lors des derniers entretiens d’idée nouvelle, suggérant que le seuil de saturation des données a été atteint. Il existe un biais potentiel de sélection des médecins interrogés. Des échanges informels par mail ou oraux, il ressort qu’un certain nombre des médecins contactés ne se sont pas sentis légitimes à apporter leur « expertise », notamment du fait d’une faible expérience pratique de l’immunothérapie, et en particulier de l’immunothérapie chez les patients très âgés. On peut supposer également que les médecins ayant accepté de participer ne sont pas les médecins aux opinions les plus radicales. De plus, malgré une attitude la plus neutre possible, il est probable que la qualité de gériatre de l’investigateur ait influencé les réponses apportées. Le cadre des entretiens, en face à face, sur le lieu d’exercice des praticiens, au moment le plus propice selon leur convenance, avait été choisi pour favoriser la plus libre expression. Cependant, les fréquentes interruptions, majoritairement téléphoniques, ont pu perturber le fil du discours et compliquer l’émergence de données dans la réflexion. Ces interruptions de tâche apparaissent difficilement évitables dans ce contexte, faisant partie du quotidien médical. La grille d’entretien préétablie, aux questions volontairement larges, avait pour but de laisser apparaître les réponses sans présupposer de leur contenu, au contraire d’une approche quantitative. Ce faisant, il était en revanche difficile de faire préciser le contenu de certaines thématiques. Il s’agissait de ne pas interrompre le cheminement intellectuel des intervenants. Des relances, non standardisées afin de conserver une flexibilité, ont pu être réalisées. Peut-être la formulation de la grille d’entretien limitait-elle le champ d’exploration. Le fait que de nouveaux thèmes n’apparaissent plus en fin d’étude, ce malgré une question finale ouverte, laisse à penser que le sujet a été couvert. Un biais d’analyse peut exister. Le choix de codage et le découpage thématique par l’investigateur seul ont pu laisser la place à une part de subjectivité. Malgré les précautions prises (relectures attentives itératives, espacées dans le temps), la confrontation de plusieurs investigateurs aurait été préférable pour augmenter la qualité d’analyse. Cette étude, telle qu’elle a été conçue, ne peut prétendre motiver un changement de pratiques. Elle apporte en revanche un regard descriptif sur un sujet peu exploré. La mise en relief des difficultés spécifiques du problème abordé peut ouvrir des voies de recherche plus précises. Un certain nombre des freins listés dans notre étude pourraient faire l’objet d’études et d’interventions ciblées.

Conclusion

                Les personnes âgées et très âgées sont spécifiquement concernées par les pathologies cancéreuses. Leur prise en charge est peu codifiée. Cette population est à risque de sous-traitement pour de multiples raisons intriquées. Les immunothérapies prennent une part croissante dans le traitement des cancers. Du fait d’un profil de tolérance a priori favorable, la question de leur intégration dans le traitement des plus âgés se pose. La prise de décision thérapeutique en vue d’une immunothérapie à visée oncologique est un processus particulièrement complexe chez les sujets très âgés. Cette étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès des prescripteurs d’immunothérapie révèle les différentes thématiques associées à cette question. Il existe peu de freins spécifiques au traitement par immunothérapie des très âgés ; ces freins sont plus généraux et concernent le traitement de manière globale des cancers des patients âgés. Malgré une connaissance de l’hétérogénéité de la population âgée, l’âge numérique semble encore souvent jouer un rôle déterminant. Le gériatre est souvent associé au processus : sans doute lui revient-il de démontrer qu’une partie des patients même très âgés peuvent bénéficier d’un traitement. Le caractère novateur des immunothérapies engendre un délai de propagation du traitement jusqu’aux plus âgés, les oncologues se rassurant d’abord avec les patients plus jeunes. Ce délai pourrait être raccourci avec une meilleure communication des expériences des uns et des autres, et notamment par la publication des données en rapport. Le manque d’études dédiées est un frein certain. Les comorbidités ou le terrain fragile incitent à une prudence accrue. Accentuer l’effort sur l’inclusion de patients âgés et/ou fragiles dans les études est indispensable pour la bonne prise en charge de ces populations. Les expériences rapportées dans notre étude donnent un aperçu favorable de l’immunothérapie chez les nonagénaires. Un frein en amont est la restriction d’explorations, ou l’abstention d’adressage du patient très âgé suspect de cancer. Les médecins de première ligne, généralistes ou gériatres, ne sont pas toujours au courant des possibilités thérapeutiques, d’autant plus avec la multiplication actuelle des traitements à disposition. La communication inter-spécialités apparaît là aussi devoir être intensifiée. Enfin, la place dans la société et la représentation de la personne âgée sont à questionner. S’il peut exister une part d’âgisme individuel, l’organisation de la vie et des soins des plus âgés mérite réflexion, une marge d’amélioration étant certaine. La lutte contre l’isolement et l’éloignement des soins doit continuer à être menée. Des considérations médico-économiques pèsent sur la prise en charge. Ce domaine doit être exploré et pris en compte au sein d’une réflexion globale et éthique. Des efforts doivent être conduits pour que les solutions proposées ne soient pas l’exclusion systématique des thérapeutiques onéreuses au motif de l’âge. En somme, notre étude reflète la complexité de la décision thérapeutique en oncologie chez le patient très âgé, appliquée à l’immunothérapie. Elle met en valeur la nécessité d’intensifier la coopération onco-gériatrique, la communication médicale, dans la pratique comme dans la recherche.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport-gratuit.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

Introduction
I Epidémiologie
.I.a Vieillissement de la population
.I.b Epidémiologie des cancers
.I.c Cancers et sujets âgés
II Immunothérapie
.II.a Mode d’action
.II.b Efficacité / Tolérance
.II.c Chez les personnes âgées en particulier
.II.d Implantation dans la pratique
III Résumé et questionnemen
Méthode
Résultats
I Caractéristiques de l’échantillon et du corpus
II Critères de décision
.II.a Poids de l’âge dans la décision
.II.b Individualisation de la décision
.II.c Collégialité
.II.d Bases scientifiques de l’immunothérapie chez le sujet âgé
.II.e Des pré-requis pour toute prescription
III Une décision partagée
.III.a Echange avec le patient
.III.b Place de l’entourage
.III.c Médecin porteur de décision
IV Freins à la prescription d’immunothérapie après 90 ans
.IV.a Limites liées à la maladie
.IV.b Limites liées au traitement
.IV.c Limites liées au patient
.IV.d Limites sociétales
.IV.e Limites en amont
V L’immunothérapie chez les patients très âgés en pratique
.V.a Retour d’expériences
.V.b Suivi des patients
VI Comparaison aux autres traitements anticancéreux
.VI.a Possibilité de traiter des patients très âgés
.VI.b Expérience de gestion d’effets indésirables
.VI.c Meilleur rapport bénéfice-risque
.VI.d Réflexion en cas d’alternative
VII Subjectivité des prescripteurs
.VII.a Sentiment d’injustice
.VII.b Implication émotionnelle dans le traitement
.VII.c Image du patient très âgé
VIII Avenir
.VIII.a Evolutivité des patients âgés
.VIII.b Prise de place de l’immunothérapie
.VIII.d Attentes des médecins pour une prescription d’immunothérapie à 90 ans
Discussion
I Considérations générales
.I.a Mode de décision
.I.b Critères déterminants
.I.c Similitude avec les chimiothérapies en population âgée
II Spécificités de l’immunothérapie
.II.a Freins à l’immunothérapie chez les très âgés
.II.b Retours encourageants
III Limites de l’étude
Conclusion
Bibliographie

Télécharger le rapport complet

Télécharger aussi :

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *