Imagerie par résonance magnétique

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Facteurs favorisants

On reconnaît plusieurs facteurs favorisants car l’actinomycose est toujours le résultat d’une surinfection d’une lésion mineure9, 21, 24, 32, 43, 55 :
– le mauvais état bucco-dentaire (dents cariées) ;
– la stase salivaire (rôle favorisant de la lithiase des canaux excréteurs) ;
– l’altération de la muqueuse digestive : gestes chirurgicaux ou endoscopiques, pathologie intestinale (diverticulite, appendicite, cancer) ;
– la présence de corps étrangers dont l’exemple type est le DIU ;
– l’affaiblissement des défenses naturelles par une pathologie immuno-déprimante ou par certaines thérapeutiques.
Récemment le diabète, les néoplasies, une consommation d’alcool excessive, une séropositivité au VIH et les traitements immunosuppresseurs ont été mis en cause en ce qui concerne l’actinomycose humaine.

Physiopathologie

Ces bactéries sont commensales du tractus digestif. L’Actinomyces israelii est saprophyte des cavités naturelles notamment au niveau des zones de stase du tractus gastro-intestinal : sigmoïde et surtout la région iléo-cæco-appendiculaire 9. Ainsi, Naeslund ne réussit pas à isoler l’Actinomyces israelii dans les sellesde sujets asymptomatiques, il suggéra ainsi que sa présence suppose le franchissement de la muqueuse9,43. L’infection est souvent secondaire à une interruption de la barrière muqueuse qui permet le passage des Actinomyces et autres germes commensaux dans les tissus. Ceci explique le caractère souvent pluri-microbien des abcès actinomycosiques.
La réaction inflammatoire initiale passe souvent inaperçue ; les premiers signes cliniques sont corrélés à la formation de follicules actinomycosiques; cette lésion fibreuse inflammatoire s’étend progressivement tandis que son centre, constitué de polynucléaires neutrophiles, macrophages et de grains sulfures se ramollit.
Les grains sulfures ne sont pas pathognomoniques des actinomycoses mais très évocateurs; il s’agit en effet d’amas d’Actinomyces englués dans une gangue glycoprotéique plus ou moins calcifiée. Ils sont colorés par le Gram et le Grocott. L’évolution naturelle de l’infection peut suivre grossièrement 3 schémas :
– fistulisation des lésions et évacuation ;
– extension par continuité le plus fréquemment responsable d’une dissémination lente et longtemps asymptomatique ;
– dissémination hématogène ;
Les actinomycoses sont des infections sévères avec jusqu’à 75% de mortalité dans les études précédant 19405.

Diagnostic

Diagnostic positif

Données cliniques

Le début est souvent insidieux et marqué par une altération de l’état général et un syndrome infectieux peu marqué.
Il peut se manifester par une altération de l’état général (forme aiguë), une fièvre, une douleur abdominale avec des troubles de transit.
Les tableaux cliniques sont très variables et assez peu évocateurs, en dehors de l’aspect caractéristique d’une masse abdominale fistulisée à la peau, d’installation aiguë ou chronique, pouvant être douloureuse, rénitente, parfois très inflammatoire et laissant sourdre un liquide louche ou purulent contenant des grains jaunes. Cette notion de « grains » contenus dans le liquide de fistulisation est très caractéristique de l’actinomycose10, 66.
Les abcès actinomycosiques peuvent toucher l’anus, le rectum, le côlon, le cæcum, l’iléon, l’endomètre, l’œsophage, le foie ou le péritoine52.
Une porte d’entrée doit être systématiquement recherchée40, 68.

Données paracliniques

Examens biologiques

Un syndrome inflammatoire biologique non spécifique est souvent noté dans les formes aiguës. Une absence d’hyperleucocytose est notée dans les formes chroniques41.

Examens morphologiques

La radiographie conventionnelle ne montre rien de particulier.
L’échographie et la tomodensitométrie aident à la réalisation de la cytoponction et de la ponction- biopsie tumorale.

Echographie abdominale

Il s’agit souvent d’une masse à double composante pariétale et intra- abdominale à la fois charnue et kystique, d’échostructure hétérogène et infiltrante (Figure 3 ) ayant les caractéristiques d’une tumeur maligne29; cependant la quasi absence d’adénopathies profondes (puisque l’Actinomyces Israelii dissémine très rarement dans les ganglions , à moins d’une surinfection par d’autres germes), peut orienter vers l’actinomycose abdominale surtout chez les femmes porteuses d’un DIU36.

Tomodensitométrie abdominale

La TDM permet d’établir le bilan lésionnel au niveau des parois digestives mais également d’apprécier l’atteinte extra-digestive, l’extension à la paroi abdominale et le retentissement sur l’appareil urinaire11, 55. La région atteinte est le siège d’un épaississement pariétal qui peut être concentrique ou asymétrique, souvent irrégulier, relativement court (entre 5 et 16 cm), de rehaussement homogène ou non. L’infiltration de l’atmosphère graisseuse péri-digestive est souvent sévère et diffuse 45, 14 (Figure 4 et 5).

Imagerie par résonance magnétique

Peu de publications ont été consacrées à l’étude de l’apport de l’IRM dans le diagnostic de l’actinomycose abdominale. La présence d’un hyposignal en séquence pondérée T2 peut suggérer le diagnostic de masse actinomycosique 86.

Examens bactériologique et anatomopathologique

Le diagnostic est confirmé soit par l’isolement du germe à partir du pus ou du prélèvement biopsique soit par l’examen anatomo-pathologique des lésions qui montre un aspect de grains de soufre au centre desquels s’échappent des filaments en rayon de roue: « grain jaunes» dont la coloration Periodic Acid Schiff (PAS) est positive, assez évocateurs d’actinomycose71 (figure 6). Les grains sont constitués par une forte concentration d’Actinomyces agglutinés mélangés à du pus.
Lorsqu’il n’existe pas de fistule productive à la peau, le prélèvement par ponction à l’aiguille fine peut contribuer au diagnostic bactériologique. Ce prélèvement radioguidé doit être orienté vers les lésions cavitaires, abcédées, enchâssées dans la sclérose inflammatoire où le grain actinomycosique a une probabilité plus grande d’être présent29, 36.
Des milieux de culture spéciaux anaerobies contenant du thioglycolate, ou du métronidazole pour limiter la croissance des germes couvents sont nécessaires 24.
Deux des trois éléments suivants sont nécessaires pour poser le diagnostic bactériologique24, 28, 47,75 :
– la présence de grains sulfureux ;
– la présence à l’examen microscopique d’Actinomyces ;
– la culture positive en milieu anaérobie. Les amas d’Actinomyces Israelii
apparaissent sous forme de petites tâches brunâtres ou bleutées d’où s’échappent des filaments bactériens à disposition radiée ou mycélienne (classique grain de souffre actinomycosique).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel se fait par l’endoscopie et l’examen histologique.

Cancers coliques

Ils restent les premiers diagnostics à évoquer. L’actinomycose abdominale simule un cancer par son infiltration tissulaire. Une origine maligne sera confirmée par l’étude histologique des prélèvements biopsiques per-endoscopiques ou de la pièce opératoire50, 55.

Maladie de Crohn

Les arguments les plus forts du diagnostic positif de maladie de Crohn sont le caractère discontinu et multi- segmentaire des lésions, les fissures trans- murales histologiques et le granulome épithélio de et giganto- cellulaire quand il est présent6.

Tuberculose abdominale

La tuberculose abdominale est rare, entre 2 et 9% et dominée par l’atteinte du côlon droit3. L’épaississement pariétal habituellement concentrique peut, quand il est excentré et à développement exophytique extrinsèque, simuler plus une atteinte tumorale qu’une atteinte inflammatoire. Cet épaississement peut être hétérogène avec des foyers hypodenses en rapport avec de la nécrose caséeuse 33. Le diagnostic se fait à l’examen microscopique par identification du germe(BAAR) avec une sensibilité de moins de 10% ou la culture sur milieu spécifique.

Traitement

But

Le traitement a pour but de :
– guérir la maladie ;
– éviter les complications et les traiter le cas échéant ;
– éviter les récidives.

Moyens et méthode

Moyens médicaux

Le traitement médical repose sur une antibiothérapie ; essentiellement les bêta-lactamines. On utilisera de l’amoxicilline à raison de 3g par jour en 3 prises ou de la pénicilline G (benyzlpénicilline) à raison de 20 à 60 millions d’unités toutes les 6 à 8 heures.
En cas d’allergie, on pourra recourir aux macrolides tel que l’érythromycine (50mg par kg par jour) ou aux cyclines (doxycycline : 200mg par jour en prise unique) ou encore au Sulfamethoxazole-triméthoprime 400mg/80mg à raison de 6 comprimés par jour en 3 prises78.

Moyens chirurgicaux

La chirurgie abdominale se fera par voie cœlioscopique ou par voie ouverte. Elle consistera selon le cas en :
– une exploration à visée diagnostique ;
– une résection du segment digestif et anastomose en 1 ou 2 temps ;
– un lavage de la cavité péritonéale ;
– une résection pariétale abdominale ;
– une mise à plat de collection intra- abdominale ;
– une levée de compression.

Indications

Les Actinomyces sont sensibles à la plupart des antibiotiques actuels. On choisira en premier lieu  les pénicillines à fortes doses (les macrolides ou les cyclines en cas d’allergie) associées à des antibiotiques anti-anaérobies pendant 2 a 4 semaines.
Le traitement de choix est la pénicilline G, à raison de 10 à 20 millions d’unités/jour, administré par voie intra- veineuse, pendant 2 à 4 semaines, relayé par une pénicilline orale pendant 3 mois8. En cas d’allergie à la pénicilline, un traitement par l’association triméthoprime (480 milligrammes/jour) et sulfaméthoxazole (SMX : 2400 milligrammes/jour) constitue une alternative8.
Le traitement de la porte d’entrée est indispensable25,41, 52, 68.
Un traitement chirurgical est indiqué d’emblée dans les formes aiguës (péritonite) où il consistera en un lavage de la cavité péritonéale ou pour drainage per- cutané de collections abcédées intra- abdominales.
Le traitement des formes pseudo-tumorales est chirurgical41.
Dans tous les cas, l’étendue des exérèses pourra être limitée par une antibiothérapie préalable et prolongée si le diagnostic est évoqué avant l’intervention. Dans ce cas, le traitement est d’abord médical. La chirurgie sera alors réalisée à froid, sur un patient en meilleur état général et bien préparé, le geste étant facilité par la régression tumorale. Une biopsie extemporanée et un examen anatomo- pathologique confirmeront le diagnostic, les lésions résiduelles seront réséquées. L’antibiothérapie sera prolongée en post-opératoire13, 23, 85.
La chirurgie peut être indiquée en seconde intention pour l’exérèse de résidus après antibiothérapie première40.

Evolution

Ce traitement permet dans la majorité des cas une guérison définitive dans 90% des cas67. Les rares récidives à long terme décrites sont probablement liées à une réactivation de foyer ayant échappé à l’antibiothérapie67.

Notre observation

Clinique

Il s’agissait de madame Fatou S., patiente de 66 ans, ménopausée, non porteuse de dispositif intra- utérin, XI gestes, X pares ; qui avait été reçue le 05/05/2016 pour prise en charge de masse abdominale d’allure tumorale ayant évolué durant plusieurs mois avant son admission, sans troubles du transit.
L’examen général montrait un bon état général, des muqueuses colorées. La pression artérielle était à 120/80 millimètres de mercure, le pouls à 80 battements par minute, la température à 37,6 degrés Celsius.
L’examen abdominal montrait un empâtement sensible du flanc droit sans défense. Les touchers pelviens étaient sans particularité.

Paraclinique

Biologie

La Numération et Formule Sanguine ne montrait pas d’hyperleucocytose. Les bilans rénal et de la crase sanguine étaient normaux.

Imagerie

La TDM abdominale montrait une masse pseudo- tumorale de l’angle colique droit envahissant la paroi abdominale antérieure (figures 7 et 8 ). Cette masse était de densité hétérogène, occupant le flanc droit, avec des zones hypodenses et une infiltration pariétale, avec épaississement d’une anse au contact. On notait en son sein un corps étranger faisant évoquer une arête de poisson.

Examen anatomopathologique

L’examen macroscopique montrait une volumineuse masse tumorale mésentérique de 25 x 12 cm située a 12 cm de la section colique et 13 cm de la valvule de Bauhin dont l’ouverture permet la mise en évidence d’un kyste de 1,5 mm, avec extension pariétale musculaire.
L’examen microscopique montrait une muqueuse colique et iléale normale. La lésion pseudo- tumorale séreuse et sous- séreuse colique correspondait a des remaniements fibreux et inflammatoires autour de follicules actinomycosiques formés de grains dans un infiltrat riche en polynucléaires dont beaucoup sont altérés. Ces remaniements n’atteignaient pas la muqueuse mais s’étendaient sur le fragment musculaire dissociant les fibres. Les ganglions du méso étaient réactionnels avec hyperplasie folliculaire. La souche Actinomyces israelii avait été isolée à l’examen bactériologique. Une arête de poisson avait été mise en évidence au sein du tissu inflammatoire.

Données épidémiologiques

Fréquence

Les actinomycoses sont des pathologies relativement rares dont la fréquence reste difficile à évaluer. Les cas décrits sont souvent peu nombreux. Baik, Kinnear et Hsieh4, 38, 42 rapportent respectivement 25, 19 et 12 cas d’actinomycose thoracique. Les 25 patients de Baik ont été inclus sur 12 ans (entre 1985 et 1997) dans un seul centre hospitalier coréen ; les 17 patients de Hsieh ont également été pris en charge dans un seul hôpital à Taïwan mais sur 6 ans (entre 1984 et 1990).
L’actinomycose abdominale est rare. Il n’y a pas d’étude qui rapporte son incidence dans le monde. Les plus grandes séries publiées sont celles de Brown avec 181 cas, Fiorino avec 92 cas et Hye Yung Sun avec 23 cas91.
Aucune prédominance ethnique n’est rapportée dans la littérature. Notre patiente est originaire d’Afrique sub-saharienne. Salvati72 suggère que les asiatiques seraient moins touchés.
Au Sénégal, 1 autre cas seulement a été décrit chez une patiente qui présentait une masse mésentérique d’allure tumorale27.

Sexe

Les données de la littérature notent une prédominance masculine de la maladie : sexe ratio 3/135, 42, contrairement à notre observation et à celle de Gning 27.

Age

L’âge de notre patiente est de 66 ans supérieur à ceux retrouvés dans la littérature : âge médian de 42 ans pour Kinnear et de 48 ans pour Baik, âge moyen de 40 ans pour Hsieh4, 38, 42.

Facteurs favorisants

Les facteurs favorisants de l’actinomycose abdominale sont classiquement l’immunodépression, la diverticulose, la chirurgie, la perforation intestinale, les corps étrangers tels le dispositif intra- utérin (DIU). Chez notre patiente, une arête de poisson a été identifiée à la TDM en intra- tumoral et aucun autre foyer n’a été trouvé. Cela plaide pour une dissémination par contiguité après effraction de la muqueuse colique par une arête de poisson.
Gning27 a rapporté un cas sénégalais chez une patiente diabétique de 57 ans, sous corticoides pendant une longue durée pour une polyarthrite rhumatoïde .
La maladie se développe à l’issue d’une effraction de la muqueuse. La dissémination se fait ensuite le plus souvent par contiguïté41, 15.
Les lésions hépatiques ou péritonéales secondaires rarement rapportées plaident en faveur d’une propagation du germe par voie hématogène ou lymphatique31, 82.
Dans la plupart des cas, aucun terrain particulier n’est retrouve57.

Données cliniques

Données topographiques

Dans la littérature, on estime que les actinomycoses sont localisées au niveau abdominal dans 20% des cas. La forme iléo-caecale a été décrite comme la plus fréquente60. La localisation au niveau de l’intestin grêle ne représente que 3 % des formes abdominales.
Les descriptions sont le plus souvent celles de formes pseudo- tumorales extensives évocatrices soit d’un cancer digestif soit d’un cancer gynécologique 4, 38 comme chez notre patiente.
Au cours de l’actinomycose abdominale, l’infection se propage par contigu té, à partir d’une porte d’entrée, ne respectant aucune limite tissulaire grâce à des enzymes protéolytiques60. C’est pourquoi la tumeur de notre patiente s’est étendue à l’intestin grêle et à la paroi abdominale antérieure par contigu té.

Durée d’évolution

Le délai écoulé entre l’inoculation et l’expression clinique de l’actinomycose est long ce qui explique son extension et son aggravation progressive1,83. La difficulté diagnostique est ainsi majorée par le caractère évolué des lésions. Cela est le cas chez notre patiente qui a consulté plusieurs mois après le début de la symptomatologie.

Tableau clinique

La symptomatologie clinique est très variable au point d’appeler l’actinomycose abdominale «la grande simulatrice»45. Elle associe de fa o n inconstante douleurs abdominales, troubles du transit, avec discrète altération de l’état général et un syndrome infectieux peu marqué. Le syndrome tumoral est souvent au premier plan45, 46. Le diagnostic est rarement évoqué à ce stade, de ce fait les patients sont souvent opérés pour suspicion de néoplasie abdominale. Ce qui a été le cas chez notre patiente.

Données paracliniques

Examens morphologiques

L’échographie ou la tomodensitométrie abdominales sont non spécifiques mais permettent de pratiquer des ponction-biopsies de la tumeur41.
Cependant, pour la plupart des actinomycoses abdominales, le diagnostic pré-opératoire est celui d’un cancer digestif. Dans ce cas, la ponction- biopsie n’est pas faite, par peur d’ensemencement du trajet par des cellules tumorales. Par ailleurs, il n’y a pas d’aspect échographique ou scannographique caractéristique de l’actinomycose digestive.
Cependant, à la TDM, un processus tumoral, et surtout son extension, avec un rehaussement hétérogène en périphérie après injection de produit de contraste serait assez caractéristique de l’actinomycose. Une actinomycose doit ainsi figurer parmi les hypothèses diagnostiques devant un épaississement pariétal associé à une masse hétérogène envahissante ne respectant pas les limites anatomiques45,71, 84.
Dans les rares cas où ce diagnostic serait évoqué en première intention, l’indisponibilité de la radiologie interventionnelle dans notre contexte serait une limite à sa confirmation.
Notre patiente a bénéficié d’une TDM abdominale mais pas d’une ponction-biopsie scannoguidée car son diagnostic initial était celui d’une tumeur maligne du côlon droit.

Microbiologie

Le diagnostic bactériologique est difficile du fait de la sensibilité du germe à l’oxygène, de la difficulté de sa culture qui dure de 3 à 15 jours, de sa croissance lente et de son association fréquente à d’autres germes anaérobies, de croissance plus rapide25, 41,68. D’autre part, le diagnostic bactériologique est fait si l’actinomycose est évoquée en première intention.
Les espèces les plus fréquemment à l’origine d’abcès actinomycosiques chez l’homme sont : A. israelii, A. naeslundi, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae. A. israelii et A. gerencseriae étaient respectivement responsables de 56,4% et 24,9% des abcès actinomycosiques dans l’étude de Schaal74.
Dans notre étude, l’Actinomyces israelii a été isolé par examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

Traitement

Place de l’antibiothérapie

Avant l’ère des antibiotiques, l’actinomycose était redoutable et son traitement se résumait à la chirurgie associée à la radiothérapie et à l’iode. Le pronostic restait réservé avec une mortalité autour de 85 %41.
L’utilisation des pénicillines G a complètement modifié le pronostic avec un taux de guérison de 90 %40,41.
La molécule de choix pour le traitement des actinomycoses reste donc une béta-lactamine avec, au premier plan, l’amoxicilline. Russo70 préconise « la nécessité de traiter à la fois par de fortes doses de pénicilline et pour une durée prolongée les actinomycoses » et propose de la pénicilline G à raison de 18 à 24 millions d’unités par voie intra- veineuse pendant 2 à 6 semaines, puis de l’ amoxicilline à raison de 500mg x 4/jour pendant 6 à 12 mois.
Smith79 décrit la sensibilité de 6 espèces différentes d’Actinomyces (dont A. israelii) à 12 antibiotiques différents à partir de l’étude de 87 souches différentes. Toutes sont sensibles à la pénicilline et à l’amoxicilline (avec une concentration minimale inhibitrice inférieure (CMI) à 1mg/l). Toutes les souches sont résistantes à la ciprofloxacine (CMI ≥ 1mg/l).
La sensibilité des Actinomyces aux beta- lactamines est donc la règle à quelques rares cas près ; ainsi en 2007, Metgud54 rapporte un cas d’actinomycose cutanée à A. viscosus résistant à la pénicilline et traitée avec succès par le cotrimoxazole. En effet, les sulfonamides sont, avec les beta- lactamines, les premiers antibiotiques à avoir été décrits comme ayant une activité sur les Actinomyces.

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Table des matières

1. Rappel
1-1 Rappel historique
1-2 Taxonomie
1-3 Facteurs favorisants
1-4 Physiopathologie
1. Diagnostic
1-5-1 Diagnostic positif
1-5-1-1 Données cliniques
1-5-1-2 Données paracliniques
1-5-1-2-1 Examens biologiques
1-5- 1-2-2 Examens morphologiques
1-5-1-2-2-1 Echographie abdominale
1-5-1-2-2-2 Tomodensitométrie abdominale
1-5-1-2-2-3 Imagerie par résonance magnétique
1-5- 1-2-3 Examens bactériologique et anatomopathologique
1-5-2 Diagnostic différentiel
1-5- 2-1 Cancers coliques
1-5-2-2 Maladie de Crohn
1-5-2-3 Tuberculose abdominale
1-6 Traitement
1-6-1 But
1-6-2 Moyens et méthode
1-6-2-1 Moyens médicaux
1-6-2-2 Moyens chirurgicaux
1-6-3 Indications
1-6-4 Evolution
2. Notre observation
1- Clinique
2 Paraclinique
2-1 Biologie
2-2 Imagerie
2-3 Traitement
2-4 Evolution
2-5 Examen anatomopathologique
2-6 Surveillance
3. Discussion
1. Données épidémiologiques
3-1-1 Fréquence
3-1-2 Sexe
3-1-3 Age
3-1-4 Facteurs favorisants
3-2 Données cliniques
3-2-2 Données topographiques
3-2-3 Durée d’évolution
3-2-4 Tableau clinique
3-3 Données paracliniques
3-3-1 Examens morphologiques
3-3-2 Microbiologie
3-4 Traitement
3-4-1 Place de l’antibiothérapie
3-4-2 Place de la chirurgie
3-4- 3 Evolution
Conclusion
REFERENCES

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