Soutenance mémoire
Appareil d’échographie
Deux échographes avec Doppler couleur ont été utilisés, de marque « GENERAL ELECTRIC» modèle LOGIQ P5 et de marque « UNITED IMAGING » modèle iuStar300, pour l’exploration échographique des patients. Aucune préparation particulière n’a été nécessaire, une réplétion vésicale a été demandée dans le cas d’une symptomatologie urinaire ou pour l’exploration du pelvis. L’exploration globale est réalisée avec une sonde convexe de 3,5 MHz de fréquence. Une sonde de 7,5 MHz a été utilisée pour les organes superficiels et notamment pour l’évaluation du tube digestif, avec un intérêt particulier pour l’appendice et le carrefour iléo-caecal.La sonde endocavitaire a été utilisée pour mieux explorer l’utérus et les annexes chez les femmes présentant une symptomatologie gynécologique. Nous avons réalisé une étude abdomino-pelvienne systématique complète de tous les organes et de toutes les structures abdominales et pelviennes en insistant sur la zone douloureuse. On a complété nos examens par une analyse en mode couleur pour étudier les signes de l’inflammation (hyperémie) et la perméabilité de l’axe vasculaire.
Scanner
▪ Les signes d’appendicite: calibre (> 7 mm) dédifférencié, parois rehaussées et épaissies (>4 mm), présence ou pas d’un stercolite, infiltration dense de la graisse péri appendiculaire
▪ Un obstacle non visualisé à l’échographie responsable d’une colique néphrétique: hyperdensité spontané, infiltration de la graisse périrénal et retentissement sur les voies urinaires (dilatation)
▪ Un obstacle non visualisé responsable d’une colique néphrétique (calcul des voies urinaires, un syndrome de jonction pyélo-urétérale)
L’exploration des syndromes occlusifs: NHA, diamètre maximal du colon (> 60 mm) ou du grêle (> 25 mm), les signes de complications (perforation, défaut de rehaussement, épanchement, pneumatose)
Radiographie de l’abdomen sans préparation
La radiographie conventionnelle de l’abdomen est devenue un examen dont l’intérêt est discuté dans le bilan des abdomens urgents. Compte tenu de l’avènement des imageries en coupe, la place exacte de l’abdomen sans préparation dans l’exploration des abdomens aigus est à réévaluer. Malgré tout l’abdomen sans préparation est encore largement indiqué dans le cadre particulier des occlusions du grêle et du colon, malgré un rendement diagnostic relativement variable estimé entre 59 et 93% [35]. L’étude de Van Randen et al [118] qui s’est intéressé au rôle de la radiographie conventionnelle dans l’exploration des urgences abdominales non traumatiques, a montré que la radiographie standard chez les patients souffrant de douleur abdominale aigue a une valeur ajoutée limitée. Le diagnostic clinique après l’évaluation des radiographies standards n’a pas changé significativement du diagnostic primaire basé sur l’évaluation clinique sauf dans les occlusions intestinales où elle garde encore son indication [116,123].
➢ Dans notre série, l’ASP a été réalisé seul chez un patient et couplé à la TDM chez 12 patients soit 10% de la population d’étude. Ce taux était inférieur à celui de l’étude faite par Deme H à Dakar qui était de 53,8% [38].
➢ Les patients qui ont bénéficié d’un ASP étaient majoritairement des patients qui se sont présentés aux urgences pour un syndrome occlusif (n=10), pour une suspicion de colique néphrétiques (n=2) ou pour une péritonite (n=1) Les ASP demandés pour une suspicion d’occlusion intestinale ont confirmé le diagnostic dans 80% des cas, comparable à celle trouvé à Ziguinchor [103] avec un taux de 78,9%.
➢ Dans notre étude l’ASP a mis en évidence un volvulus chez 3 patients soit 30% et des niveaux hydro-aériques chez 5 patients soit 50% des cas d’occlusions, 100% des cas de volvulus étaient posés par l’ASP sous forme d’une importante clarté abdominopelvienne en U inversé ou en grain de café avec «double cloison» centrale épaisse renfermant le méso sigmoïde [40]. Cette sensibilité est similaire dans les études faites par Ben Mansour à Kaolack [15] et Sagna à Ziguinchor [103] et supérieur dans l’étude de Deme à Dakar (87,5%) [38]. Ce résultat montre la performance de l’ASP dans le diagnostic des occlusions mais s’il ne permet pas de déterminer dans la plupart des cas le mécanisme lésionnel ou les signes de gravité de l’occlusion. Les NHA de type grêliques ou coliques étaient retrouvés dans notre étude dans 50% des cas d’occlusion mais sans pouvoir préciser le mécanisme, l’étiologie obstructive et les complications. Ceci a amené à un recours à un examen TDM en complément pour 12 patients. La présence de NHA à l’ASP semble être un bon indicateur afin de poser le diagnostic du syndrome occlusif, par contre, il n’a pas été mis en évidence une corrélation entre la présence de NHA et l’orientation en urgence au bloc opératoire [36]. L’ASP a été réalisé deux fois pour suspicion de colique néphrétique, elle a posé le diagnostic d’un calcul rénal. Ce taux faible des ASP est expliqué par le faite que l’ASP ne donne pas toutes les informations à savoir le siège exacte et la densité comme la tomodensitométrie qui a une spécificité aux alentours de 80% alors que celle de l’abdomen sans préparation se limitait à 10% [5].
Echographie abdomino-pelvienne
L’échographie est une modalité d’imagerie non irradiante, peu coûteuse et facilement accessible car elle est largement répandue dans les structures d’accueil des urgences. C’est un examen dynamique, orienté par le siège de la douleur et d’éventuelles données complémentaires de l’interrogatoire. Chez la femme, l’exploration de la cavité pelvienne peut être complétée au mieux par la voie endovaginale. Selon certains auteurs elle apporterait par rapport à l’échographie transabdominale, des informations complémentaires dans plus de 60% des cas de suspicion de grossesses extra-utérines [22,25]. L’échographie étudie également les organes pleins et détecte les épanchements intrapéritonéaux et les collections. Considérée comme limitée par la présence de gaz digestif, elle permet en utilisant la technique de compression graduelle, une analyse du tube digestif, notamment de l’épaisseur de la paroi et de sa mobilité [44,95,75]. L’échographie est l’examen d’imagerie qui a été le plus pratiqué dans notre étude. Elle était réalisée chez 88 patients (67,2%). Ces résultats étaient proches de ceux retrouvés dans les enquêtes de Dembélé [37], Deme [38] et Gueye [57] dans lesquelles l’échographie abdomino-pelvienne a été réalisée dans respectivement 66%, 59,4% et 63,9% des cas et de ceux retrouvés dans les enquêtes de l’AFC [19]. Bissiriou [16] avait un pourcentage de réalisation inférieur au notre (37,5%).
➢ Dans notre série, la sensibilité de l’échographie par rapport au diagnostic retenu (final) était de 95,4% des cas. Cette sensibilité était proche de celle retrouvée à la région de Kaolack [15] par Ben Mansour (95,6%), Saint Louis par Abdelbaki H et Sifane S (100%) [1,108]. Par contre elle était supérieure à celle rapporté par Van Randen qui était de 70% [117]. Ceci peut être expliqué par le fait que notre population était relativement jeune, immunocompétente et non multi-tarée.
➢ Dans notre travail, l’échographie abdomino-pelvienne s’est révélée particulièrement performante dans les appendicites aigues simples (100%) et les appendicites compliquées (93,8%). Ces résultats sont proches de ceux des études faites par Gueye à Dakar (92%) [57], Abdelbaki à Saint Louis (100%) [1], Sagna à Ziguinchor (92%) [103] et Ben Mansour à Kaolack (95%) 60 [15] mais restent supérieurs au résultat de Dème à Dakar pour les appendicites compliquées (62%) [38]. Dans la littérature, la sensibilité de l’échographie dans la pathologie appendiculaire varie entre 88-97%. En effet Puylaert et al [94] et Wind et al [119] avaient trouvé respectivement 80,5% et 84,7%.
➢ Dans notre étude, l’échographie était performante également dans la pathologie biliaire et les lithiases urinaires (100%). Ceci concorde avec les séries réalisées à la région de Kaolack par Ben Mansour W (100%) [15] et la région de Saint Louis par Abdelbaki H et Sifane S [1,108] et à Dakar par Deme H [38]. Dans la littérature, la sensibilité de l’échographie dans la pathologie biliaire varie entre 80-98% [93] et pour les calculs urinaires, elle varie entre 78-100% [23,31,46] Dans la GEU nos résultats (80%) sont inférieurs à ceux trouvés dans l’étude menée à Dakar par Dème [24] et par Abdelbaki à Saint Louis [1] qui ont tous les deux trouvé un taux de 100% mais restent proches des résultats de Sagna à Ziguinchor (83%) [103] et de même dans la littérature où la sensibilité de l’échographie dans le diagnostic des GEU était de 92% [10,113]. En raison de son innocuité, de son faible coût et de sa performance en particulier dans la pathologie biliaire, l’échographie mérite d’être mise en balance avec la TDM comme examen de première intention pour l’exploration des douleurs abdominales [44,117,42,75]. Son caractère non irradiant fait que l’échographie est l’examen de première intention chez la femme enceinte [44,78]. Les inconvénients de l’échographie restent liés aux phénomènes de pénétrance acoustique (obésité, gaz digestifs) sans oublier que c’est un examen opérateur-dépendant et nécessite une certaine expérience [45].
Lithiase biliaire
Elles venaient en cinquième position dans notre étude avec 6 cas soit 4,6%. Ce résultat était proche à celui trouvé par Kabila au Maroc [69] (5,45%) et Ben Mansour à Kaolack [15] (3,8%). Par contre cette pathologie est fréquente aux pays occidentaux notamment en France, où elle touche 10 à 15% de la population adulte et jusqu’à 30% des personnes au-delà de 60 ans [67]. Ceci peut être lié aux facteurs socioéconomiques (obésité, maladie cardiovasculaire) et ethniques. Environ la moitié des patients de notre série présentaient un ou plusieurs calculs intra vésiculaires, l’autre moitié des cas au niveau des VBP. La sensibilité échographique dans notre série était de 100% pour les lithiases biliaires, résultat concordant avec multiples travaux assimilant cette sensibilité entre 95 et 100% [83,17]. L’échographie est un examen non invasif, peu coûteux mais moins performant pour le diagnostic des petits calculs. Sa sensibilité diminue nettement pour les calculs de moins de 3 mm. Ces calculs peuvent être responsables de pancréatite et parfois, ils ne sont diagnostiqués qu’en écho endoscopie [85].
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Type et période d’étude
2. Cadre d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères de non inclusion
5. Description de la population d’étude
5.1. Répartition selon le sexe
5.2. Répartition des patients selon l’âge
5.3. Provenance des patients
5.4. Antécédents et terrain particulier
5.5. Signes cliniques
5.6. Biologie
5.7. Diagnostics cliniques évoqués
6. Appareillage
6.1. Radiographie standard
6.2. Appareil d’échographie
6.3. Scanner
7. Méthodologie
7.1. Paramètres étudiés à l’imagerie
7.2. Corrélation entre les diagnostics étiologiques établis par l’imagerie et les diagnostics finaux retenue
8. Traitement des données et analyses statistiques
RESULTATS
1. Résultats globaux
1.1. Examens d’imagerie réalisés
1.2. Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
1.3. Echographie abdomino-pelvienne
1.4. Scanner abdomino-pelvien
1.5. Concordance entre la clinique, l’imagerie et la thérapeutique
2. Corrélation
2.1. Résultat globaux
2.2. ASP
2.3. Echographie
2.4. Scanner
DISCUSSION
1. Place de l’imagerie
2. Données épidémiologiques
3. Données cliniques
4. Données paracliniques
4.1 Biologie
4.2 Examens radiologiques
5. Diagnostics étiologiques
5.1. Appendicite
5.2. Lithiase urinaire
5.3. Occlusions intestinales aigües
5.4. Abcès hépatiques
5.5. Lithiase biliaire
5.6. Grossesse extra-utérine
5.7. Autres étiologies
6. Cas des discordances radio-chirurgicales
7. La stratégie d’imagerie devant un tableau douloureux abdomino-pelvien
7.1. Stratégie basée sur le siège et le contexte clinique
7.2. Stratégie conditionnelle
7.3. Autre stratégie
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
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