Soutenance mémoire
Rappel anatomo-physiologique
Anatomie de la pulpe du doigt et de l’ongle
Anatomie de la pulpe du doigt
Définition
La pulpe est la partie palmaire de l’extrémité des doigts, elle est limitée par le bord libre de l’ongle en avant, la jonction des peaux palmaire et dorsale latéralement, le sillon interphalangien distal en bas, et profondément par le périoste de la phalangette, en aval de l’insertion du tendon fléchisseur profond. Elle est plus longue que large, convexe dans les deux sens.
Anatomie
La pulpe est constituée par la peau de l’extrémité du doigt et le tissu cellulo-adipeux adjacent.
La peau pulpaire
La peau pulpaire est épaisse, glabre et riche en glandes sudoripares. L’épiderme est épais de 750 à 900 microns. À sa face externe se dessinent de fines crêtes papillaires qui séparent des sillons. Cette disposition est extrêmement variable surtout au centre de la surface pulpaire où se trouvent des boucles, des arcs et des tourbillons qui forment « Les empreintes digitales » ou dermatoglyphes digitaux.
Pour Riordan [10], la disposition particulière des crêtes papillaires rend plus précise la pince pouce index, les crêtes pulpaires de l’un se plaçant toujours perpendiculairement à celles de l’autre.
Deux plexus nerveux cutanés superficiels et profonds se placent un peu plus profondément que les plans vasculaires. Dans l’épiderme et les papilles dermiques existent des terminaisons nerveuses libres et encapsulées (figure 25). Les premières se rencontrent dans le tissu conjonctif des papilles dermiques sous forme de simples fibres nues, de branches ramifiées ou au niveau de la jonction dermo-épidermique. Les terminaisons encapsulées des papilles dermiques sont les corpuscules de Meissner. Dans le derme sous-papillaire, les terminaisons nerveuses sont moins nombreuses et plus régulièrement disposées. On trouve des terminaisons libres simples ou ramifiées, des terminaisons différenciées mais non encapsulées : les corpuscules de Ruffini et d’autres encapsulées : les corpuscules de dactyle.
Vascularisation de la pulpe
Les artères digitales communes se dirigent vers la base des doigts avec les nerfs sensitifs correspondants du nerf médian et du nerf cubital. Au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, elles se divisent en deux artères collatérales palmaires. Ces derniers vaisseaux longent la face latérale du canal digital accompagnés par les nerfs collatéraux digitaux et se terminent au niveau de la pulpe avec un riche plexus vasculaire.
Les veines pulpaires se groupent sur les faces latérales de la phalange et rejoignent par un trajet oblique les veines dorsales du doigt au niveau de la phalange moyenne. Les lymphatiques suivent le trajet des artères collatérales et se rendent aussi au riche réseau cutané.
Anatomie de l’ongle
Définition
L’ongle est une annexe cutanée très spécialisée [14]. Situé à la face sociale de la main et soumis à de nombreux traumatismes, il joue un rôle non seulement esthétique mais aussi protecteur de l’extrémité digitale. Sa fonction est complémentaire à celle de la pulpe, intervenant comme celle-ci dans l’élaboration des sensations tactiles, participant à la préhension fine par sa rigidité, formant un contre appui à la malléabilité pulpaire [15, 16].
Régions anatomiques de l’ongle
L’ongle se divise en trois parties anatomiques dont les deux premières vont former la kératine dure et la troisième la kératine molle. Ces trois parties sont la matrice, le lit unguéal et l’hyponichium [14] (Figure 26).
La matrice
La matrice unguéale est constituée de deux parties, une proximale et une distale. Une formation conjonctive de type ligamentaire la stabilise du côté proximal au plan ostéo-articulaire. Ce ligament ostéo-matriciel peut jouer un rôle dans la transmission des contraintes biomécaniques sur l’ongle et expliquer les dystrophies unguéales stéréotypées associées à certaines malpositions articulaires des doigts et des orteils. La partie distale de la matrice en contact avec la face palmaire de la tablette unguéale est de couleur blanche opaque, de forme arciforme proximale, la lunule. Elle est mince, aplatie et n’adhère pas au derme. La matrice unguéale est recouverte dans sa partie dorsale par un repli épidermique, l’éponychium ou repli postérieur ou repli proximal. L’adhérence entre la tablette et le repli proximal est assurée par un joint transversal kératinisé de la partie distale du repli postérieur, la cuticule [14, 16, 17, 18].
Le lit inguéal
La tablette unguéale, au cours de sa croissance, glisse et adhère sur une zone dorsale rosée, vue par transparence constituant le lit unguéal. Ce derme richement vascularisé est le seul tissu interposé entre l’os de la phalange et la tablette unguéale [14, 16, 17, 18].
L’hyponichium
L’hyponichium est la zone anatomique distale du lit unguéal ou la tablette unguéale. Sous la tablette unguéale, entre la partie distale du lit unguéal et l’hyponychium, se trouve une bande transversale, pale, ambrée, translucide, étroite de 0.5 à 1 mm, la bande onychodermique. Elle correspond au point de séparation entre l’ongle et son lit. Elle est moins apparente sur les pouces que sur les autres doigts [14, 16, 17, 18].
Physiologie de la pulpe du doigt et de l’ongle
Physiologie de la pulpe du doigt
La grande richesse en terminaisons sensitives de la pulpe rend compte de son rôle dans la perception tactile.
Rôle mécanique de la pulpe
La structure de la pulpe est parfaitement adaptée à la prise. Le tissu cellulo-adipeux est malléable, mais il est maintenu contre le plan dur de la phalangette prolongée par l’ongle, ce qui lui donne une plasticité particulière. La forme de la pulpe joue aussi un rôle important. Elle est convexe dans tous les sens et le contact avec l’objet peut être localisé. Enfin, les crêtes pulpaires, par leur disposition et la sécrétion sudoripare, assurent une meilleure adhérence cutanée.
Rôle de la pulpe dans la perception tactile
La pulpe est plus riche que n’importe quelle autre partie du corps en terminaisons sensitives : 350 corpuscules de Meissner par cm2
les corpuscules de Pacini sont des récepteurs de pression. de pulpe et 75 corpuscules de Pacini pour un seul doigt sur les 2000 environ du corps humain. La zone de projection des doigts sur la circonvolution pariétale ascendante est aussi importante que celle du tronc et du membre inférieur réunis. Chaque terminaison nerveuse a un rôle précis :
les corpuscules de Meissner et les disques de dactyle des récepteurs au tact.
les corpuscules de dactyle et de Ruffini enregistrent les variations de température.
les terminaisons nerveuses libres sont sensibles à la douleur.
Chaque récepteur pulpaire couvre un territoire limité mais s’intriquant avec son voisin. Le test de Weber traduit la nécessité de toucher deux champs différents pour avoir deux sensations.
Physiologie de l’ongle
Vitesse de croissance
La vitesse de la croissance de l’ongle, selon les auteurs, est de 0.5mm par semaine [19, 20], de 1.9 à 4.4mm par mois [21] de 1.5inch par an [22]. Il faut donc de 78 à 130 jours [23,24] ou de 130 à 160 jours [25,26] pour que l’ongle atteigne le bord libre de la pulpe à partir du repli proximal. Pour qu’un nouvel ongle repousse, il faut de quatre à six mois [27].
Les facteurs de variation de la croissance unguéale
L’âge: l’ongle progresse deux fois plus vite chez un individu de 30 ans que chez un sujet de 80 ans. Il pousse lentement chez l’enfant de moins de 3 ans [26, 28, 29, 30, 31, 24].
Le siège: les ongles de pied poussent deux à quatre fois moins vite que ceux des doigts [30, 23].
La latéralité: l’ongle pousse plus vite sur la main droite que sur la gauche [30, 32].
Le doigt: l’ongle pousse plus vite sur le majeur et moins vite sur le pouce et l’auriculaire.
La saison: plus vite en été qu’en hiver [26, 22].
Le sexe: il n’a pas d’influence pour Dawber, mais l’ongle pousse plus vite chez les hommes que chez les femmes pour Hamilton [28, 32].
La grossesse accélère la croissance des ongles [26, 30,22] alors que la lactation et la malnutrition la ralentissent [26].
Les traitements: Fluconazole, calcium et vitamine D, Ciclosporine A, L-Dopa, Etretinate, Itroconazole augmentent la vitesse de croissance des ongles [33], alors que les antimitotiques la diminuent [30].
Le travail manuel augmente la vitesse de croissance des ongles [28] alors que leur immobilisation la diminue [29, 34, 35].
Le pansement semi-occlusif dans les pertes de substance distales des doigts
– 33 –
Le pityriasis ruba-pilaris, la leuchonychie totale, érythrodermie bulleuse idiopathique, hyperthyroidie augmentent leur vitesse de croissance [33] alors que les infections aigues la diminue [26, 21].
Rôle de l’ongle
La tablette unguéale protège la face dorsale des doigts et participe à la finesse des prises; d’une part dans le ramassage des petits objets grâce au prises pulpo-unguéales ou unguéo-unguéales; d’autre part par sa rigidité et son effet de contre-pression pulpaire [36]. La tablette augmente également la sensibilité pulpaire et sa perte diminue les capacités de préhension. Par sa richesse vasculaire, l’appareil unguéal participe à la régulation thermique [25]. Enfin, et cette fonction est fondamentale, l’ongle représente un élément essentiel dans l’esthétique du doigt.
Physiologie de la cicatrisation spontanée
La cicatrisation spontanée évolue en trois phases et est influencée par plusieurs facteurs.
Etapes de la cicatrisation
La cicatrisation spontanée évolue en trois phases successives : la détersion suppurée, le bourgeonnement et l’épidermisation. La durée relative de chacune de ces phases est très variable selon la cause de la nécrose (traumatique, ischémique, thermique, etc.), selon son siège et selon son étendue[37].
Détersion suppurée
La détersion suppurée a pour but l’élimination des tissus nécrosés. Cette élimination naturelle se fait par clivage enzymatique entre les cellules mortes et les cellules vivantes. Les enzymes protéolytiques proviennent à la fois de l’organisme, par les leucocytes et les macrophages apportés sur place par la réaction inflammatoire, et à la fois des microbes de la peau du patient. Sans microbes, pas de détersion suppurée, donc pas d’élimination spontanée de la nécrose. Selon la nature des tissus nécrosés, la détersion spontanée est plus ou moins longue : rapide dans la graisse, lente dans le derme, interminable dans les aponévroses et les tendons [4, 37].
Bourgeonnement
Après avoir éliminé les tissus nécrosés, le bourgeonnement comble la perte de substance pour remplacer le derme disparu. À condition que le sous-sol soit correctement vascularisé, il bourgeonne. Des néovaisseaux apparaissent au fond de la perte de substance, et leur croissance s’accompagne de la migration de fibroblastes, qui synthétisent à leur tour du collagène qui est lui-même la base d’une nouvelle matrice extracellulaire au sein de laquelle migrent les fibroblastes et les cellules de l’inflammation. Macroscopiquement, la hauteur de la perte de substance se comble ainsi peu à peu par un « tissu de granulation » rouge vif. Simultanément, la surface de la perte de substance se rétrécit considérablement, sous l’effet des myofibroblastes, qui sont une forme particulière de différenciation des fibroblastes, qui ressemblent à des fibres musculaires lisses. Cette rétraction qui accompagne le bourgeonnement d’une cicatrisation spontanée est constante, et elle est toujours très importante, supérieure à la moitié de la perte de substance initiale [4, 37].
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. TYPE DE L’ETUDE
II. OBJECTIFS DE L’ETUDE
III. CRITERES D’INCLUSION
IV. CRITERES D’EXCLUSION
V. RECUEIL DES DONNEES
VI. DEFINITION DES MESURES
1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
2. DONNEES CLINIQUES
VII. ANALYSE DES DONNEES
VIII. CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES
RESULTATS
I. DONNEES DEMOGRAPHIQUES
1. REPARTITION DES PATIENTS SELON L’AGE
2. REPARTITION DES PATIENTS SELON LE SEXE
3. REPARTITION DES PATIENTS SELON L’HABITAT
4. REPARTITION DES PATIENTS SELON LA PROFESSION
5. REPARTITION DES PATIENTS SELON LA LATERALITE
II. DONNEES CLINIQUES
1. REPARTITION DES PATIENTS SELON LES CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT
2. ÉTUDE DES SYMPTOMES RAPPORTES PAR LE PATIENT
3. DELAI DE LA CICATRISATION
4. ÉTUDE DES RESULTATS ESTHETIQUES
5. ÉTUDE DES RESULTATS SENSITIFS
6. ÉTUDE DE LA RAIDEUR DES INTERPHALANGIENNES DISTALES
7. ÉTUDE DU RETENTISSEMENT SOCIO-PROFESSIONNEL
DISCUSSION
I. RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
1. ANATOMIE DE LA PULPE DU DOIGT ET DE L’ONGLE
2. PHYSIOLOGIE DE LA PULPE DU DOIGT ET DE L’ONGLE
3. PHYSIOLOGIE DE LA CICATRISATION SPONTANEE
II. LES PERTES DE SUBSTANCE DISTALES DES DOIGTS
1. EPIDEMIOLOGIE
2. PRISE EN CHARGE DES PERTES DE SUBSTANCE DISTALES DES DOIGTS
III. LE PANSEMENT SEMI-OCCLUSIF DANS LES PERTES DE SUBSTANCE DISTALES
DES DOIGTS
IV. COMPARAISON DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET DES CIRCONSTANCES DE SURVENUE
V. COMPARAISON DES RESULTATS CLINIQUES AVEC LES AUTRES ETUDES SUR LE PANSEMENT SEMI-OCCLUSIF
VI. COMPARAISON DES RESULTATS CLINIQUES A CEUX OBTENUS APRES RECOUVREMENT PAR LAMBEAUX
1. SYMPTOMES RAPPORTES PAR LES PATIENTS
2. RESULTATS ESTHETIQUES
3. RESULTATS SENSITIFS
4. MOTRICITE DES IPD
5. RETENTISSEMENT SOCIO-PROFESSIONNEL
VII. FORCES ET FAIBLESSES DE NOTRE ETUDE
VIII. LE PANSEMENT SEMI-OCCLUSIF : LA REGENERATION EST-ELLE VRAIMENT QUASI-AD INTEGRUM ?
IX. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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