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Comment évaluons-nous l’efficacité et la performance d’un système de santé.
Depuis quelques années essentiellement dans les pays industrialisés l’efficacité mais surtout l’efficience du système de santé devient prioritaire et primordiale pour les gouvernements afin de savoir si les mesures mises en place sont efficaces pour pallier les besoins des individus. En effet, il ne faut pas confondre le terme : efficacité et efficience.
L’efficience est la capacité de parvenir à des résultats maximums avec un minimum de moyens et de ressources mis en oeuvre. Un système de santé peut être efficace mais cela veut dire qu’il met en jeu de nombreux moyens qui peuvent être disproportionnés alors que l’efficience utilise des moyens proportionnés pour avoir un maximum de résultats.
Il faut toutefois rester modeste avec cette évaluation car elle nécessite de nombreux instruments de mesures qui ont été mis en place au fil du temps et les interprétations peuvent varier en fonction des pays et des individus qui les étudient.
(I30) la performance est essentielle pour préserver un système de santé à l’équilibre, cela permet d’avoir un regard sur les dépenses du système afin de ne pas accroitre le déficit et permet donc de contrôler que les objectifs sont tenus. Mais il faut faire attention à la pression qui est mise sur les gestionnaires et les professionnels pour qu’ils améliorent de façon constante l’utilisation des ressources ainsi que la qualité des soins prodigués au sein d’un territoire.
Mais que veut dire ce terme et pourquoi est-il important pour le bon fonctionnement d’un système de santé ?
Il faut tout d’abord rappeler que l’OMS s’est engagée au sein de son Conseil exécutif à évaluer régulièrement la performance des systèmes de santé pour les Etats membres et d’établir tous les deux ans un rapport à ce sujet.
La performance englobe de nombreuses notions telles que : efficacité, efficience mais aussi démarches qualités, tableaux de bord et indicateurs de gestions qui permettent de l’évaluer.
La notion de performance correspond à l’atteinte des objectifs et des résultats attendus en créant de la valeur ajoutée. Dans le secteur privé, la notion de valeur ajoutée est associée à l’accroissement du profit mais doit être associée dans le secteur public à une optimisation des services rendus aux citoyens. Dans le domaine de la santé cette notion d’optimisation des services rendus doit être mis en exergue que ce soit dans les services publics (hôpitaux) ou dans les services privés de santé (tels que les cliniques, pharmacies, maisons de santé et autres).
Cette figure permet de bien comprendre ce qu’est la performance, qui est un des paramètres essentiels pour le bon fonctionnement d’un système de santé.
La performance s’acquière à travers l’atteinte des objectifs qui exige la mise en place de moyens pertinents. Le but est d’arriver à des résultats cohérents et pour cela on se sert des objectifs fixés. Afin d’atteindre les résultats souhaités, l’optimisation des moyens ainsi que le développement d’outils est essentiel : c’est ce que nous appelons l’efficience.
C’est la mise en corrélation des moyens, des objectifs et des résultats qui permet la performance d’un système.
Dans notre cas, ce qui nous intéresse c’est la performance du système de santé qui est mis en exergue à travers un schéma montrant l’analyse de la performance d’un système de santé par l’OMS.
La différence des modèles des couvertures maladies et de l’organisation des systèmes de soins dans le système Bismarckien et Beveridgien ainsi que leurs influences dans les systèmes de santé européens.
Le modèle Bismarckien
Création et historique du modèle Allemand.
(l31) L’influence idéologique du modèle bismarckien vient du système allemand de protection sociale qui s’est développé à la fin du 19ème siècle. Il s’inscrit autour de la contribution d’assurance sociale.
En effet, dans les années 1880 Le chancelier Otto Von Bismarck a mis en place une politique de réformes sociales en dotant l’Allemagne d’un système de sécurité des revenus basé sur le principe d’assurance.
Ce système mis en place par le chancelier a pour but de protéger les travailleurs en leur permettant d’avoir des revenus en cas de problème de santé.
Cette réforme de 1883 a ensuite été élargie aux accidents du travail en 1884 et il faudra attendre 1889 pour couvrir les invalidités ou la vieillesse. Mais ce n’est que dans les années 1920 qu’a été mise en place une esquisse d’assurance chômage.
Ce Chancelier a voulu mettre en place un système basé sur la solidarité interprofessionnelle pour faire face aux risques sociaux.
(I33) Depuis 2005, au cours du mandat d’Angela Merkel les caisses d’assurance-maladie sont gérées entre représentants des employeurs et des salariés. À partir de 2009, les caisses ont la possibilité de négocier les tarifs des prestations de soins. Cette loi rend également obligatoire l’affiliation à l’assurance maladie qu’elle soit publique ou privée.
Compte tenu de l’obligation d’équilibrer leurs comptes, les caisses d’assurances ont la possibilité de compléter leurs recettes en percevant des cotisations complémentaires provenant des assurés. Afin de tendre à l’équilibre budgétaire pour répondre à la loi de 2009 les interdisant d’être en déficit, elles se sont regroupées réduisant significativement leurs nombres passant de 1223 en 1992 à 124 fin 2014. Elles ont également été obligées d’augmenter la part salariale des cotisations et d’organisant une solidarité financière entre les différentes caisses existantes. De par ce stratagème l’assurance maladie a accumulé de forts excédents entre 2004 et 2013.
En 2009, 85% des salariés sont affiliés aux caisses primaires d’assurance couvrant toute la famille de l’assuré, 10 % des affiliés se tournent quant à eux vers des assurances privées (cela concerne les personnes gagnant plus de 49500€ par an) et les 5 % restants concernent les régimes spéciaux notamment l’armée.
En 2014 des fonds supplémentaires ont été attribués aux hôpitaux grâce à l’excédent de ses caisses mais comme en France, l’Allemagne a effectué une démarche de réduction des lits hospitaliers (moins 10,5 pour 100 entre 2000 et 2012). De ce fait, il y a eu une forte progression des hôpitaux privés lucratifs.
Le modèle de couverture maladie et différences entre pays.
Les différents pays qui ont une influence bismarckienne dans leur modèle de couverture maladie sont bien entendu l’Allemagne mais aussi la Belgique, le Luxembourg, les Pays-Bas, la Suisse, l’Autriche mais également la France et les États-Unis.
En effet, même si la France est un mélange de plusieurs modèles en confondant le système d’assurance privé mais également un fonctionnement basé sur les services nationaux de santé il y a quand même un fondement idéologique provenant du modèle bismarckien.
C’est également le cas des Etats Unis qui eux sont issus du système libéral mais financé par un système d’assurance. La différence est que les cotisations sont individuelles.
(I32) Selon le modèle bismarckien la couverture maladie est basée sur un modèle contributif hérité des premières assurances sociales : c’est un système d’assurance maladie. Dans ce système les soins de santé sont dispensés par des professionnels rattachés au secteur public ou privé.
Les patients avancent en général les frais et ils sont remboursés à posteriori par les caisses gérées par les partenaires sociaux qui sont autonomes. Mais une partie reste souvent à la charge du patient sauf pour les personnes en situation de précarité.
Ces régimes d’assurance maladie sont en principe obligatoires sauf en Allemagne et aux Pays-Bas car les personnes à hauts revenus peuvent être dispensées de s’assurer auprès des régimes publics.
Ce modèle basé sur la cotisation d’assurance permet d’avoir une offre de soins plus diversifiée qu’avec le modèle basé sur les systèmes nationaux de santé.
Ce système est majoritairement financé par des cotisations salariales et patronales mais il est confronté à des difficultés financières qui l’obligent à s’adapter et à recourir dans certains pays aux recettes fiscales (Allemagne, Autriche, Belgique, Luxembourg, Pays Bas) en mettant en place des enveloppes budgétaires pour contrôler les dépenses.
Le financement de la couverture maladie est calculé en fonction des conditions d’activité professionnelle des travailleurs qui payent des cotisations salariales. Ce financement est secondé par des mécanismes d’assistance permettant aux personnes avec de faibles revenus d’avoir une couverture maladie avec une prise en charge de leurs soins.
(31) Dans ce système les droits des bénéficiaires dépendent du statut de salarié car il contribue directement au financement du système. La protection sociale est donc limitée aux personnes qui travaillent et qui ont donc pu ouvrir des droits. Ce financement des assurances sociales permet de compenser la perte des salaires afin de sauvegarder le niveau de vie des personnes qui ont rencontré un problème à un moment de leur vie. Bien entendu les cotisations et les prestations sont proportionnelles aux salaires des affiliés.
Ce système est administré via les partenaires sociaux en étroite collaboration avec les responsables de la gestion des caisses. Les charges sont réparties entre les assurés et les employeurs qui peuvent varier en fonction des branches.
L’organisation des systèmes de soins avec ce modèle et divergences entre les pays.
Un système de santé doit prendre en compte la mise en place de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire ainsi que les moyens qu’il mobilise afin de gérer la demande de soins provenant de la population. Il y a donc une gestion de l’offre et de la demande.
Dans le système bismarckien il y a plus de liberté pour le patient qui peut choisir plus facilement ces services de soins.
En Belgique, au Luxembourg, aux Pays-Bas, en Suisse et en Autriche l’offre de soins est plus abondante c’est la médecine dite libérale, ce qui signifie qu’il y a un libre choix d’installation pour le praticien et le patient peut le choisir librement. Les prix sont donc librement fixés par le professionnel de santé. Il y a une diversification de l’offre de soins avec notamment des spécialistes.
En Allemagne comme en France, le généraliste de famille joue un rôle de distribution des offres de soins au sein du système de santé c’est à dire que c’est lui qui aiguille son patient soit chez un spécialiste, au laboratoire, dans des cliniques spécialisées ou alors dans les hôpitaux publics et même dans les Ehpad quand cela est nécessaire pour les personnes plus âgées.
Aux Pays-Bas et en Allemagne la rémunération des médecins est basée sur le principe de capacitation. La rémunération par capitation ne se fonde pas sur une rémunération par comptabilisation des actes mais sur le nombre de malades potentiels. En effet, les personnes couvertes choisissent leur praticien sur une période donnée via une liste et c’est le nombre de patients qui sert de base de rémunération pour le praticien. Le montant de la capacitation correspond au forfait qui représente un volume d’activité.
Dans ce système qui est basé sur le modèle contributif, la médecine de ville est plus diversifiée et plus abondante grâce notamment à un plus grand nombre de médecins spécialistes exerçant dans le secteur libéral. Mais cela ne veut pas dire une meilleure accessibilité aux soins car souvent ces services sont inégalement répartis sur le territoire comme c’est le cas en France où des régions du Nord sont moins peuplées de médecins par rapport au Sud.
Dans ce système à tendance bismarckienne il y a toutefois une évolution vers une couverture pour les personnes les plus démunies qui ne rentre pas dans les critères de l’activité professionnelle. Il doit s’adapter en intégrant le chômage, la maladie et la formation professionnelle au sein du système d’assurance maladie.
L’émergence du modèle libéral de santé
Principes et valeurs de ce système
(32) Le modèle libéral de santé se base sur le principe de l’assurance individuelle. Cette structuration du système de santé se base sur un remboursement strictement privé par le biais de l’activité professionnelle de chaque personne cotisant via son entreprise ou via des systèmes d’assurance privée. Comme dans le modèle de Bismarck il faut donc prêter attention à la taille de l’entreprise car le remboursement des prestations de soins y est souvent proportionnel conditionnant une couverture maladie plus ou moins étendue.
De plus, compte tenu du caractère non obligatoire de cette prise en charge beaucoup de familles préfèrent ne pas y souscrire leur conférant un salaire mensuel plus élevé.
Même si ce système est basé sur des cotisations individuelles les personnes qui ont besoin de soins urgents avec des moyens modestes, comme les personnes les plus âgées, ou les personnes handicapées bénéficient d’un soutien pour les prestations de santé à travers différentes aides publiques.
Afin d’expliquer le fonctionnement du modèle libéral de santé nous prendrons l’exemple des États-Unis d’Amérique où le financement et la fourniture des soins reposent essentiellement sur le secteur privé.
Cependant, depuis 1965 « l’assurance publique » prend une part dans ce système libéral à travers deux programmes fédéraux destinés à couvrir une certaine partie de la population américaine :
– Le plan « Médicaid » qui vient en aide aux personnes en situation de précarité.
– Et le programme « Medicare » qui vient en aide aux personnes âgées de plus de 65 ans ainsi qu’aux personnes handicapées.
De plus, il y a une restructuration du système de santé américain avec le Président Barack Obama et son plan de restructuration de la santé surnommé « l’Obamacare ».
Dans le système libéral et notamment aux États-Unis les hôpitaux ont un statut indépendant comme en France, en Finlande, ou au Royaume Uni leur permettant donc de réinvestir les bénéfices et de mettre en concurrence les établissements privés de santé.
Le système de santé libéral expliqué grâce à l’exemple des États-Unis.
Le système libéral de santé émerge dans de nombreux pays européens possédant une culture de la santé basée sur les principes de Beveridge ou de Bismarck.
Nous allons essayer de comprendre le fonctionnement d’un système libéral de santé à travers les États-Unis qui représente le mieux le libéralisme d’un système de santé qui possède des avantages mais également des inconvénients car il est basé sur l’individualisme de prise en charge des soins de santé.
Nous allons voir à travers l’exemple des USA que cette tendance libérale pure n’existe plus réellement notamment grâce au président Obama qui a voulu une couverture maladie pour tous. C’est le cas également des autres systèmes de santé dans le monde pour combler les failles de leurs propres systèmes de santé.
Aux Etats-Unis, l’intervention de l’état dans le système de santé américain est limitée car il n’existe pas de couverture généralisée pour toute la population et pour tous les types de soins financés par le gouvernement Américain.
Dans les années 2000, 64% de la population américaine était couverte grâce à une assurance privée liée à l’emploi. Les primes d’assurance santé sont en hausse constante et montrent des incapacités de financement pour les petites entreprises qui n’arrivent plus à les financer pour leurs salariés. En 2011, on constate que 17% de la population ne bénéficiaient pas de couverture maladie.
L’Etat américain a tout de même voulu intervenir dans le système de santé par l’intermédiaire de l’Etat fédéral et des Etats fédérés. Ce fut le cas en 1965 avec des programmes publics que nous avons énoncé précédemment (Médicare et médicaid).
De plus, depuis 1997 un programme destiné aux enfants a été mis en place (State Children’s Health Insurance Program SCHIP) par l’administration Clinton suite à l’échec du plan de couverture maladie universelle de 1993 qui prévoit une assurance santé pour les enfants des familles ne bénéficiant pas du plan Medicaid mais ayant tous de même de faibles revenus.
Le financement est assuré en grande partie par l’Etat fédéral mais aussi par les Etats fédérés. L’organisation des soins aux États-Unis était basée sur les assurances, proposées par les employeurs, appelées MCO (Managed Care Organizations) proposant une offre groupée comprenant les médecins de ville, les hôpitaux ainsi que les médicaments. Cependant, les patients interrogés ont indiqué que les MCO étaient orientées vers les économies conduisant les médecins à passer moins de temps avec leurs patients et entraînant également un accès plus compliqué pour les patients aux spécialistes.
C’est dans ce contexte que dans les années 2000 les services de soins ont été augmentés pour une certaine tranche de la population pouvant augmenter les primes versées aux assurances posant donc un problème éthique qui est l’une des principales failles du système de santé libéral conditionnant les soins de santé à la réussite sociale c’est ce que l’on appel aux États-Unis la PPO (Preferred Provider Organizations).
Malgré la sélection faite par l’argent, cette organisation du système de soins présente des points positifs. En effet, des politiques de prévention sont mises en place, des services d’éducation à la santé sont proposés et des programmes de coordination de soins pour les pathologies chroniques lourdes et coûteuses telles que le diabète ou le cancer sont mis en place.
Ensuite, il y a eu les années Obama où a été mise en place une politique publique de santé déjà initiée dès 2006 dans le Massachusetts. En effet, dans cet État il existe une couverture maladie étendue pour les personnes non assurées avec une structure de gestion publique.
Elle propose des assurances santé aux entreprises en réduisant les coûts pour les petites entreprises et les individus en facilitant l’achat de lots d’assurance. Des réformes similaires ont vu le jour dans le Vermont, le Maine ou encore la Californie. Cette idée d’une assurance santé pour tous a été conçue dans les années 2000 et satisfait alors les partisans du libéralisme économique car cette contribution obligatoire à une couverture de santé fait marcher le business des assurances en préservant leur économie.
C’est dans ce contexte que Barack Obama a étendu l’assurance obligatoire de santé dans tout le pays devenant un symbole de la volonté de l’administration fédérale de mettre en place une politique de santé portée à gauche.
L’Affordable Care Act (ACA) surnommé « l’Obama care » est la loi, protégeant les patients et leur permettant d’avoir accès au système de soins de façon abordable, a été promulguée par le président Barack Obama le 23 mars 2010.
La protection du milieu
Il y a ensuite la protection par la justice du patient et du personnel soignant qui a permis par la loi du 4 Mars 2002 de conférer un cadre législatif et réglementaire à une potentielle faute du corps médical. En effet, cette loi exclue l’application des jurisprudences de Bianchi et Gomez qui admettaient une responsabilité sans faute du médecin.
Désormais cette loi admet la responsabilité des professionnelles de santé uniquement pour faute. Elle a également organisé et encadré la réparation financière par les assureurs en cas de faute d’un établissement de santé ou d’un professionnel de santé lors d’un acte médical par la CRCI (Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation) qui émet des avis et qui permet une prise en charge financière des parties qui ont été touchées.
Il y a également une prise en charge en l’absence de faute du corps médical en cas d’affections médicales non fautives, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales par l’ONIAM (l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) au titre de la solidarité nationale.
Il y a la protection par la morale et par l’éthique pour concilier les progrès de la science et la dignité humaine.
Outre la création spontanée de comités d’éthiques locaux dans les centres hospitalo-universitaires, il y a eu la création par le décret du 25 février 1983 du Comité Consultatif National d’Éthique (CCNE) pour les sciences de la Vie et de la Santé. Il a été longtemps présidé par le professeur Jean Bernard et est composé de 39 membres. Ses moyens de fonctionnement lui sont fournis par l’INSERM et son domaine d’investigation est déjà très important englobant de nombreux sujets notamment : « le maintien de vie des prématurés de moins de 300g », « emploie de l’hormone de croissance », « empreinte génétiques », « mères porteuses ».
Son rôle va devenir de plus en plus important avec l’apparition de la haute technologie dans le domaine médical notamment avec l’innovation des exosquelettes qui permettent aux paraplégiques de pouvoir remarcher, des membres robotisés qui deviennent plus performants et ne vieillissent pas comme notre corps ou encore la culture de cellules spécialisées comme par exemple les cardiomyocytes au stade embryonnaire qui constitue une avancée majeure.
Toutes ces avancées permettront dans les prochaines décennies de conduire l’homme vers une forme d’immortalité. C’est là où la question de l’éthique entre en jeu pour mettre en place des règlementations afin de concilier avancée technologique et interdiction de l’eugénisme. Le CCNE tire la sonnette d’alarme sur ces sujets.
Hormis les USA et la Grande Bretagne, de nombreux pays occidentaux se sont engagés sur cette voie comme le Danemark, le Canada, les Pays-Bas, l’Espagne, l’Italie et d’autres.
En France les Ordres Professionnels et les codes de déontologies se veulent les garants d’une morale et d’une éthique professionnelle. Le 1er code de déontologie est hérité du serment d’Hippocrate crée en 1947, actuellement c’est le décret n°2012-694 du 7 mai 2012 qui le fixe. D’autres professions de santé ont été pourvues de règles déontologiques : c’est le cas des Sages-Femmes (décret du 17 Juillet 2012), des infirmiers (décret du 16 Février 1993) et des Pharmaciens (décret du 14 Mars 1995 sur la base du serment de Galien).
L’État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale participent à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile qui comprend notamment des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation pour la santé en faveur des futurs parents et de leurs enfants mais qui prend également en compte les jeunes mamans qui sont les plus démunis.
Des actions de prévention et de dépistage en faveur des handicaps concernant les enfants de moins de 6 ans ainsi que des conseils aux familles pour les prendre en charge sont également mis en place. Ces organismes portent aussi des actions de prévention et de prise en charge des mineurs en danger ou qui risque de l’être. C’est le département qui en assure l’organisation et le financement.
L’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) permet également une protection des libertés de la femme. Elle est encadrée juridiquement et ne peut être pratiquée qu’avant la fin de la 12ème semaine et uniquement par un médecin dans un établissement de santé public ou privé. Elle est réalisée dans le cadre de l’article 16 du Code Civil qui stipule que : « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de la vie ».
Il est systématiquement proposé à la femme majeure après l’intervention une consultation pour prendre en charge psychologiquement le couple.
Cependant des sanctions pénales peuvent être appliquées notamment en cas de provocation à l’interruption de grossesse, d’interruption illégale de grossesse et d’entrave à l’interruption légale de grossesse conformément à l’article L. 2221-1 à 2221-4 et L. 2223-1 et -2 du CSP lorsque la loi n’est pas respectée.
La lutte contre les maladies, les dépendances et les comportements déviants
Lutte contre les maladies
En premier lieu pour lutter contre les maladies, il faut que notre système de santé mette l’accent sur les actions de prévention.
On définit la prévention en 3 stades : il y a tout d’abord la prévention primaire qui consiste en l’information sanitaire et l’organisation de campagnes de vaccinations. D’après le décret n° 2018-42 du 25 janvier 2018 relatif à la vaccination obligatoire (II6), les nouveaux nés sont désormais soumis à 11 vaccins obligatoires : le DTP (Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite), la Coqueluche, le ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole), Hépatite B, Haemophilus Influenzae, pneumocoque et méningocoque C.
Cette politique vaccinale est élaborée par le ministre chargé de la santé après avis du HCSP. Toutefois malgré ces obligations en cas de préjudices subis par la vaccination obligatoire l’ONIAM (Organisation National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) prend en charge l’indemnisation au titre de l’article L. 1142-22 du CSP.
Il y a ensuite la prévention secondaire qui consiste à dépister les maladies dont on n’a pas pu éviter les apparitions et la prévention tertiaire qui a pour objectif d’éviter les rechutes.
La lutte contre le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) a débuté dans les années 1983 par un consensus erroné, pensant qu’il existait des groupes à risques en incluant les homosexuels, les héroïnomanes, les haïtiens et les hémophiles en excluant les hétérosexuelles aboutissant à une discrimination de ces catégories de personnes alors qu’en réalité, il s’agit de pratiques à risques qu’il faut combattre pour lutter contre ce virus : rapports sexuels non protégés, utilisation de seringues infectées, multiplicité des partenaires sexuels. Ce virus peut toucher toutes les personnes qui ne luttent pas contre ses pratiques. A cause de cette fausse idée en plus de la discrimination elle a abouti à une propagation du VIH en France et ailleurs.
Ce qui a conduit à une précision dans l’article L. 3121-1 du CSP :
« La définition de la politique de lutte contre le VIH relève de l’Etat » qui a délégué aux ARS, par le biais du Directeur, la possibilité de réaliser des consultations gratuites et anonymes destinées à la prévention, au diagnostic et au dépistage du VIH.
De plus, l’État prend en charge les indemnisations des victimes du VIH lors de transfusions sanguines ou d’injections de produits dérivés du sang produit sur le territoire Français.
La lutte contre les maladies mentales est encadrée par l’article L. 3211-1 du CSP qui stipule qu’une personne ne peut sans son consentement ou sans celui de son représentant légal être hospitalisée dans un établissement psychiatrique hormis le cas prévu par la loi. Une personne est hospitalisée selon 3 modes : soit en hospitalisation libre avec le consentement du patient, soit sur la demande d’un tiers si le patient ne peut pas exercer son consentement, soit en hospitalisation d’office si son état le rend nuisible pour lui-même ou pour autrui.
Ce dernier mode a fait l’objet d’une réforme le 5 juillet 2011 davantage protectrice pour les personnes et lorsque le patient est hospitalisé de force il a néanmoins des droits qu’il peut faire prévaloir. L’architecture de ces structures psychiatriques est imbriquée de telle sorte qu’il y ait le moins d’injustice possible et que l’encadrement soit strict. En effet, dans chaque département il y a une commission départementale des hospitalisations psychiatriques comprenant un psychiatre, un magistrat et deux personnalités qualifiées désignées respectivement par le procureur général de la cour d’appel, par le Premier Président de la cour d’appel, par le Préfet du département et par le Président du Conseil départemental.
Bien évidemment la prévention ainsi que les maladies mentales ou encore le VIH ne sont pas les seules maladies qui sont prises en charge par l’État français et par les nombreux organismes et services de la santé.
La lutte englobe toutes les maladies, épidémies et pandémies qui nuisent à la santé des populations. Il y a notamment le COVID-19 qui a fait couler beaucoup d’encre. Là encore l’État français ainsi que le système de santé s’est employé et s’emploie encore pour sortir le plus rapidement de la crise. Mais je ne pense pas qu’il soit nécessaire d’en parler dans cette thèse car nous n’avons pas encore assez de recul pour analyser la stratégie de la France et des autres pays concernant cette maladie.
Non allons-nous intéresser aux moyens employés par les services de l’État et de la santé pour lutter contre les dépendances qu’elles soient légales ou non.
Lutte contre les dépendances légales aux yeux de la loi
Nous allons nous focaliser sur l’alcool qui devient un fléau majeur chez les jeunes mais également les moins jeunes pouvant entraîner de nombreuses pathologies aiguës ou chroniques telles que les cirrhoses mais aussi de nombreux cancers.
Dans un second temps nous évoquerons le tabac dont l’addiction est très forte à cause de de la dépendance à la nicotine et entraînant également de nombreuses pathologies dont la plus connue le cancer du poumon.
L’alcoolisme.
Nous n’allons pas dans cette partie s’intéresser aux sanctions et aux délits qui en découlent comme la conduite en état d’ébriété mais plutôt nous focaliser sur les articles de loi visant la prévention et les moyens mis en oeuvre par les différentes instances de l’Etat et de la santé pour combattre la dépendance à l’alcool.
Il faut tout de même bien comprendre que l’équation est compliquée car elle met en jeu des aspects économiques notamment la production de vin qui est une institution en France avec les nombreux vignobles et vignerons qui peuplent notre territoire et qui font partie de nos traditions viticoles et gastronomiques.
Toutefois, depuis de nombreuses années les instances politiques sont de plus en plus à l’écoute et de plus en plus répressif à l’encontre de cette substance qui fait de nombreux ravages dans notre société.
(II7) En 2014 selon le baromètre santé 39% des personnes interrogées déclarent consommer hebdomadairement de l’alcool, le vin étant la boisson alcoolisée la plus consommée dans notre pays suivi de la bière et des spiritueux.
C’est pour ces raisons que l’alcool est encadré par des textes de loi afin de prévenir et d’informer la population concernant les fléaux qu’il peut entrainer.
(II8) La lutte contre l’alcoolisme est encadrée par l’Etat par le biais de plusieurs articles du code de la santé publique : « Art. L. 3311-1. – L’État organise et coordonne la prévention et le traitement de l’alcoolisme, sans préjudice du dispositif prévu à l’article L. 3221-1. Les dépenses entraînées par l’application du présent article sont à la charge de l’Etat, sans préjudice de la participation des régimes d’assurance maladie aux dépenses de soins de ville et d’hospitalisation, et aux dépenses médico-sociales des centres mentionnés à l’article L. 3311-2.
Art. L. 3311-2. – Les centres de cure ambulatoire mentionnés au 9° de l’article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales assurent des soins ambulatoires et des actions d’accompagnement social et de réinsertion en faveur des personnes présentant une consommation d’alcool à risque ou atteintes de dépendance alcoolique ainsi qu’en faveur de leur famille.
Art. L. 3311-3. – Les campagnes d’information menées dans le cadre de la lutte antialcoolique doivent comporter des messages de prévention et d’éducation. Ces messages ne doivent pas présenter de caractères discriminatoires entre les différents produits.
Art. L. 3311-4. – Les modalités d’application des dispositions du présent chapitre sont déterminées par décret en Conseil d’État. » Ces articles montrent l’engagement porté par l’Etat envers l’addiction à cette substance pour dans un premier temps la prévenir par l’information. C’est notamment là que toutes les professions médicales ont un rôle à jouer pour expliquer ce qu’est l’alcoolisme afin de la prévenir sans pour autant diaboliser cette substance. Je pense que le pharmacien peut jouer un rôle dans la prévention lors d’entretiens par exemple mais nous en parlerons dans la 4ème partie.
Passons à des exemples concrets notamment par l’avis d’experts en 2017, rassemblant santé publique France et l’institut national du cancer. Les avis rendus montrent l’évolution du discours public en matière de consommation d’alcool dans notre pays modifiant les recommandations pour une consommation d’alcool à moindre risque.
En effet, il est désormais préconisé de ne pas consommer plus dix verres d’alcool standard par semaine et pas plus de 2 verres par jour pour un homme ou pour une femme et il faut également des jours sans consommation d’alcool.
Rappelons brièvement la définition d’un verre d’alcool standard par l’intermédiaire du schéma ci-dessous provenant d’alcool info service.
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Table des matières
PARTIE I : FONCTIONNEMENT DE LA SANTÉ DANS LE MONDE VIA LES DIFFERENTES INSTANCES ET LES DIFFERENTS MODELES, AINSI QUE LA PLACE DE L’OFFICINE.
I. Les différentes instances qui synchronisent la santé dans le monde
1) Les organismes mondiaux
a. L’Organisation des Nations Unies (l’ONU)
b. L’OMS
c. Les organismes mondiaux qui sont en lien direct avec l’OMS : L’UNICEF, la FOA
2) Les instances du médicament dans le monde
a. FDA
b. L’Agence Européen des Médicaments (AEM)
3) Les atouts et les faiblesses de ces instances
II. Les trois principales orientations des systèmes de santé en Europe et dans le monde
1) Définition globale de ce qu’est un système de santé
a. Définition d’un système de santé et d’un système de soin
b. Les attentes du système de santé équilibré : objectifs, moyens mis en oeuvre.
c. Comment évaluons-nous l’efficacité et la performance d’un système de santé.
2) La différence des modèles des couvertures maladies et de l’organisation des systèmes de soins dans le système Bismarckien et Beveridgien ainsi que leurs influences dans les systèmes de santé européens.
a. Le modèle Bismarckien
b. Le modèle Beveridgien
c. Malgré la divergence de ces deux systèmes nous voyons une convergence sur certains points.
3) L’émergence du modèle libéral de santé
a. Principes et valeurs de ce système
b. Le système de santé libéral expliqué grâce à l’exemple des États-Unis.
PARTIE II : LE SYSTÈME DE SANTÉ EN FRANCE LES ORIENTATIONS DU SYSTÈME DE SANTÉ EN FRANCE
I. Les axes principaux de la politique de santé
1) La protection de la santé
a. La protection des personnes
b. La protection du milieu
2) La lutte contre les maladies, les dépendances et les comportements déviants
a. Lutte contre les maladies
b. Lutte contre les dépendances légales aux yeux de la loi
II. L’encadrement juridique des moyens sanitaires
1) La répartition des établissements et des professions de santé
a. Les différentes structures de notre système de santé en France
b. Le système hospitalier français
c. Les professionnels de santé
2) L’encadrement des prestations de santé
a. Les laboratoires d’analyses de biologie médicale
b. L’aide médicale urgente (AMU)
c. Les transports sanitaires
d. La télémédecine
e. Les permanences de soins
f. Les pôles de santé
g. Les EHPAD
h. Les HAD
III. Les nouvelles orientations du système de santé
1) Historiques des réformes depuis la fin de la 2ème guerre mondiale
2) Projet de loi « Ma Santé 2022 »
3) SÉGUR de la santé
I. Le financement de la politique de santé en France
1) L’origine de la protection sociale en France
a. Définition et caractéristiques
b. Les différentes prestations sociales et ces évolutions en France ainsi que ses coûts
2) Le financement de la protection sociale
a. Cotisations sociales
b. Ressources fiscales (impôts et taxes qui sont dédiés au système de santé)
c. Contribution de l’état
d. Recettes totales contribuant au financement de la protection sociale en France et équilibre au cours des décennies entre les recettes et les dépenses
II. La répartition des financements
1) La sécurité sociale
a. Historique
b. Son organisation
c. Les différentes lois annuelles de financement de la sécurité sociale
2) L’assurance maladie du régime générale de la Sécurité Sociale
a. Les différentes missions et prestations
b. La répartition des différentes offres de l’Assurance Maladie
3) Répartition des dépenses et de la consommation des dépenses courantes de santé de notre pays en comparaison avec les autres pays du monde
4) Les différentes aides pour les patients en situation de précarité
PARTIE III : LE FONCTIONNEMENT ET LA PLACE DE L’OFFICINE ET DONC DU PHARMACIEN TITULAIRE OU ASSISTANT DANS NOTRE SYSTEME DE SANTE FRANÇAIS
I. Formation et encadrement juridiques des officines et du pharmacien en France
1) La profession de pharmacien
a. Étude, réglementation et orientation de la profession de pharmacien
b. Représentation des étudiants en pharmacie et de la profession de pharmacien d’officine.
2) Environnement officinale et rôle du pharmacien titulaire en 2020
a. L’environnement officinal d’un pharmacien titulaire
b. Rôle du pharmacien titulaire
II. Le circuit du médicament et l’environnement officinal
1) Réglementation des médicaments en France
a. Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour les médicaments
b. L’ANSM
c. Comité de Transparence
2) Les acteurs de l’industrie pharmaceutique au service de l’officine
a. L’environnement officinal
b. Les grossistes
c. Les dépositaires, les Centrales d’Achats Pharmaceutiques (CAP), et les Structures de Regroupements à l’Achat (SRA)
d. Les groupements et GIE
III. Les officines
1) Vision personnelle d’une officine à travers une expérience
2) Réglementation et répartition des officines en France
3) Les nouvelles missions officinales
4) La place de l’officine dans notre système actuel
PARTIE IV : LES DIFFERENTES AMELIORATIONS QUI POURRAIENT ETRE BENEFIQUES NON SEULEMENT POUR NOTRE PROFESSION MAIS SURTOUT POUR LA SANTÉ DU PATIENT PAR UNE PRISE EN CHARGE PLURI-DISCIPLINAIRE ET POUR ABOUTIR A UNE AMÉLIORATION DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ
I. Liens entre « ville/hopital » à promouvoir pour une prise en charge globale du patient
1) Conciliation médicamenteuse
a. Définition
b. Étude de la HAS sur la mise en oeuvre de la conciliation médicamenteuse validée le 18 mars 2020 et étude réalisée au Centre Hospitalier de Salon de Provence
c. Préconisations
2) Les ordonnances de sortie
a. A quoi servent ces ordonnances
b. Exemple concret avec un essaie de mis en place d’une ordonnance de sortie à l’hôpital de salon pour les soins post opératoires (pansements)
3) Étude réalisée lors de mon 1er stage hospitalier sur le suivi et l’observance des patients traités par les neuroleptiques injectables à l’hôpital de Sainte Margueritte à Marseille
a. Présentation du poster réalisé
b. Les différentes solutions pour favoriser cette observance
II. Les autres missions à approfondir en officine ou à créer pour améliorer la prise en charge des patients
1) Le Développement Professionnel Continu
2) Renforcer les nouvelles missions pharmaceutiques
a. Les entretiens pharmaceutiques à élargir à d’autres domaines
b. Vaccination COVID et TROD a l’officine
c. Prescription de certains médicaments par le pharmacien
3) Place de la E-santé dans les années à venir dans les officines
4) La prévention en pharmacie
a. Missions de prévention existantes
b. Les missions à développer
5) Pharmacien correspondant
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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