Soutenance mémoire
Etude des cas discordants
Pour cette étude, le critère de jugement principal est la discordance entre la survie estimée par le score pronostique et la survie réelle des patients. L’analyse comprend tous les patients dont la survie réelle est discordante par rapport aux prédictions de survie du score PRONOPALL. Il s’agit donc d’une étude rétrospective sur 265 patients (les 302 sujets de l’étude PRONOPALL ne présentaient pas tous des données exploitables).
Le calcul de la survie réelle a été établi entre la date de calcul du score pronostique (date d’inclusion) et la date de décès. L’étude a consisté en une analyse des dossiers cliniques des cas discordants. Ces dossiers ont été numérotés selon leur appartenance au groupe A ou C et leur rang d’analyse. Par exemple, un dossier appartenant au groupe A mais avec une survie meilleure, analysé en troisième position sera nommé A03.
Concernant les observations relatives aux consultations de suivi pour la maladie cancéreuse et aux éventuelles hospitalisations inhérentes à leur maladie (compte-rendus d’hospitalisation, courriers, observations de consultation…), tous les dossiers excepté un, ont été analysés sur site au niveau du centre à l’origine de l’inclusion pour éviter le transfert de données par un tiers et donc la perte d’informations. Il en est de même pour l’albuminémie et le taux de LDH. Les données ont été recueillies et analysées grâce à la méthode de KAPLAN-MEIER pour estimer les probabilités de survie dans le temps lors de la première partie de l’étude.
Etude des cas discordants
Par la suite, nous avons utilisé la méthode descriptive de série de cas afin d’analyser chaque dossier clinique de chaque patient dont la survie réelle différait de celle estimée par le score. Cette méthode nous a permis de reprendre à l’intérieur de chaque dossier clinique l’ensemble des items du score et de les comparer avec ceux déclarés à l’inclusion. Les erreurs du score sont constituées d’un faible nombre de cas (14 au total) issus de l’analyse statistique du score PRONOPALL, les résultats ne peuvent donc être généralisés en dehors du score. Il existe des limites dans l’accès aux données car tous les dossiers cliniques consultés ne sont pas informatisés.
L’analyse descriptive est basée sur les données du dossier clinique, dossier manuscrit où les données sont parfois impossibles à lire ou incomplètes. Plusieurs fois, il a été difficile de relire les notes des médecins. Les données sont peu nombreuses, peu fournies juste nécessaire au clinicien pour se remémorer les données d’une consultation à l’autre et pas adaptées pour une relecture à posteriori par quelqu’un qui ne connait pas le patient. De plus dans deux centres parmi les quatre concernés concernés par l’analyse descriptive, il manque des données.
Cas C09 : les données biologiques sont impossibles à récupérer. En effet, dans ce centre, les patients réalisaient les dosages biologiques en ambulatoire et gardaient vers eux les résultats sans que ceux ci (hormis ceux nécessaires à l’inclusion) soient repris dans le dossier clinique.
Cas où la survie estimée par l’oncologue est supérieure à 6 mois :
Ainsi, dans 2 cas parmi les inclusions du groupe A (où la survie a été sous-estimée par le score PRONOPALL), l’oncologue prévoyait une survie supérieure à 6 mois. Concernant le cas A04 (Femme, 51 ans, cancer du sein, survie 70 jours et PRONOPALL à 8) : nous ne disposons pas de la cause du décès mais, les facteurs pronostiques lors de l’inclusion étaient en faveur d’une survie inférieure à 6 mois. Nous pouvons nous poser la question d’une erreur au moment du remplissage du formulaire d’inclusion. Pour le cas A05 (Patiente de 51 ans, cancer du sein, survie 65 jours et PRONOPALL à 8) , une troisième ligne de chimiothérapie a été entreprise au début du mois de avril 2010. A partir de ce moment, on constate une décroissance du taux de LDH ce qui est plutôt le reflet d’un effet de la chimiothérapie sur la maladie. Néanmoins, lorsque l’on s’intéresse à l’albuminémie, on constate qu’elle chute de façon importante suite à la mise en place de la chimiothérapie , d’où l’apparition d’une escarre sacrée et l’extrême fatigue de la patiente.
La patiente a été hospitalisée au décours de sa pose de cathéter central (mis en place pour la chimiothérapie palliative). Dans les observations concernant ce séjour, on note que la patiente est décédée dans les suites de son transfert dans une autre structure hospitalière à proximité de ses proches. Dans un cas du groupe C, C08 (Patient de 81 ans, cancer de prostate, survie 38 jours et PRONOPALL à 3), l’oncologue estimait une survie de plus de six mois et ce probablement en lien avec le site du cancer primitif (prostate). Ce type de cancer est en effet un des cancers masculins de meilleur pronostic (70% de survie à 10 ans) selon le Rapport de survie des personnes atteintes de cancer en France de 1987 à 2007 de l’Institut National du Cancer.
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Table des matières
INTRODUCTION
1.1. Historique des principaux scores pronostiques en soins palliatifs
1.1.1. 1949 : Karnofsky Performance Status (KPS)
1.1.2. 1982 : Score de l’Eastern Cooperative Oncology Group (Score ECOG)
1.1.3. 1996 : Palliative Performance Scale (PPS)
1.1.4. 1999: Palliative Prognostic Index (PPI)
1.1.5. 1999: Le PaP Score (Palliative Prognostic Score)
1.1.6. 2008 : Score de Barbot
2.MATERIEL ET METHODE
2.1. Objectifs principal et secondaires
2.2. Méthode
2.2.1. Etude PRONOPALL
2.2.2. Etude des cas discordants
3.RESULTATS
3.1. Etude PRONOPALL
3.1.1. Description de la population
3.1.2. Analyse de la survie
3.1.2.1. Groupe A soit 21 patients
3.1.2.2. Groupe B soit 113 patients
3.1.2.3. Groupe C soit 131 patients
3.2. Etude des dossiers discordants
3.2.1. Groupe de patients dont la survie a été sous-estimée par le score PRONOPALL
3.2.1.1. Cas A01
3.2.1.2. Cas A02
3.2.1.3. Cas A03
3.2.1.4. Cas A04
3.2.1.5. Cas A05
3.2.2. Groupe de patients dont la survie a été surestimée par le score PRONOPALL
3.2.2.1. Cas C01:
3.2.2.2. Cas C02
3.2.2.3. Cas C03
3.2.2.4. Cas C04
3.2.2.5. Cas C05
3.2.2.6. Cas C06
3.2.2.7. Cas C07
3.2.2.8. Cas C08
3.2.2.9. Cas C09
4.DISCUSSION
4.1.Analyse critique des méthodes
4.1.1. Etude PRONOPALL
4.1.2. Etude des cas discordants
4.2. Interprétation des résultats
4.2.1. Les erreurs du score
4.2.1.1. L’ECOG : 5 erreurs
4.2.1.2. Nombre de sites métastatiques : 3 erreurs
4.2.1.3. Albuminémie : 3 erreurs
4.2.1.4. Taux de lactates deshydrogénases (LDH)
4.2.1.5. Réévaluation des scores PRONOPALL des cas discordants
4.2.2. Les erreurs d’estimation de pronostic par les oncologues
4.2.2.1. Cas où la survie estimée par l’oncologue est supérieure à 6 mois
4.2.2.2. Cas où la survie estimée par l’oncologue est inférieure à 6 mois
4.2.3. Quid de l’éthique ?
4.2.4. PRONOPALL : l’utilisation démocratique d’un score ?
5.CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
TABLE DES MATIERES
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