Soutenance mémoire
Phase per-opératoire.
Dans notre expérience, nous avons préféré la réalisation d’une tranchée cutanée sur laquelle vient se poser le pédicule et qui serait greffé par la suite. À notre sens, ce procédé permettrait d’éviter une constriction du pédicule par un tunnel sous cutané d’autant plus qu’il passe par le coté latéral de la jambe. Une autre alternative consiste à utiliser un pédicule externe qui augmente la longueur utilisable par un effet de corde d’arc [79]. La largeur du pédicule détermine la qualité du drainage veineux puisque il est réalisé par les veines concomitantes de la veine saphène et de leurs raccordements avec le réseau fascial [76,78]. L’installation de tous nos patients été en décubitus ventral. L’anesthésie a été locorégionale (rachianesthésie). Infiltration par un sérum adrénaliné. L’intervention commence par un tracé au crayon dermographique des différents repères Le lambeau doit impérativement être situé en dessous de la ligne séparant le tiers supérieur du tiers moyen de la jambe.
Le point pivot est situé au-dessus d’une ligne transversale tracée cinq centimètres au dessus de la malléole .La taille de la palette cutanée et la longueur-du pédicule seront déterminées au préalable en tenant compte de la perte de substance, de sa localisation et du fait que le pédicule, doit de préférence passer sur la face interne de la jambe de façon à éviter tout appui intempestif lors de la rotation spontanée externe du membre inférieur.(Figure 1) Tracé de l’axe, reliant la jonction des deux chefs des gastrocnémiens à la gouttière rétro-malléolaire latérale, correspondant au trajet du nerf sural. Relief de malléole latérale. Le point de pivot est placé plus proximale que le niveau théorique. La persistance d’une sensibilité dans le territoire du nerf sural (bord externe du pied) autorise la réalisation du lambeau dans de bonnes conditions de sécurité vasculaire. Puis parage chirurgical large de la perte de substance à couvrir. [Fig. 2a et 2b] Dans un premier temps, l’hémi circonférence supérieure du lambeau est incisée jusqu’au fascia qui est lui même incisé en exposant ainsi les fibres du muscle gastrocnémien
En fonction de la hauteur du prélèvement, le nerf peut être encore sous aponévrotique ou déjà sus aponévrotique. Mais le plus, souvent Il est juste sous aponévrotique, entre les deux chefs du gastrocnémien dans une atmosphère cellulo- graisseuse facilement identifiable. nerf et veine, sont ligaturés à leur partie proximale mais restent intimement attachés au lambeau, la levée est poursuivie facilement jusqu’au point pivot, le pédicule fascio-cutané est levé avec une largeur de 5 cm incluant l’axe neurovasculaire avec son atmosphére cellulo graisseuses.(Figure 3) La palette cutanée est ensuite levée de proximale à distal .Par transparence, à travers le fascia, le nerf et la veine sont reconnaissables sans difficulté. Ce repérage va guider le prélèvement du pédicule. L’hémi-circonférence inférieure est incisée superficiellement de même que le trajet du pédicule .Celui- ci, est ensuite levé du proximal en distal en emportant sur une largeur de deux à trois centimètres le fascia, le nerf, l’artère, la veine et le tissu hypodermique adjacent. (figure 3a ; 3b)
Anatomie de la jambe
La jambe est comprise entre le genou en haut et le cou de pied en bas. Elle est limitée par deux lignes circulaires : l’une, supérieure, menée immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, l’autre inférieure, passant immédiatement au-dessus des malléoles.(figure 17) Elle est composée de deux os qui ne sont recouverts par des masses musculaires qu’au niveau de la moitié proximale, dans toute la moitié distale de la jambe et sur toute la hauteur de la face antérieure du tibia, la plus exposée aux traumatismes, les os sont directement sous cutanés ; situés sous une peau fine et non élastique, dont la vascularisation fragile interdit de pratiquer des lambeaux cutanés classiques. La couverture des PDS cutanées de la jambe pose des problèmes, particulièrement aigu au niveau du tiers distal, spécialement lorsqu’il existe une lésion ostéo-articulaire associée, ce qui est souvent le cas. L’approfondissement des connaissances anatomiques (en particulier sa vascularisation) a permis grâce à l’utilisation des lambeaux fascio-cutanés et musculaires de traiter le problème des PDS de la jambe. La jambe comprend deux régions, l’une antéro-exteme, l’autre postérieure. Ces deux régions sont séparées l’une de l’autre par un plan ostéo-fibreux constitué par les deux os de la jambe, le ligament interosseux et par une cloison fibreuse intermusculaire externe allant de l’aponévrose jambière au bord externe du péroné.
les vaisseaux et les nerfs profonds de la région postérieure de la jambe : Ces trois muscles sont séparés de la mince aponévrose profonde qui les recouvre par une lame de tissu cellulaire lâche dans laquelle cheminent les vaisseaux et nerfs profonds. L’artère poplitée : se divise à l’arcade du soléaire, c’est-à-dire à l’extrémité supérieure de la région en deux branches, l’une, antérieure, est l’artère tibiale antérieure, l’autre, postérieure est le tronc tibio-péronier. L’artère tibiale antérieure : se porte en bas, en dehors et en avant et passe dans la région antéro-externe de la jambe. Le tronc tibio-péronier (3 à 4cm) : descend verticalement en avant du nerf tibial postérieur et en arrière du jambier postérieur. Il n’est généralement accompagné que par un seul tronc veineux placé en arrière de l’artère, entre celle-ci et le nerf tibial postérieur.
Le tronc tibio-péronier se divise en deux branches terminales : les artères péronière et tibiale postérieure, qui ont chacune deux veines satellites. L’artère péronière : descend obliquement en bas et en dehors. A la partie inférieure de la région, l’artère s’applique sur le ligament interosseux jusqu’à l’extrémité inférieure de ce ligament, où elle se divise en branches terminales antérieure et postérieure. Elle fournit aux muscles voisins. L’artère tibiale postérieure : accompagnée par le tibial postérieur qui est à son côté externe, descend en ligne droite, mais oblique en bas et en dedans, jusqu’à la gouttière calcanéenne. A la partie inférieure de la jambe, l’artère se dégage de la face profonde du triceps et se place en dedans du tendon d’Achille, toujours recouverte par l’aponévrose jambière profonde. Elle donne des rameaux à tous les muscles de la région. Le nerf tibial postérieur fait suite au sciatique poplité interne. Il descend d’abord en arrière des troncs-péroniers et longe ensuite le côté externe de l’artère tibiale postérieure dont il partage les rapports. Il innerve les trois muscles du plan musculaire profond.
Lambeaux à réseau vasculaire: Des lambeaux rectangulaires taillés les uns à côté des autres devraient survivre d’autant mieux que leur rapport base/longueur est grand, mais l’expérience prouve que ce n’est pas toujours le cas [25]. Parfois, l’extrémité distale d’un lambeau large souffre ; dans d’autres cas, l’extrémité distale d’un lambeau étroit survit parfaitement. La richesse vasculaire à proximité de la base du lambeau pourrait expliquer ce paradoxe, la survie d’un lambeau dépendant de l’importance de l’apport vasculaire par sa base. La survie d’un lambeau long et étroit est en fait liée à l’existence d’un réseau vasculaire inclus par hasard dans le lambeau. L’extrémité du lambeau se comporte comme un lambeau classique au hasard dont la surface perfusée efficacement par le réseau dermique et sous-dermique dépend du flux sanguin disponible en fin de réseau vasculaire. Lorsqu’un réseau vasculaire est inclus dans un lambeau cutané rectangulaire, celui-ci peut être taillé plus long que deux fois sa base La possibilité pour un lambeau de recouvrir une perte de substance dépend de sa longueur et du point limitant du lambeau. Le point limitant est situé à la base du lambeau, du côté opposé au sens de la mobilisation lorsque la laxité des téguments est homogène. Pour recouvrir plus facilement une perte de substance, il convient de rechercher le lambeau le plus long dont le point limitant est le plus proche possible de la perte de substance à recouvrir Le réseau vasculaire artériel et veineux contenu dans un lambeau est plus ou moins important.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS & METHODES
I.PATIENTS
1.critères d’inclusions et d’exclusions
II.METHODES
1.fiche d’exploitation.
2.Phase préopératoire
3.Phase per-opératoire.
4.Phase post-opératoire
RESULTATS
I.Données épidémiologiques
1.Sexe
2.Age
3.Tares
4.Agents causal
5.Mécanisme de traumatisme
6.Siège de la perte de substance
7.Dimensions du defect
8.Description des pertes de substance
9.Le délai
10.Données radiologiques
11.Evolution
II.Tableau informatif des patiens de notre série
III.cas clinique
1.Cas clinique 1
2.Cas clinique 2
3.Cas clinique 3
DISCUSSION
I.HISTORIQUE DES MOYENS ET TECHNIQUES DE COUVERTURE DES PERTES SUBSTANCES EN CHIRURGIE PLASTIQUE.
II.rappel Anatomique
1.anatomie de la peau
2.anatomie de la jambe
3.Anatomie du nerf sural
III.Origine des pertes de substances
IV.Moyens de couverture des pertes de substances de la jambe
1.Sutures cutanées
2.Cicatrisation dirigée
3.Greffes cutanées.
4-Prothèse d’expansion
5-Spongialisation de l’os.
6- les lambeaux
V.Le choix du moyen de couverture
1.Selon l’état de la zone à recouvrir
2.Selon le siège
3.Selon l’étiologie
VI.les différents techniques de levée du lambeau neuro-cutané sural
1.lambeau en ilot vasculaire
2.lambeau fascio-sous-cutané
VII.Comparaison entre lambeau neuro-sural et les autres moyens de couverture
1.Avantages de lambeau neuro sural
2.Inconvénients de lambeau neuro sural
VII.Comparaison des données de notre série par rapport les données de la littérature
1.Analyse des données
ICONOGRAPHIE
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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