Soutenance mémoire
Historique de la pathologie
Découverte du syndrome
En novembre 1901, le neurologue et psychiatre allemand Alois Alzheimer étudie le cas d’une patiente Auguste Deter âgée de 51 ans. Elle est admise à l’hôpital pour cause de démence. Elle présente des troubles de la mémoire, du langage, une désorientation et souffre d’hallucination. Alois Alzheimer décrit les symptômes dont souffre sa patiente :
« Elle s’assoit sur son lit, l’air hébété. Quel est votre nom ? Auguste. Votre nom de famille ? Auguste. Quel est le nom de votre mari ? Auguste, je crois. Votre mari ? Ah, mon mari. Elle semble ne pas comprendre la question. Êtes-vous mariée ? A Auguste. Madame D. ? Oui, Oui, Auguste D. […]
« Parmi les premiers symptômes de sa maladie, un fort sentiment de jalousie envers son mari. Elle montra rapidement des signes de dégradation importante de la mémoire, désorientée, elle déplaçait les objets n’importe où dans son appartement et les cachait. Parfois elle avait l’impression que quelqu’un cherchait à la tuer, ce qui la faisait hurler. » Au décès de cette patiente en 1906, une autopsie de son cerveau révèle une atrophie importante de son cerveau notamment du cortex impliqué dans la maîtrise de l’espace, le langage, la mémoire et le contrôle des fonctions d’exécution.
Selon la technique d’imprégnation argentique deux anomalies déjà connues à l’époque, mais jamais sur un cerveau si jeune, ont été observées au microscope. Ils’agissait d’une dégénérescence neurofibrillaire et de dépôt anormal de protéines à l’extérieur des neurones nommé plaques séniles. Ces deux anomalies deviendront les deux lésions caractéristiques de la maladie. Alois Alzheimer décrit pour la première fois la maladie d’Auguste sous le nom de la maladie particulière du cortex cérébral à l’occasion de la 37ième Conférence des psychiatres allemands à Tübingen en novembre 1906. Ce n’est que trois ans plus tard, que le nom d’Alzheimer est utilisé pour décrire ce syndrome de démence.
Avancées scientifiques
Grâce aux progrès scientifiques, de nouveaux outils d’analyses et de techniques servant à l’exploration et à la compréhension du corps humain ont permis une meilleure compréhension de la maladie. Ainsi en 1984, Glenner et Wong identifient le composant biochimique majeur des « plaques séniles » le peptide amyloïde. Le peptide amyloïde est naturellement présent dans le cerveau et est généré après une double coupure enzymatique de son précurseur, l’APP (précurseur du peptide amyloïde). Son accumulation en protéine beta amyloïde forme les plaques séniles retrouvées dans la pathologie. Il sera au cœur de l’hypothèse de la cascade amyloïde. L’année suivante, Jean-Pierre Brion identifie la protéine Tau comme le composant biochimique majeur à l’origine des dégénérescences neurofibrillaires. Il s’agit d’une protéine de structure des neurones responsable à la fois de leur intégrité et de leur stabilité. Dans son état hyperphosphorylé, elle s’agrège en neurofibrilles ce qui provoque la mort neuronale. (5) Dans les années 90, plusieurs gènes responsables de la transmission génétique de la maladie sont identifiés. Il s’agit tout d’abord du gène APP situé sur le chromosome 21 dont la surexpression conduit à une augmentation des plaques amyloïdes. Ce gène est notamment impliqué dans les formes précoces de la maladie touchant les personnesjeunes. Puis les gènes PS1 (préséniline 1) et PS2 (préséniline 2), respectivement présents sur les chromosomes 1 et 14 sont découverts quelques années plus tard. La mutation du gène PS1 est impliquée dans la majorité des formes génétiques précoces et celle du gène PS2 est impliquée dans les formes précoces et tardives. Quelques années plus tard, de nombreux travaux concordants ont permis la découverte du principal facteur de susceptibilité génétique dans le développement de la forme sporadique de la maladie, l’allèle Apolipoprotéine ε4. Il n’est pas suffisant pour développer à lui seul la maladie mais augmente nettement le risque de développement.
Topographie cérébrale et syndrome démentiel
• Régions corticales postérieures
Les fonctions d’intégration perceptives également appelées fonctions instrumentales permettent l’identification, la reconnaissance et la compréhension du langage, des gestes, de l’espace, des objets sonores ou visuels et du schéma corporel. Ces fonctions sont localisées au niveau des régions corticales postérieures à savoir les lobes temporaux et pariétaux. L’atteinte de ces régions conduit à un syndrome clinique aphaso-apraxo-agnosique. Une altération du lobe temporal peut se manifester par une aphasie, ainsi qu’une agnosie visuelle dépendant de la zone touchée.
Le patient va alors présenter un défaut d’identification et de représentation des objets simples ou plus complexes comme les visages. Les manifestations d’une atteinte pariétale seront plutôt une apraxie, une négligence visuelle unilatérale, ou encore un trouble de la représentation du schéma corporel.
• Régions préfrontales
Les fonctions exécutives sont des opérations mentales permettant à l’individu de comprendre le contexte de l’action, d’inhiber les comportements automatiques ou réflexifs, de planifier et initier les actions volontaires. Elles demandent un vaste réseau de connexions cérébrales mais sont principalement dirigées par les lobes frontaux et les ganglions de la base. L’atteinte de ces régions se traduit par un syndrome dysexécutif. Ce syndrome correspond à un défaut de contextualisation par le patient, qui entraine des difficultés d’adaptation sociale, une possible perte d’empathie, un trouble du jugement et du raisonnement. Ce syndrome conduit également à une levée de l’inhibition des comportements automatiques, réflexifs ou archaïques en lien avec l’environnement immédiat. Cela correspondra à titre d’exemple à des troubles du contrôle urinaire, un comportement désinhibé, non adapté ainsi qu’un défaut d’élaboration et d’initiation de l’action volontaire.
• Régions temporales internes
Plusieurs systèmes de mémoire existent, les plus connus sont les suivants :
‐ La mémoire épisodique : Elle désigne la capacité de transformer un événement vécu en souvenir durable. Sa restitution est associée au contexte émotionnel de l’événement vécu.
‐ La mémoire sémantique : Elle désigne l’ensemble des connaissances pratiques ou théoriques, acquises et conservées au cours de la vie. Mais elle ne comprend pas le contexte entourant leur acquisition.
‐ La mémoire procédurale : Elle désigne la mémoire des automatismes.
Cependant, en routine seulement, la mémoire épisodique est testée chez les patients. C’est la mémoire dite de « tous les jours ». La consolidation est une phase critique de la mémoire épisodique, elle correspond au moment d’enregistrement de l’information en mémoire dans les lobes temporaux et en particulier dans la région hippocampique. Ainsi l’atteinte de ces régions correspond à une déficience de la mémoire épisodique entrainant une amnésie antérograde, un oubli à mesure.
Communication neuronale
Le cerveau est composé de milliards de neurones, il s’agit de cellules nerveuses expertes en communication. Ces cellules se composent de trois parties : les dendrites qui reçoivent les influx émis par d’autres neurones, le corps cellulaire (comprenant le noyau du neurone) qui lui traite les informations et en émet via l’axone. Les neurones forment ainsi un réseau et communiquent entre eux par l’intermédiaire de synapses.
• Comment communiquent-ils ?
Les neurones communiquent via la propagation d’influx nerveux et de messagers chimiques. L’influx nerveux (ou potentiel d’action : PA) est généré puis se propage via la dépolarisation membranaire, le long de l’axone. A l’extrémité synaptique du neurone émetteur, le PA déclenche la libération de vésicules de neuro transmetteurs dites présynaptiques dans la fente synaptique. Une fente synaptique ou synapse est ici l’espace reliant deux neurones. Les messagers chimiques libérés vont alors se fixer sur les récepteurs du deuxième neurone (dits postsynaptiques) afin d’y exercer une action activatrice ou inhibitrice. Le message électrique converti en message chimique est ainsi reconverti en message électrique. L’influx nerveux qui en résulte va se propager le long du neurone jusqu’à son extrémité synaptique pour y répéter le même schéma vers un troisième neurone et ainsi de suite. Ce système est optimisé par la gaine de myéline qui entoure l’axone et qui permet une propagation plus rapide de l’influx via les nœuds de Ranvier.
Caractéristiques neuropathologiques
Cerveau à l’échelle macroscopique
Chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer, le poids du cerveau va diminuer de façon hétérogène. Après le décès on estime pour ces patients une perte moyenne par lobe : d’environ 41% pour le temporal, 30% pour le pariétal et 14% pour le lobe frontal par rapport à une personne saine du même âge. Le poids du lobe occipital quant à lui reste généralement similaire. L’atrophie porte sur la substance grise (où sont situé les corps cellulaires) et sur la substance blanche où passent leurs axones. Les lésions cérébrales vont débuter au niveau de l’hippocampe (lieu de stockage des souvenirs), ainsi la plainte mnésique se manifeste tôt dans la symptomatologie de la maladie. Les lésions vont ensuite atteindre d’autres zones notamment celle du système limbique. Celui-ci est impliqué dans la réception et l’intégration des informations concernant la gestion des émotions (ressentir et exprimer) et dans la formation et la récupération des souvenirs. Enfin, les lésions s’étendront vers les cortex impliqués dans la maitrise de l’espace, du langage, et du contrôle des fonctions d’exécutives.
Aucune des modifications macroscopiques ne peut être considérée comme spécifique de la maladie, le diagnostic nécessite des informations d’ordre microscopique.
Echelle microscopique : Lésions cérébrales
Les lésions cérébrales peuvent être classées en deux types : les lésions positives et les lésions négatives. Les lésions positives regroupent l’accumulation extracellulaire de peptide Aβ et l’accumulation intracellulaire de la protéine Tau. Les lésions négatives regroupent le phénomène de perte neuronale et synaptique. Ce sont les lésions positives qui permettent de poser le diagnostic. Les lésions négatives ne sont pas assez spécifiques mais renseignent sur la physiopathologie. (11) Ces lésions apparaissent environ 10 à 15 ans avant les premiers symptômes. Ces derniers sont la traduction d’une perte neuronale suffisamment marquée.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Physiopathologie
1.1 Historique de la pathologie
1.1.1 Découverte du syndrome
1.1.2 Avancées scientifiques
1.2 Rappels neurologique
1.2.1 Anatomie et fonction
1.2.2 Topographie cérébrale et syndrome démentiel
1.2.3 Communication neuronale
1.3 Caractéristiques neuropathologiques
1.3.1 Cerveau à l’échelle macroscopique
1.3.2 Echelle microscopique : Lésions cérébrales
1.3.3 Lésions positives
1.3.3.1 Cascade amyloïde et dépôts extracellulaires de peptide bêta-amyloïde
1.3.3.2 Dépôts intracellulaires de protéines Tau
1.3.4 Lésions négatives
1.3.4.1 Perte synaptique
1.3.4.2 Perte neuronale
1.3.5 Echelle biochimique
1.3.5.1 Système cholinergique
1.3.5.2 Hypothèse de l’excitotoxicité
II. Epidémiologie et facteurs impliqués
2.1 Epidémiologie
2.2 Facteurs de risques et de protections
III. Symptômes
3.1 Troubles cognitifs
3.1.1 Phase prodromale
3.1.2 Phase de démence
3.1.3 Phase de démence très sévère
3.2 Troubles psycho-comportementaux
3.2.1 Troubles de l’humeur
3.2.2 Signes psychotiques
3.2.3 Signes d’agitation
3.2.4 Modifications des fonctions instinctuelles
3.3 Complications de la maladie
3.3.1 L’incontinence urinaire et fécale
3.3.2 Dénutrition et déshydratation
3.3.3 Trouble de la marche
IV. Diagnostic
4.1 Démarche diagnostique
4.2 Entretien initial
4.3 Evaluation fonctionnelle
4.3.1 Echelle IADL
4.3.2 Echelle ADL
4.3.3 Echelle DAD
4.4. Evaluation psycho-comportementale
4.4.1 Echelle Geriatric Depression Scale (GDS)
4.4.2 Echelle NeuroPsychiatric Inventory (NPI)
4.4.3 Echelle EDF
4.5 Evaluation neuropsychologique
4.5.1 Mini mental state évaluation (MMSE)
4.5.2 Test de Dubois
4.5.3 Test de Grober-Buschke
4.6 Examen paraclinique
4.6.1 Imagerie cérébrale
4.6.2 Bilan biologique
4.6.3 Autres
4.6.3.1 Imagerie métabolique
4.6.3.2 Dosage des biomarqueurs dans le liquide cérébrospinal (LCS)
V. Evolution
CONCLUSION
