Soutenance mémoire
Histoire naturelle l’infection par le VIH et le SIDA
L’évolution de l’épidémie du VIH et du SIDA dans le monde a résolument pris un nouveau visage au cours de ces dernières années. Le rapport ONUSIDA 2014 « Sortir le sida de son isolement » insiste sur la baisse des nouvelles infections dues au VIH en 2013 chiffrées à 2,1 millions[1]. C’est le chiffre le plus bas depuis le début de l’épidémie. Au cours de ces trois dernières années seulement, les nouvelles infections ont chuté de 13%. On estime que 35 millions de personnes vivaient avec le VIH (PVVIH) dans le monde à la fin de 2013, mais 19 millions de personnes sur les 35 millions ne connaissaient pas leur séropositivité au VIH. Le nombre de décès liés au sida est au plus bas depuis le pic de 2005, avec une baisse de 35%[1]. Une baisse notable des nouvelles infections est enregistrée en Asie et dans le Pacifique (-6%). Le nombre des décès en Amérique latine, où la couverture du traitement est de 45%, a chuté de 31% depuis 2005[1]. Une hausse notable des nouvelles infections et des décès est notée en Europe orientale et en Asie centrale (+ 5%), où la couverture du traitement n’est que de 21%. Le nombre des nouvelles infections a chuté (- 40%) ainsi que le nombre des décès (- 50%) dans les Caraïbes où la couverture du traitement anti retroviral est en forte hausse : 42% des PVVIH sont sous ARV, soit une augmentation de 31% depuis 2011[1]. Une hausse notable des nouvelles infections et des décès est notée au MoyenOrient et en Afrique du Nord, où la couverture du traitement n’est que de 11%[1]. En 2013, 24,7 millions de PVVIH vivaient en Afrique subsaharienne, soit 70% des PVVIH dans le monde. Elle est à l’origine de 71,5% des nouvelles infections et de 73% de décès. Cependant, elle a enregistré une baisse notable des nouvelles infections (- 33%) et des décès (- 39%) par rapport à 2005[1]. Au Mali, la prévalence du VIH dans la population générale de 15-49 ans est de 1,1%, soit une baisse de 0,2% depuis 2006.
La prévalence du VIH est nettement plus élevée chez les femmes (1,3 %) que chez les hommes (0,8 %). C’est dans le district de Bamako que la prévalence (des femmes et des hommes) est la plus élevée (respectivement 1,7 % et 1,6 %). À l’opposé, c’est dans la région de Mopti qu’elle est la plus faible (0,8 % pour les femmes et 0,4 % pour les hommes) [2]. Selon le rapport ARCAD 2013, 371cas de décès ont été notifiés sur les 16sites, parmi lesquels, 152 hommes, 184 femmes et 37 enfants [3]. Au vu de ces résultats, les efforts déployés par les responsables politiques et bailleurs de fonds ont produit leurs effets qui sont encourageants ; force est de constater qu’il reste beaucoup à faire. Aucune étude n’ayant été réalisée sur le sujet dans le CS Réf de Kati, d’où nous avons jugé utile d’entreprendre notre étude.
Généralité
Définitions opérationnelles des concepts
-Circonstance : Particularité qui accompagne et conditionne un fait ou un événement, une situation [4].
-Décès : synonyme de la mort qui se définit comme l’arrêt de toutes les fonctions vitales, avec cessation définitive de toutes activités cérébrale [5].
-VIH et SIDA : Le Virus de l’immunodéficience humaine est un rétrovirus qui s’attaque aux cellules du système immunitaire et les détruit ou les rend inefficaces. Au premier stade de l’infection, le sujet ne présente pas de symptôme. Cependant l’évolution de l’infection entraîne un affaiblissement du système immunitaire et une vulnérabilité accrue aux infections opportunistes [6]. Actuellement deux types de virus, sont connus VIH1 et VIH2. Les manifestations cliniques sont identiques, l’infection concomitante des deux virus est possible. Ces deux virus sont antigéniquement distincts (mais il existe des réactions antigéniques croisées entre les deux types). Ils ont en commun 42% d’homologie au niveau du génome. Ils diffèrent par un Gène de régulation (vpx pour VIH-2 et vpu pour VIH-1). Le rétrovirus humain qui a eu le plus grand impact médical est le VIH1, qui a été identifié en 1984 comme la cause d’une grande épidémie d’immunodépression dénommée le syndrome de l’immunodéficience Acquise (SIDA). Le SIDA est une affection de l’immunité à médiation cellulaire caractérisée par des infections opportunistes, des tumeurs, des troubles neurologiques, et d’autres syndromes divers. Le risque de développer le SIDA pour un sujet infecté par le VIH est estimé de 1% à 2% dans les premières années après l’infection et à environs 8% par la suite. Pratiquement toutes les personnes infectées par le VIH non traités vont développer un SIDA [7].
Historique
Dans le monde :
– Juin 1981 : premiers cas groupés de pneumocystose chez les patients homosexuels aux Etat- Unis.
– Juillet 1981 : mise en évidence d’un syndrome de déficit immunitaire touchant les homosexuelles des côtes ouest des Etats-Unis.
– Juillet 1982 : description des premiers cas de Sida chez les patients hémophiles.
– Octobre 1983 : description des premiers cas de Sida chez les femmes dont une contamination par voie hétérosexuelle. Description des premiers cas d’enfants infectés par voie verticale.
– Mars 1983 : description des premiers cas en provenance d’Afrique central
– Mai 1983 : isolement du rétrovirus (L A V) chez un patient présentant un SIDA par un groupe français.
– Juillet 1983 : description des premiers cas chez les personnels de santé.
– 1987 : premier traitement par Zidovudine analogue nucléotidique de la transcriptase inverse (INTI).
– 1991 : élargissement de la classe des analogues nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI).
– Novembre 1994 : description du rôle préventif de la zidovudine dans la transmission mère – enfant.
– 1995 : premier traitement par inhibiteur de la protéase du VIH.
– 1996 : Première diminution de l’incidence du SIDA dans les pays industrialisés. Premier traitement par inhibiteur non nucléotidique de la transcriptase inverse (INNTI).
– 1997 : première description des lipodystrophies.
– 2000 : première discussion sur l’accès aux antirétroviraux dans les pays en voie de développement.
– 2001 : commercialisation des produits génériques dans les pays en voie de développement et accord de réduction de prix avec les firmes pharmaceutiques. Accord de Doha permettant de privilégier la santé par rapport au commerce international.
Au Mali :
– 1998 : début de prise en charge au CESAC avec le système de parrainage des patients du sud par ceux du nord.
– Novembre 2001 : début de l’IMAARV à partir de 3 sites (CESAC, CHU Pt G, CHU Gt) et un laboratoire de référence (INRSP).
– De 2001 à 2004 : mise à disposition de fonds nationaux permettant le financement massif de médicaments antirétroviraux.
– Avril 2004 : déclaration de politique nationale faisant du Sida une priorité nationale.
– 2004, l’élaboration du plan sectoriel du VIH et du Sida du Ministère de la Santé et de l’hygiène publique permettant la décentralisation des soins aux régions et aux cercles.
– Juillet 2004 : instaurant la gratuité des soins et des ARV ;
– Mars 2005 : instaurant la gratuité des soins, des ARV, des médicaments IO et du suivi biologique permettant l’accès de la prise en charge aux plus démunis ;
En Janvier 2006 : l’élaboration de la Politique et des Protocoles de prise en charge antirétrovirale des PVVIH, fixant les normes de traitement ; En Avril 2008 : première révision du document de politique et des protocoles de prise en charge des PV VIH ; En Juin 2010 : seconde révision du document de politique et des protocoles de prise en charge des PV VIH. Au 31 décembre 2012 : 85 sites de traitement et 347 sites PTME étaient fonctionnels surtoute l’étendue du territoire malien .
Epidémiologie du VIH
Agent pathogène
Caractères généraux et Classification des rétrovirus
Les virus de l’immunodéficience humaine appartiennent à la famille des rétrovirus. Caractérisée par leur structure de 10nm de diamètre, possédant un génome fait de deux molécules d’ARN, simple brin se répliquant par bourgeonnement dans les cellules d’où elles sortent enveloppées. Les rétrovirus sont beaucoup plus caractérisés par le mode de réplication : grâce à la transcriptase inverse, une enzyme qu’ils contiennent, leur génome à ARN est transcrit en ADN simple brin puis en double brin qui s’intègre à la cellule hôte. Les rétrovirus sont subdivisés en trois sous famille selon leurs pathogénicités :
– Les lentivirus (VISNA (mouton), FIV (félidés), SIV (singe) ont une évolution lente, ne sont pas transformant mais sont cytopathogènes. Seuls VIH1 et VIH2 sont pathogènes chez l’homme.
– Les oncovirus sont capable de transformer certaines cellules normales en cellules cancéreuses. Chez l’homme il a été identifié en 1980 les humains T leukemia lymphroma virus (HTLV1 et HTLV2).
– Les spumavirus ne sont observés que chez les animaux et n’ont pas de pathogénicité reconnue.
Structure du VIH et de son génome:
– Morphologie du VIH :
Structure identique à tous les lentivirus, le virus HIV a un tropisme pour les lymphocytes CD4 et les monocytes (macrophages). Ce sont des virus enveloppés composés de deux glycoprotéines (GP), la GP 120 reconnaissant le CD4 et la GP41 transmembranaire qui assure la fusion viruscellule hôte. A l’intérieur, la capside renferme deux brins d’ARN génomique monocaténaires ainsi que les enzymes virales:
– La transcriptase inverse
– L’endonuclease ou intégrase
– Et la protéase.
Ces enzymes permettent la transcription du génome et l’intégration de l’ADN cellulaire. En effet, à partir de l’ARN virale la reverse transcriptase polymérise un ADN bi caténaire dont l’intégration dans le génome de la cellule hôte est indispensable à la réplication virale .
Cycle du VIH
Le virus du SIDA présent dans le sang est capable de se fixer à des cellules particulières du système immunitaire : les lymphocytes T4, ces lymphocytes sont ainsi nommés, car porteurs de la protéine transmembranaire T CD4. La fixation du virus à ces cellules fait intervenir T CD4 (reconnu par la protéine gp120 du virus), ainsi que d’autres protéines membranaires (les corécepteurs). A partir de cette fixation, le matériel génétique du VIH peut pénétrer dans le lymphocyte. Il est à noter que le VIH peut en fait infecter de nombreux types cellulaires différents. Une fois dans le cytoplasme, l’ARN du virus est rétro transcrit en ADNc double brin. CetADNc pénètre dans le noyau, et s’intègre au génome de la cellule hôte. L’expression des gènes du virus permet alors la fabrication des protéines du virus. Assemblées, elles permettent la formation de nouveaux virions, qui bourgeonnent de la cellule, en s’entourant au passage d’une membrane (héritée de la cellule infectée).
Mode de transmission
Transmission sexuelle :
La transmission sexuelle représente 75 à 85% des cas d’infections par le VIH dans le monde. Les pratiques oro-génitales ou oro-anales ne sont pas sans risque. L’estimation du risque lors d’un rapport anal réceptif avec un partenaire contaminé est comprise entre 0,1 et 3%. Le risque de transmission de VIH est estimé à 0,1% dans le sens homme femme et à 0,06% dans le sens femme homme. Cette plus grande susceptibilité des femmes est liée à l’exposition prolongée des muqueuses vaginale et cervicales au sperme, à la concentration virale élevée dans le sperme, au rôle favorisant des infections sexuellement transmissibles (IST) .
Transmission par voie sanguine :
Elle est observée chez les usagers de drogues injectables, lors des transfusions de sang et produits dérivés contaminés, et d’accidents d’exposition au sang chez les professionnels de la santé.
Transmission verticale :
La transmission du virus entre la mère et l’enfant peut survenir pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement .
Transmission par les autres liquides :
Le virus se trouve à de très faible concentration dans la salive, les larmes, et la sueur, les urines. Aucune contamination à travers ces liquides n’a été notifiée.
Pathogénie
La cible du virus est essentiellement le lymphocyte T auxiliaire responsable de l’induction de la réponse immunitaire. Les macrophages, les cellules dendritiques, les cellules micro gliales peuvent également être infectées par le VIH, ils ont à leur surface la molécule CD4 à une concentration moindre que les lymphocytes T auxiliaires ou T CD4.Chez le singe Rhésus après infection intra vaginale par le VIH, la première cible cellulaire est la cellule de Langerhans présente dans la lamina propria. Cette cellule fusionne avec le lymphocyte CD4 et gagne les tissus profonds. Le virus peut être détecté 2 jours après dans les ganglions lymphatiques iliaques, et 5 jours après dans la culture du plasma. Chez l’homme la virémie plasmatique s’élève au bout de 4 à 11 jours. La gp120 glycoprotéine de l’enveloppe du virus se lie à la molécule CD4 et ses corécepteurs CCR5 et CXCR4, permettant la fusion des deux membranes et l’extrusion du matériel viral dans le cytoplasme du lymphocyte. Après transcription virale par la transcriptase inverse l’ADN virale s’intègre au génome et détourne la cellule pour produire ses protéines constituantes. La conséquence de l’infection par le VIH est le disfonctionnement et la déplétion des lymphocytes CD4. Les mécanismes évoqués sont l’apoptose, l’inhibition de la lymphopoïèse, la formation de syncitia, l’élimination des cellules non infectée recouverte d’antigène virale (gp120). La sensibilité aux infections opportunistes et aux cancers s’explique par le déficit en lymphocytes CD4. Les manifestations de primo infection font suite à la réaction du système immunitaire à une virémie élevée. Après la virémie initiale élevée, il y a une réduction marquée jusqu’à un état d’équilibre de la réplication virale. La diminution de la charge virale durant la primo-infection est probablement due à la réponse immunitaire spécifique (lymphocyte CD8 cytotoxique) qui limite la réplication virale. La lymphopénie survenant plus ou moins tardivement est à l’origine des manifestations associées aux VIH.
Histoire naturelle de l’infection par le VIH et le SIDA
On appelle histoire naturelle, le déroulement dans le temps de la maladie, en l’absence de traitement contrariant son évolution. Dans le cas de l’infection par le VIH, on peut schématiquement décrire 3 phases :
La phase de primo-infection :
La pénétration du virus dans l’organisme est aussi souvent asymptomatique que symptomatique. Lorsqu’elle s’accompagne de symptômes, ceux-ci surviennent entre 7 jours et 3 mois après l’infection puis disparaissent spontanément. Ils sont généralement non spécifiques et le plus souvent banaux et rapidement résolutifs (fièvre aiguë, myalgies, arthralgies, rash cutané, dysphagie, céphalées). Au cours de la primo-infection, les lymphocytes CD4 présentent une baisse transitoire aiguë, suivie d’une remontée .
Phase de latence clinique :
Les lymphocytes CD4 s’abaissent ensuite régulièrement, sans symptôme, à un rythme différent selon les individus : en moyenne la perte des CD4 est de 50 à 75 lymphocytes CD4/mm3 par an, et Cette période est variable d’un individu à l’autre et peut durer d’un an à plus de 10 ans.
La phase symptomatique :
– Phase d’apparition des symptômes mineurs ou pré- SIDA : Elle correspond à la baisse des défenses immunitaires (baisse des lymphocytes TCD4+ ). Les premières complications se manifestent essentiellement par une fièvre inexpliquée, de la diarrhée, une infection herpétique récurrente, un zona, une candidose orale. L’état général commence à se dégrader.
– Phase avancée de la maladie ou SIDA L’immunodépression à cette phase est importante et permet l’apparition des complications tumorales ou infectieuses sévères par exemple tuberculose, toxoplasmose, infection pulmonaire pouvant conduire au décès. C’est à cette phase que peuvent survenir l’ensemble des complications de la maladie avec principalement l’amaigrissement et la fièvre associés à d’éventuelles complications neurologiques, cutanées, digestives, pulmonaires.
CONCLUSION
Cette étude nous a permis de constater que le taux de mortalité reste très élevé chez les personnes infectées de VIH. La population la plus vulnérable était : le sexe féminin, les adultes jeunes, le bas niveau socio-économique et intellectuel. Les stades III et IV étaient majoritaires, ainsi que l’Indice de KARNOFSKY < 50% témoignant d’une découverte tardive de l’infection à VIH. Elle nous a aussi permis de constater qu’il y avait une très grande différence significative entre les patients ayant un indice de KARNOFSKY<50% et ceux ayant un indice de KARNOFSKY>50% en fonction de la période séparante le diagnostic et le décès. La plupart des patients décédés n’avaient pas réalisé des bilans de suivi et n’étaient pas observants au traitement. La période moyenne entre la découverte de l’infection à VIH et le décès était 13,5mois, avec des extrêmes de moins 1 mois et 156 mois, et la période moyenne entre le début de traitement et le décès était de 14,77 mois, avec des extrêmes de moins 1 et 154 mois. Par ailleurs, le SIDA était la première circonstance de décès, suivie d’anémie sévère et de manque de soins appropriés.
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
I. GENERALITES
1. Définition opérationnelle
2. Historique
3. Epidémiologie
4. Pathogénie
5. Histoire naturelle l’infection par le VIH et le SIDA
6. Classification en stades cliniques OMS
7. Diagnostic
8. Protocole nationalde de prise en charge ARV
II. METHODOLOGIES
1. Lieu d’étude
2. Type d’étude
3. Période étude
4. Population d’étude
5. Echantillonnage
6. Récueil des données
7. Variable étudiées
8. Tratement et analyses statistiques des données
9. Considération éthique et déontologique
III. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
V. CONCLUSION
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