Soutenance mémoire
Histoire naturelle du cancer du col utérin
L’infection à Papillomavirus humain (HPV):
Les papillomavirus humains ou HPV (Human Papilloma Virus) sont des virus nus (sans enveloppe) de petite taille (45 à 55 nm de diamètre) dont le génome est constitué d’ADN double brin de 8 000 paires de bases environ, avec un seul brin codant et trois régions génomiques. La région L (Late) code pour les protéines de structure L1 et L2 composant la capside. La région E (Early) code pour 7 protéines non structurales E1-E7. La dernière région, non codante, contient les promoteurs des gènes précoces et des séquences de régulation de la réplication et de la transcription. Il existe un peu plus de 120 génotypes différents qui se distinguent en fonction de leur tropisme (cutané ou muqueux), de leur propriété biologique et de leur potentiel oncogénique (bas risque ou haut risque). Ils infectent les cellules germinales de la couche basale des épithéliums malpighiens [17,18]. L’infection génitale par un HPV est une des infections sexuellement transmissibles (IST) les plus répandues chez les femmes jeunes sexuellement actives. Le nombre des nouvelles infections génitales par un HPV dans le monde est estimé à 30 millions par an. Il est estimé que 50 à 75 % des femmes de 15 à 44 ans sont ou ont été exposées aux HPV.
L’infection persistante à HPV à haut risque oncogène est considérée comme la cause du cancer du col utérin [18-19-20]. Ce virus est transmis par contact sexuel, souvent lors des premiers rapports ; la prévention de la transmission est très difficile : les méthodes de contraception dites de barrière (préservatif par exemple) ne sont que partiellement efficaces. Car le virus peut être présent sur toute la zone anogénitale (y compris sur des zones non protégées par le préservatif) et il peut demeurer infectieux pendant des années. [17-21-22] Il existe plus de 50 génotypes d’HPV pouvant infecter la sphère ano-génitale sur plus de 120 existants ; seuls 18 sont considérés à fort potentiel oncogène pour le col utérin dont 12 de façon bien établie. Parmi ceux-ci, 8 génotypes (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 et 58) sont impliqués dans 95 % des cancers du col utérin [18-23]. Les génotypes16 et 18 sont responsables dans les pays occidentaux d’un peu plus de 70 % des cancers du col utérin, ce qui explique qu’ils aient été choisis comme cible pour les vaccins anti-HPV.
L’infection persistante à HPV oncogène est un facteur nécessaire mais non suffisant : moins de 5 % des femmes infectées par HPV 16 développeront un cancer du col utérin au cours de leur vie. [20-24-25-26]. Par ailleurs, il n’existe pas de définition consensuelle de la persistance : en général elle est définie par deux prélèvements positifs entre 12 et 18 mois d’intervalle. Dans la plupart des cas, en particulier chez la femme de moins de 30 ans, les infections à HPV sont transitoires et s’accompagnent de la disparition des anomalies cytologiques et histologiques qu’elles avaient pu induire. En effet, la clairance virale (élimination de l’infection virale) des HPV est assez rapide et fréquente, en moyenne 70 % des infections disparaissent en 12 mois et 90 % en 24 mois [27-28-29- 30-31].
Lésions précancéreuses :
L’histoire naturelle du cancer du col de l’utérus comporte plusieurs lésions histologiques précancéreuses faisant suite à la persistance de l’infection génitale par un HPV à haut risque oncogène dont certaines sont des stades facultatifs (CIN 1 et CIN 2) et d’autres des étapes nécessaires (CIN 3) à l’apparition d’un cancer invasif [16-17-33]. Ces lésions sont appelées soit dysplasies (légères, moyennes ou sévères) selon la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), soit néoplasies cervicales intraépithéliales selon celle de Richart (CIN pour cervical intraepithelial neoplasia) [18-32]. Mais, c’est finalement la classification de Bethesda qui sert de référence d’après les recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) suite à l’abandon de la classification de Papanicolaou. Définie par un consensus en 1988, la classification de Bethesda a été réévaluée en 1991 puis plus récemment en 2001 [32]. (Annexe 2) Les lésions détectées par le frottis cervico-vaginal et les résultats de leur analyse cytologique doivent donc être codifiés selon le système de Bethesda qui rend compte de la qualité du prélèvement et des anomalies éventuelles. Sont ainsi notées les modifications cellulaires bénignes telles les infections (herpès, mycose) ou les réactions inflammatoires dans le cadre du stérilet et les anomalies cellulaires épithéliales précancéreuses. Ces dernières sont répertoriées en lésions intraépithéliales de bas grade ou de haut grade.
L’infection à HPV est Classée dans les lésions de bas grade et sa présence est détectée par la mise en évidence de koïlocytes pathognomoniques de cette virose. Pour chaque lésion cervicale précancéreuse, il existe une probabilité de régression (de 32 à 57 % en fonction de la gravité de la lésion) vers un épithélium normal, accompagnant la clairance virale et une probabilité de persistance ou de progression vers un stade plus avancé, y compris pour les carcinomes in situ assimilés aux CIN 3 [29]. La clairance virale signifie que les tests ne détectent plus l’ADN viral, cependant, les connaissances actuelles ne nous permettent pas de dire avec certitude que le virus a complètement disparu ou qu’il est plutôt dans un état latent indétectable [27].
Zone de transformation :
La zone de transformation représente la partie de l’endocol eversée d’étendue variable. Ses limites vont de la jonction originelle, à l’époque de l’ectropion, à la jonction actuelle, celle du jour de l’examen. En cours de transformation, l’épithélium malpighien est métaplasique, immature d’abord, très actif, puis mature et enfin normal, bien chargé en glycogène. La transformation peut aussi être pathologique et le tissu métaplasique se transforme en tissu dysplasique. Le repérage des limites de la zone de transformation est fondamental : le cancer démarre presque toujours à son niveau. Le premier but du colposcopiste est donc de décider, à partir des images qu’il perçoit par les trois temps de l’examen, si la zone de transformation est normale ou atypique, et dans ce dernier cas de la délimiter, afin de pouvoir en assurer ultérieurement la destruction si la biopsie confirme l’existence d’une anomalie [63-66]. En France et selon l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé [67], il est recommandé de faire une colposcopie après une cytologie anormale. Si la colposcopie est considérée comme normale avec jonction pavimento-cylindrique parfaitement vue, on propose un nouveau frottis après un intervalle de 3 à 6 mois .Au cours de cette surveillance, une nouvelle positivité de la cytologie évoquant une lésion de haut grade impose une conisation même si la colposcopie est normale. Si la jonction pavimento-cylindrique n’est pas vue ou mal vue, la colposcopie doit être considérée comme non satisfaisante. Elle impose dans ce cas une nouvelle cytologie et une éventuelle conisation [67]. Aux USA, la colposcopie est réservée aux cas où la cytologie révèle une lésion de haut grade. Pour les lésions de bas grade, on préconise la répétition des frottis [66].
C’est le seul examen qui confirme le diagnostic. Elle peut être réalisée directement si la lésion est visible ou être dirigée sous colposcopie. La biopsie doit intéresser la ligne de transformation où débute la majorité des lésions précancéreuses du col. Elle doit ramener à la fois un épithélium de surface et un stroma sous jacent pour permettre de porter le diagnostic d’une lésion purement intraépithéliale ou d’une lésion envahissant le stroma. A l’aide d’une pince à biopsie, le chirurgien excise un ou plusieurs petits fragments de tissus (1 à 3 mm de large) à partir des régions anormales du col. Les régions excisées saignent généralement très peu. Les échantillons tissulaires sont ensuite placés dans un récipient contenant du liquide fixateur (formol). Ce récipient est étiqueté et envoyé au laboratoire pour un diagnostic histopathologique précis de façon à adapter le traitement à chaque cas. [64-62] Dans notre série, la biopsie a permis de confirmer le diagnostic dans tous les cas.
La lymphadenectomie : La lymphadénectomie est habituellement associée à la chirurgie. Son rôle de stadification est reconnu [99]. La lymphadénectomie pelvienne consiste à prélever les ganglions lymphatiques des chaînes iliaques, obturatrices primitives et hypogastrique. Elle peut être réalisée par laparotomie, par voie extrapéritonéale ou par coelioscopie. En pratique, la lymphadénectomie pelvienne est effectuée de préférence par voie transpéritonéale, sauf si la fertilité doit être particulièrement préservée (grossesse débutante ou indication de trachélectomie élargie). A l’inverse, la lymphadénectomie para-aortique est réalisée par voie extrapéritonéale en cas d’indication sélective, ou transpéritonéale si elle suit une lymphadénectomie pelvienne par cette voie. Lors du curage ganglionnaire, le curage sous veineux doit comporter au minimum 4 ganglions, et doit être adressé séparément au laboratoire d’anatomie pathologique. Dans notre série, 92,8% des patientes opérées ont bénéficié d’une adénocolpohystérectomie élargie. Le curage pelvien a été réalisé chez toutes ces patientes. L’étude histologique de la pièce opératoire, a montré un envahissement ganglionnaire chez 29, 3 % des cas opérés. Ce dernier est un facteur de mauvais pronostic. Acharki [57], a trouvé un taux d’envahissement ganglionnaire plus important (38.8%). Gerbaulet et Cohen [71] trouvent que le taux d’envahissement ganglionnaire varie de 8 % pour les stades IB à 30 % pour les stades III. Selon R.Vilet [70] dans la série de l’institut GUSTAVE ROUSSY, ou toutes les patientes ont eu un curage lombo-aortique, le taux d’envahissement ganglionnaire à été de 9 %, avec une corrélation avec la taille de la tumeur cervical (5% pour les tumeurs inférieurs à 4cm, et 13 % pour les tumeurs supérieurs à 4 cm).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
I- Fréquence
II- Caractéristiques socio-démographiques
Origine Géographique
Statut socio-professionnelIII- Caractéristiques épidémiologiques
Age des patientes
Parité
Statut hormonal
Contraception
Dépistage par Frottis cervico-vaginal
Antécédents médico-chirurgicaux
IV- Clinique
Délai à la consultation
Signes fonctionnels
Examen clinique
V- Anatomie pathologie
Aspect macroscopique
Type histologique
VI- bilan d’extension
Radiographie thoracique
Imagerie abdomino-pelvienne
Urographie intra-veineuse
Bilan endoscopique
Résultats du bilan d’extension
VII- Classification
VIII- Traitement
Modalités thérapeutiques
Stratégie thérapeutique
Complications
IX- Evolution
Réponse clinique au traitement
Surveillanc
Récidive locorégionale
Evolution métastatique
Survie globale
DISCUSSION
I – Rappels
Rappel embryologique
Rappel histologique
Rappel anatomique
II – Histoire naturelle du cancer du col utérin
1.L’infection à papillomavirus Humain (HPV)
2.Lésions précancéreuses
3.Cancer invasif du col de l’utérus
3-1 Carcinome épidermoide
3-2 Adénocarcinome
3-3 Autres carcinomes
3- Autres tumeurs du col utérin
Modalités d’extensions
III- Epidémiologie
Incidence et Mortalité.
L’âge
Facteurs de Risque
IV- Clinique
Délai à la consultation
Signes fonctionnels
Examen clinique
V- Moyens diagnostiques
Frottis cervico-vaginal
Colposcopie
Biopsie
VI- Anatomie pathologie
Aspect macroscopique
Type Histologique
VII- Bilan d’extension
Données de l’examen clinique
Bilan para-clinique
Bilan initial
VIII-Classification
IX- Traitement
But du traitement
Moyens thérapeutiques
Stratégie thérapeutique
Complications
X- Evolution
Réponse clinique au traitement
Surveillance
Récidive loco-régionale
Evolution métastatique
Survie globale
Facteurs pronostiques
XI- Prévention
Prévention primaire
Prévention secondaire
CONCLUSION
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