Histoire naturelle de l’infection par le VIH

Histoire naturelle de l’infection par le VIH

INTRODUCTION 

Le Virus de immunodéficience humaine (VIH), antérieurement appelé virus associée à lymphadénopathie ( LAV), est un rétrovirus humain particulier découvert en 1983 par Luc MONTAGNIER et son équipe (Institut Pasteur).
Deux types de virus ont été identifiés : VIH1 et VIH2 [7].
L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un problème de santé publique mondiale. En effet l’organisation des nations unis de lutte contre le SIDA estime qu’en fin 2013, 35 millions [33,2millions-37,2 millions] des personnes vivaient avec le VIH dont 24,7 millions en Afrique au sud du Sahara [23,5 millions – 26,1 millions] L’infection à VIH est due quasi- exclusivement à VIH 1 et à VIH 2. Le VIH 2 représente moins de 1% des infections (limité à l’Afrique de l’Ouest) [3].
Malgré un réel espoir thérapeutique suscité par la découverte des protéines inhibant le développement du VIH, le VIH demeure une préoccupation inquiétante pour plusieurs raisons parmi lesquelles son extension galopante dans le monde [2].
La pandémie du SIDA ne connait ni frontière, ni race, ni religion [41]. On estime à environ 35 millions de personnes vivant avec le VIH à travers le monde [3]. Environ 90% des sujets infectés vivent dans les pays en voie de développement dont les deux tiers en Afrique [3].
Au Mali, les premiers cas de VIH ont été notifiés en 1983 chez les adultes et en 1991 chez les enfants [36].
Au Mali, selon la dernière enquête Démographique et de santé, la séroprévalence du VIH dans la population générale était de 1,1% [EDS] 2012 faisant du Mali, un pays à épidémie stabilisée.
Les femmes et les adultes jeunes sexuellement actifs sont très affectés par cette pathologie.

OBJECTIFS 
􀂾 Objectif général 

Etudier les pathologies d’urgence associées au VIH et au SIDA dans le service d’accueil des urgences du CHU du point G.

􀂾 Objectifs spécifique

Déterminer la fréquence du VIH au service des urgences.
Déterminer les caractéristiques sociodémographiques des personnes vivant avec le VIH admise au service d’accueil des urgences.
Identifier les pathologies pour lesquelles ces patients VIH sollicitent le service des urgences.
Décrire les difficultés liées à la prise en charge de ces patients en urgence.

 Organisation génétique 

Le matériel génétique viral, codant tous les événements de l’infection à la réplication aboutissant à la mort des cellules, est très variable. Le génome compte plus de 9 700 nucléoïdes et est composé de trois gènes caractéristiques des rétrovirus et d’autres gènes dits régulateurs.
Le message génétique codant la structure et le cycle du VIH est environ 100 000 fois plus petit que le patrimoine des cellules humaines. Les nucléotides sont des unités qui codent l’information génétique.
L’activité du VIH dépend de l’action des instructions génétiques qui commandent le cycle de multiplication du virus.
Les gènes des rétrovirus sont formés d’ARN qui ne s’expriment qu’après avoir été transformés en ADN “pro viral”. Les principaux gènes sont :
-Le gène gag qui code pour les protéines de structure interne ;
-Le gène Pol qui code pour la transcriptase inverse ;
-Le gène env. qui code pour des protéines qui, après glycosylation secondaire, donneront une partie de l’enveloppe du virus ;
-Le gène tat : Est un gène indispensable à la rétro transcription, capable d’agir à distance d’où le terme de trans. Il joue un rôle de synchronisation de la production virale et augmente l’expression virale par activation de la séquence tat des LTR (Long Terminal Repeat) ;
-Le gène rev : exerce une fonction de régulation différentielle. Il code pour la protéine rev grâce à deux séquences nucléotidiques éloignées chacune ayant un rôle distinct : l’une inhibitrice et l’autre levant cette inhibition. Il permet le transport de l’ARN vers le cytoplasme ;
-Le gène nef est responsable de la régulation négative de l’expression du virus donc de latence. Sa destruction augmente la pathogénicité du virus. Il est dans le cytoplasme ;

 EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION DU VIH
Situation dans le monde 

La croissance globale de l’épidémie mondiale du SIDA semble s’être stabilisée.
Le nombre annuel de nouvelles infections à VIH recule régulièrement depuis la fin des années 1990 et l’on note une diminution du nombre de décès lié au SIDA grâce à un élargissement et à une intensification significative de l’accès au traitement antirétroviral au cours des dernières années. Bien que le nombre des nouvelles infections ait diminué, leurs niveaux généraux demeurent élevés et le nombre de personnes vivant avec le VIH a augmenté dans le monde du fait de la réduction significative de la mortalité.
En effet en 2013, on estimait à 2,1 million le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH. Ce chiffre est inférieur de près d’un cinquième au nombre de personnes nouvellement infectées en 1999 de 3,1 millions et de plus d’un cinquième au nombre estimé de personnes infectées de 3,2 millions en 1997, année où le nombre de nouvelles infections a atteint son pic.
En 2013, ONUSIDA avait estimé le nombre de toutes les personnes vivant avec le VIH dans le monde à 35 millions [33,2 millions -37,2 millions] contre 26,2 millions en 1999, ce qui correspond à une augmentation de 27%.

 Manifestations cliniques 
 Manifestations dermatologiques

Les manifestations dermatologiques sont observées chez près de 80% des patients atteints du SIDA et 60% des patients à un stade précoce.
Candidose buccale, dermite séborrhéique, sécheresse cutanée, maladies de kaposi, dermatophytoses et herpes cutannéo-muqueux sont les plus courantes de ces dermatoses. Une particularité du SIDA en milieu tropical est la grande fréquence du prurigo. Certaines de ces dermatoses ont une valeur pronostique témoignant de l’importance du déficit immunitaire.
L’histoire naturelle des manifestations dermatologiques du SIDA a été profondément modifiée par l’apparition des traitements efficaces.
L’introduction de ces traitements peut parfois s’accompagner de l’apparition de certaines dermatoses (zona, folliculite) mais elle entraîne habituellement l’amélioration spontanée de la plus part d’entre elles. Malheureusement l’utilisation de ces traitements est aussi associée à la survenue de nouveaux effets indésirables : syndrome d’hyper sensibilité médicamenteuse, syndrome lipodysmorphique.

 Manifestations digestives 

Le tube digestif est l’un des principaux organes cibles au cours de l’infection VIH. En effet il représente l’organe le plus riche en cellules immunocompétentes de l’organisme et donc l’un des principaux réservoirs du VIH.
La diarrhée chronique est le signe digestif majeur et le deuxième symptôme majeur du SIDA en zone tropicale. Elle peut être intermittente, liquide, sanglante. Son étiologie est en règle infectieuse nécessitant la mise en route d’examens complémentaires pour retrouver l’agent causal qui est le plus souvent Salmonella, Shigella, Mycobactéries atypiques, Cryptospridium, Giardia, Candida et CMV.
Des nausées et des vomissements peuvent accompagner la diarrhée. La candidose bucco pharyngée est fréquente et considérée comme infection opportuniste chez l’enfant de plus d’un an. Elle peut s’accompagner souvent de l’oesophagite.
Depuis l’utilisation de stratégies anti retro virales permettant un contrôle puissant de la réplication VIH et une restauration des fonctions immunitaires, la fréquence des infections digestives a chuté de façon très importante pour devenir désormais une cause mineure des troubles de l’appareil digestif.

 Classification des CDC

Une première classification utilisée à partir de 1986 a été révisée fin 1992 : elle est utilisée depuis début 1993, et fait référence depuis dans l’ensemble du monde. Elle distingue 3 stades cliniques (stades A, B, C) en fonction des affections opportunistes constatées, et 3 stades biologiques (stades 1, 2, 3) en fonction du chiffre de lymphocytes CD4. (Voir annexe).

Classification en stades cliniques de l’OMS 

Elle a été définie en 1990 dans le journal Weekly Epidemiological Record, et testée par un groupe d’experts international qui en a proposé des aménagements mineurs dans le journal AIDS en 1993. Elle est uniquement « clinique », en 4 nstades (1 à 4) et est essentiellement utilisée dans les pays en développement.

Méthodes de détection des anticorps anti VIH

 Les tests de diagnostic indirect

 Les protéines virales sont immunogènes c’est à dire inductrices d’anticorps chez le sujet infecté. Ces anticorps sont considérés comme des marqueurs de l’infection par le virus. De nombreuses méthodes sont utilisables pour leur dépistage [14].

 L’immunofluorescence

C’est une technique de confirmation efficace. Elle utilise une substance fluorescéine (Isothiocyanate de fluorescence).
Elle est très sensible mais difficile à standardiser, susceptible d’interprétation erronée, de préparation délicate et se prête mal au dépistage de routine.

Technique par compétition 

Les anticorps anti VIH de l’échantillon à tester entrent en compétition avec les anticorps du conjugué (sérum anti VIH marqué par une enzyme).
Ce test donne moins de faux positifs et est plus simple à réaliser. Par contre il ne permet pas de révéler avec la même sensibilité tous les types d’anticorps présents dans le sérum du sujet infecté.

Technique d’agglutination 

Certains tests sont basés sur le principe de l’agglutination passive : des bulles de polystyrène ou des hématies humaines servent de support aux protéines virales naturelles ou produites par génie génétique du VIH. Ces protéines, mises en présence d’anticorps anti VIH, forment un réseau d’agglutination visible à l’oeil nu sur lame (test au latex) ou sur plaque de micro agglutination.

 Radio-immuno-précipitation (RIPA) 

C’est une technique qui utilise un virus marqué par un radio-isotope actif (en général la cystéine 35). Cette technique révèle préférentiellement les anticorps dirigés contre les protéines d’enveloppe. Du coup elle est un complément d’information pour les échantillons sériques d’interprétation délicate en Westernblot.
C’est donc un test de confirmation très sensible.
La RIPA est un test coûteux, long et d’emploi délicat réservé à quelques laboratoires agréés.

 Traitement
 Buts 

Le traitement vise à
‐ contrôler la réplication virale ;
‐ retarder la progression clinique et réduire les infections opportunistes
‐ prolonger la survie et améliorer la qualité de vie ;
‐ prévenir le déficit immunitaire ;
‐ réduire le risque de la transmission.

 MATEREILS ET METHODES 
 Cadre et Lieu d’étude

 l’étude a été réalisée dans le service des urgences du CHU du point G Bamako Mali. L’hôpital du point G dont les travaux de construction ont commencé en 1906 est devenu fonctionnel en 1912. Il s’est constitué à partir d’un hôpital militaire issu de la période coloniale. Il est érigé en Etablissement public à caractère administratif (EPA) doté de la personnalité morale et de l’autonomie de gestion par la loi n° 92-023 du 05 octobre 1992. Conformément à la convention hospitalier- universitaire, il change de statut et devient CHU (centre hospitalier universitaire) par la loi n°03-021/P-RM du 04 juillet 2003.

Conclusion 

– Il s’agissait d’une étude prospective et transversale effectuée dans le service des urgences du CHU du point G de septembre 2014 à septembre 2015 soit une période de 12 mois afin d’étudier les pathologies d’urgence associées au VIH et au SIDA.
o Pendant la période d’étude 176 patients répondant à nos critères d’inclusion ont été recensés.
– Cette étude a montré que :
‐ La prévalence était de 11,32%
– Les femmes étaient majoritaires à 54%
– Les tranches d’âge 21-30 ans et 31- 40 ans étaient les plus affectées par le VIH avec 23,9% et 32,4%.
– Les ménagères étaient plus exposées avec 37,0%.
– Les circonstances de découverte étaient cliniques dans 71,6% des cas.
– Les infections opportunistes les plus observées étaient la candidose, la toxoplasmose cérébrale, et la tuberculose pulmonaire avec un taux respectivement 93,1%, 70,5% et 25%.
– Les principales manifestations furent les maladies opportunistes tel que la candidose buccale, la toxoplasmose suivi de la pneumopathie bactérienne, l’anémie et la fièvre, le paludisme grave, l’altération de la conscience et surtout l’altération de l’état général avec un taux de 86,4%.
– Les manifestations cliniques ont été à l’origine de la découverte du VIH chez 71,6% des patients.

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Table des matières

I/ INTRODUCTION & OBJECTIFS
II/ GENERALITES
1. Rappel sur le VIH
1.1 Structure du VIH
1.2Caractères généraux et classification des rétrovirus
1.3 Réplication du VIH
1.4 Propriétés biologiques du VIH
1.5Propriétés physico-chimiques du VIH
2 Epidémiologie de l’infection du VIH
3 Diagnostic de l’infection à VIH
3.1 Histoire naturelle de l’infection par le VIH
3.2 Manifestations cliniques
3.3 Classifications internationales en stades évolutifs
3.4 Diagnostic biologique
4 Traitement
5 Prévention
III/ MATERIELS ET METHODES
1. Cadre et lieu d’étude
2. Type et période d’étude
3. Population d’étude
4. Echantillonnage
5. Définitions opérationnelle
6. Collecte des données
7. Aspects éthiques
8. Saisie et analyse des données
9. Diagramme de Gantt
IV/RESULTATS
V/ COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI/ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

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