Soutenance mémoire
Transmission verticale
La transmission du virus de la mère à l’enfant peut survenir à différents étapes : in utéro, au moment de l’accouchement ou pendant la période de l’allaitement au sein.
En l’absence de prise en charge thérapeutique, le taux de transmission materno-fœtale du VIH1 est supérieur à celui du VIH2 [22].
Autres modes de transmission
Même s’il a été retrouvé dans la salive, les urines, les larmes, le liquide céphalorachidien et le liquide broncho alvéolaire ; la transmission du VIH n’est cependant pas automatique à cause de la faible concentration de virus présents dans ces liquides et de la présence éventuelle de composants inactivant les virus. Pour ces liquides, le risque de transmission est théorique et les cas anecdotiques publiés ne permettent jamais d’écarter la possibilité de souillure du liquide impliqué par le sang.
Le virus
Le virus de l’immunodéficience humaine est un rétrovirus à ARN appartenant au sous groupe des lentivirus, vaste famille à ARN équipée d’une enzyme structurale appelée transcriptase inverse (TI) ou reverse transcriptase(RT)[24 ; 25 ; 26].
Il existe deux types de VIH : le VIH1 et le VIH2.
Morphologie
Le virus se présente sous forme de particules sphériques d’un diamètre de 80 à 100mm de diamètre. Ces particules sont constituées d’une enveloppe externe,surmontée de spicules, qui entoure un noyau central ou excentré contenant la nucléocapside.
Structure
Les VIH-1 et VIH-2 sont visibles au microscope électronique après coloration négative. Leur enveloppe est constituée d’une bicouche phospholipidique, provenant de la membrane plasmique de la cellule infectée et de deux types de glycoprotéine :
les glycoprotéines externes (gp 120 SU) exposés à la surface ;
les glycoprotéines transmembranaires (gp 41 TM) ;
Pour le VIH-2, il s’agit respectivement de la gp125 et de la gp36.
La matrice, collée sous l’enveloppe, est constituée de protéines p17 MA.
La capside (coque de protéine) située au cœur de la particule virale est constituée de protéine p24.
A l’intérieur de la capside virale, on retrouve :
une nucléocapside constituée principalement d’une protéine basique p7 ;
d’un génome représenté par deux corps identiques d’ARN, de polarité positive ;
Trois enzymes : la reverse transcriptase, l’intégrase et la protéase.
Ces enzymes sont des cibles potentielles de la thérapie antirétrovirale.
La réplication virale
o Première étape: absorption à la surface portant le récepteur CD4+ et pénétration du virus dans la cellule.
o Deuxième étape : transformation de l’ARN viral en ADN proviral grâce à la transcriptase reverse puis intégration de l’ADN proviral au génome de la cellule hôte grâce à l’endonucléase virale.
o Troisième étape: transcription de l’ADN proviral en ARN génomique par l’ARN polymérase de la cellule hôte ; l’ARN migre du noyau vers le cytoplasme.
o Quatrième étape : synthèse des protéines virales.
o Cinquième étape: assemblage des protéines virales grâce à des protéases et encapsidation de l’ARN conduisant à la formation de nouvelles particules virales infectieuses (cf. Schéma).
Histoire naturelle de l’infection par le VIH
Elle désigne l’ensemble des manifestations cliniques et/ou biologiques ainsi que leur chronologie observable entre la contamination par le VIH et la survenue de la maladie du SIDA [28].
Elle est extrêmement variable d’une personne à l’autre, tant dans les évènements que dans le délai. Elle est de moins en moins naturelle car modifiéepar les antirétroviraux et la chimio prophylaxie contre les infectionsopportunistes.
On décrit quatre phases :
La phase de primo-infection ;
La phase se séropositivité asymptomatique ;
La phase d’immunodépression mineure ;
La phase d’immunodépression majeure : SIDA.
Phase de primo-infection
Elle fait suite à la contamination initiale. Elle est asymptomatique dans 60 à 80% des cas mais dans 20 à 40% des cas, on observe un tableau de virose aigue du type syndrome mononucléosidique.
L’épisode aigue survient généralement 10 à 30 jours après l’exposition et comporte une symptomatologie variée. Il associe cliniquement une fièvre, une anorexie, un état de malaise général, des myalgies, des arthralgies, des sueurs, des céphalées, une poly adénopathie, une splénomégalie inconstante et parfois un rash cutané.
Dans quelques rares cas, on note des complications plus évocatrices notamment neurologiques (méningo-encéphalite transitoire à liquide clair, neuropathie périphérique), ulcérations ou candidose buccale voire œsophagienne.
Ces signes sont spontanément résolutifs en quelques jours, quelques semaines parfois suivis d’une longue période d’asthénie.
A la biologie, on a une lymphocytose transitoire avec présence de lymphocytes atypiques et une élévation modérée des transaminases.
Les anticorps sériques de la classe des IgG dirigés contre les antigènes viraux spécifiques apparaissent à ce stade dans un délai de 4 à 18 semaines.
Phase de séropositivité asymptomatique
La période de latence qui sépare la primo-infection de l’apparition de l’apparition des premiers symptômes est variable en fonction du type de virus, plus longue pour le VIH2, elle peut durer des années voire plus de 10ans.
Le virus peut être isolé durant cette phase dans les lymphocytes du sang périphérique et le sujet est infectieux.
La baisse du taux des anticorps dirigés contre l’antigène du Core P, la persistance dans le sang de l’antigène du VIH1 et la raréfaction descellules CD4+ sont des facteurs qui témoignent de l’importance du risque et permettent de prévoir une évolution vers le SIDA.
Phase d’immunodépression mineure
L’ensemble des manifestations survenant à pendant cette phase apparaît après une durée d’évolution variable comprise habituellement entre 3 et 5ans.
Elles ont un intérêt clinique d’alerte et permettent d’évoquer le diagnostic d’infection à VIH et de déficit immunitaire dès l’examen clinique (même si aucun n’est pathognomonique).
Certaines sont chroniques ou récidivantes, peu ou pas invalidantes, d’autres sont aigues.
Manifestations cutanéo-muqueuses:
– Dermites séborrhéiques ;
– Impétigo, folliculite, candidoses génitales ou cutanées ;
– Glossite à Candida ;
– Zona, surtout ophtalmique est prédictif de l’infection à VIH ;
– Herpes génital ou périnéal ;
– Leucoplasie du cuir chevelu spécifique à ‘infection par le VIH ;
– Ulcérations buccales aphtoides ;
– Chéilite angulaire.
Manifestations dysimmunitaires:
– Syndrome de RAYNAUD ;
– Syndrome de GOUGEROT-SJOGREN ;
– Polymyosites ;
– Polynévrites inflammatoires ;
– Polyvrites ;
– Purpuras thrombopéniques ;
– Parotidites.
Perturbations hématologiques:
Fréquentes, parfois précoces et toutes les lignées peuvent être touchées :
– Neutropénie relative par inversion de formule en rapport avec une hyper lymphocytose ;
– Neutropénie vraie ;
– Lymphopénie progressive ;
– Thrombopénie, anomalie la plus fréquente et parfois sévère liée à un mécanisme immunitaire ;
– Anémie d’étiologie multiple.
Symptômes constitutionnels
Ils peuvent précéder la survenue d’un SIDA avéré de quelques mois ou années. Ces symptômes banals ne révèlent un sens de pronostic péjoratif qu’en raison de leur caractère chronique :
– La fièvre persistance plus d’un mois ;
– L’amaigrissement involontaire supérieur à 10% du poids habituel ;
– La diarrhée chronique supérieure à un mois.
Phase d’immunodépression majeure : SIDA
Survient en règle plusieurs années après la contamination virale, elle s’avère être en définitive, le stade ultime de l’infection par le VIH.
Cette phase se caractérise par la survenue de néoplasie ou d’infections opportunistes: parasitaires, bactériennes, virales ou fongiques révélatrices d’une immunodépression majeure.
Les infections opportunistes:
– Parasitaires:
Cryptosporidiose ;
Pneumocystose ;
Toxoplasmose cérébrale ;
Isosporose ;
– Bactériennes:
Mycobactériose disséminée à Mycobactérium avium ou M.Kansasii ;
Tuberculose extra pulmonaire ;
Septicémie à Salmonelle mineure récidivante ;
– Virales:
Cytomégalovirose extra hépatique, splénique ou ganglionnaire ;
Herpes virose cutanéo-muqueuse chronique ;
Herpes virose bronchique, pulmonaire ou œsophagienne ;
Leucoencéphalite multifocale progressive ;
– Mycosiques:
Candidoses œsophagienne, trachéales, bronchiques ou pulmonaires ;
Cryptococcose extra pulmonaire ;
Histoplasmose disséminée ;
Coccidioimycose généralisée.
Les néoplasies :
Sarcome de kaposi notamment chez un patient âgé de moins de 60ans ;
Lymphome malin cérébral isolé ;
Lymphome malin non hodgkinien à cellules B ou de phénotype immunologique inconnu et soit de type lymphome à petites cellulesà noyau non encoché (Burkitt ou non Burkitt), soit de type sarcome immunoblastique.
Encéphalite VIH ou <<AIDS DEMAMTIA COMPLEX>> (ADC)
Autres manifestations cliniques :
Purpura thrombopénique immunologique ;
Pneumopathie interstitielle lymphoïde ;
Neuropathies périphériques diverses ; myélites ;
Atteintes cutanées, allergies, infections, psoriasis, prurits sévères avec infiltration lymphocytaire.
La prise en charge de l’infection à VIH
C’est l’ensemble des mesures et attitudes qui sont appliquées vis-à-vis des sujets VIH.
La prise en charge psychosociale
Elle a pour objectif de renforcer les capacités psychosociales d’une personne, soit en la tranquillisant, soit en l’encourageant. Elle consiste
également à aider la personne à trouver des solutions à ses problèmes et à prendre une décision sage et courageuse.
La prise en charge psychosociale est basée sur le counselling/conseil. Chaque personne est un cas spécifique. Le soutient moral est important chez une personne vivant avec le VIH pour la vie sociale en faisant face aux multiples défis de la maladie car le SIDA engendre encore des discriminations sociales.
La prise en charge débute depuis le counselling pré-test et se poursuit toute la vie ; dans le contexte Africain, il se poursuit, même au-delà du décès du malade, dans le cadre de la lutte contre certaines pratiques traditionnelles telles que le lévirat et le sororat.
La prise en charge nutritionnelle
La prise en charge nutritionnelle est une composante obligatoire dans tout programme de prise en charge des PVVIH par un régime adapté, l’orientation
vers une consultation de diététique ou de nutrition, en particulier en cas d’obésité ou d’anomalies lipidiques ou glucidiques et une activité physique régulière intégrée à la vie quotidienne.
La prise en charge médicale
La prise en charge médicale repose sur le traitement des infections opportunistes et l’accès aux médicaments antirétroviraux (ARV) qui ont révolutionné la prise en charge de l’infection à VIH [42]. Il s’agit de médicaments essentiellement virustatiques qui agissent par inhibition enzymatique.
La prise en charge des infections liées au VIH
En Afrique, les infections opportunistes (bactériennes, virales, parasitaires ou fongiques) sont très fréquentes et peuvent être traitées avec plus ou moins de succès selon la rapidité de la prise en charge thérapeutique.
Le suivi clinique
La fréquence des consultations ultérieures sera fonction de l’état clinique du ,patient. Elles sont plus fréquentes au stade de SIDA et la survenue des effets indésirables.
Bases cliniques : Température, Poids, recherche d’autres signes.
Le suivi biologique
Il comporte un bilan biologique de référence notamment une numération formule sanguine, une glycémie, une créatinémie, cholestérolémie, triglyceridemie, dosage des aminotransferases, la lipasemie, à la recherche d’éventuels effets secondaires du traitement.
Les paramètres biologiques les plus importants sont : la CV, le taux des Lymphocytes T CD4+. Il y a une élévation en moyenne du taux de CD4 de 100-200/mm3 dans la première année quand le traitement est optimal.
Pour tous les patients devant être traités par les ARV, une évaluation de la charge virale plasmatique sera faite à 30 jours puis tous les six mois. Le bilan biologique sera réalisé en moyenne tous les trois mois. Une évaluation de la charge virale est nécessaire en cas de survenue d’évènements cliniques (infections opportunistes) sous traitement antirétroviral. VI. Echec du traitement antirétroviral.
Généralités
L’utilisation des trithérapies antirétrovirales a permis de considérablement allonger l’espérance de vie des patients infectés par le VIH. Si de nombreux essais thérapeutiques ont démontré l’efficacité et la tolérance de la plupart des combinaisons antirétrovirales disponibles à court ou moyen terme, il demeure encore des incertitudes sur l’efficacité et la gestion des traitements à long terme.
L’échec se définit comme l’aggravation de l’état clinique de tout patient qui prend régulièrement ses médicaments aux doses prescrites mais sans aucune augmentation significative du nombre des CD4.
L’échec thérapeutique sera établi dans les situations où il y a diminution significative des CD4, une augmentation de la virémie, l’émergence d’infections opportunistes, ou une altération marquée de l’état général du patient.
L’échec thérapeutique se définit en échec clinique immunologique et/ou virologique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels
I. L’infection à VIH
1. Historique
2. Epidémiologie
2.1. Ampleur du VIH
2.1.1. Dans le monde
2.1.2. En Afrique
2.1.3. Au Sénégal
2.2. Mode de transmission
2.2.1. Transmission sexuelle
2.2.2. Transmission par voie sanguine
2.2.3. Transmission verticale
2.2.4. Autres modes de transmission
II. Le virus
1. Morphologie
2. Structure
3. Cycle de réplication virale
III. Histoire naturelle de l’infection par le VIH
1. Phase de primo-infection
2. Phase de séropositivité asymptomatique
3. Phase d’immunodépression mineure
4. Phase d’immunodépression majeure. SIDA
5. Classification
IV. Biologie
1. Diagnostic indirect
1.1. Test de dépistage
1.2. Test de confirmation
2. Diagnostic direct
V. Prise en charge de l’infection à VIH
1. Prise en charge psychosociale
2. Prise en charge nutritionnelle
3. Prise en charge médicale
3.1. Prise en charge des infections liées au VIH
3.2. Traitement antirétroviral
3.2.1. Buts
3.2.2. Principes
3.2.3. Moyens
3.2.4. Recommandations
3.2.5. Surveillance
VI. Echec du traitement antirétroviral
1. Généralités
2. Différents types d’échec thérapeutique
3. Définition de l’échec immunologique
3.1. Facteurs prédictifs d’échec immunologique
4. Démarche diagnostique et thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : Travail personnel
I. Cadre d’étude
1. Présentation des différents sites d’études
1.1. CTA
1.2. Le SMIT
II. Matériels et méthodes
1. Type d’étude
2. Population d’étude
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères de non inclusion
3. Recueil des données
4. Saisies et exploitations des données
5. Contraintes de l’étude
III. Etude descriptive
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Répartition de la population d’étude selon les années
1.2. Répartition de la population d’étude selon l’âge
1.3. Répartition de la population d’étude selon le sexe
1.4. Répartition de la population d’étude selon la situation matrimoniale
1.5. Répartition de la population d’étude selon l’origine
1.6. Répartition de la population d’étude selon la profession
1.7. Répartition de la population d’étude selon les motifs de dépistage
1.8. Répartition de la population d’étude selon les facteurs de risque
1.9. Répartition de la population d’étude selon le type de VIH
2. Aspects cliniques
2.1. Répartition de la population d’étude selon les signes cliniques
2.2. Répartition de la population d’étude selon la localisation des affections opportunistes associées avant l’inclusion
2.3. Répartition de la population d’étude selon le type d’infections opportunistes
2.4. Répartition de la population d’étude selon les classifications du VIH/SIDA
3. Aspects paracliniques
3.1. Répartition de la population d’étude selon le taux LT CD4+ à l’inclusion
3.2. Répartition de la population d’étude selon le taux d’hémoglobines
IV. Etude analytique
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects cliniques
2.1. Rôle des facteurs cliniques sur l’échec immunologique avant l’inclusion
2.2. Rôle des facteurs cliniques sur l’échec immunologique à l’inclusion
3. Aspects paracliniques
3.1. Rôle des facteurs paracliniques sur l’échec immunologique à l’inclusion
4. Aspects thérapeutiques
4.1. Rôle du traitement sur l’échec immunologique
V. Discussion
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Selon l’âge
1.2. Selon le sexe
1.3. Selon le statut matrimonial
1.4. Selon le profil sérologique
1.5. Selon les facteurs de risque
1.6. Selon les motifs de dépistage
1.7. Selon l’origine
1.8. Selon la profession
2. Aspects cliniques
2.1. Les infections opportunistes
2.2. Aspects évolutifs de l’infection à VIH
3. Aspects paracliniques
3.1. Le taux de lymphocytes T CD4
3.2. Le taux d’hémoglobine
4. Facteurs associés à l’échec immunologique
4.1. Facteurs épidémiologiques
4.2. Facteurs cliniques
4.3. Facteurs paracliniques
4.4. Facteurs thérapeutiques
Conclusion et recommandations
Bibliographie
