Soutenance mémoire
Hépatite virale modérée ou sévère non compliquée
Epidémiologie
Prévalence : L’infection par le VHC est considérée comme un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale [1]. L’OMS estime que 170 millions de personnes environ, soit 3% de la population mondiale, sont infectées par le VHC [27]. Cette prévalence atteint parfois plus de 10% comme en Bolivie, Mongolie, et dans certains pays d’Afrique [28]. En Europe de l’Est, certains pays sont particulièrement touchés avec jusqu’à 4% de prévalence [28]. La prévalence de l’infection virale C en France a été estimée à 1,1% [27]. Le Maroc se situe dans la zone d’endémie moyenne avec une prévalence entre 1% et 2,4% [28]. Une étude marocaine publié en 2008 a trouvé que la prévalence des anti-VHC dans la population générale obtenu après confirmation par des tests sérologiques est de 1,2% [1].
La prévalence varie nettement en fonction des populations : 60% chez les usagers de drogues intraveineuses, 25% chez les sujets incarcérés, 25% des patients ayant une infection VIH [29]. Une étude réalisée entre 2003 et 2004 sur la prévalence des anticorps anti-VHC et incidence de séroconversion dans cinq centres d’hémodialyse au Maroc a estimé le taux global de séroprévalence à 68,3% [30]. Une étude prospective, publié en 2004, effectuée chez des patients hémodialysés adultes, pris de façon aléatoire parmi 308 centres de dialyse de France, Allemagne, Italie, Japon, Espagne, Royaume-Uni et Etats-Unis a montré une prévalence moyenne de l’infection à VHC de 13% [31]. Une étude préliminaire a été publiée en 1996 et a estimé à 1,1% la prévalence des anti- VHC chez les donneurs du sang marocains [2].
• Transmission parentérale chez le personnel soignant : Des études longitudinales ont essayé d’évaluer l’importance du risque d’infection lié aux expositions professionnelles au VHC lors des pratiques de soins, dans ces études, le taux de transmission est évalué de 0% (9 études sur 25) à 10,3% avec un taux moyen de 0,5% [42]. Une étude réalisée dans 5 pays européens entre 1991 et 2002 sur les facteurs de risque de transmission accidentelle du VHC au personnel soignant au décours d’un accident exposant au sang a montré que toutes les séroconversions ont fait suite à une exposition percutanée : des aiguilles creuses sont en cause dans 57 cas (95%) et des aiguilles pleines ou des matériels piquants/tranchants dans 3 cas (5%). Dans 59 cas (98,3%) l’exposition était au sang et dans un cas le liquide d’ascite était en cause [42], des cas de séroconversion après contact cutanéomuqueux n’ont pas été retrouvés [42], mais plusieurs cas de transmission par projection oculaire ont été décrits dans la littérature [43].
Dans notre étude, huit malades sont des personnels de santé (un médecin, six infirmiers et une aide soignante), avec un antécédent de piqûre accidentelle chez une patiente. Un programme de prévention de la transmission d’agents infectieux transmissibles par le sang est indispensable dans les établissements de santé afin d’assurer non seulement la sécurité du personnel, mais aussi la qualité des soins au patient [43]. Le risque de transmission du VHC à un soignant lors d’une exposition percutanée augmente lorsque la blessure est profonde et qu’une aiguille creuse placée dans la veine ou l’artère du patient source est impliquée, le risque de transmission est apparu associé aussi au sexe du soignant (plus élevé chez les hommes) et au niveau de la charge virale chez le patient source (le risque est dix fois plus élevé si la charge virale du patient source est > 6 log 10copies/ml) [42].
• Toxicomanie intraveineuse : L’injection de drogue est le mode principal de transmission du VHC dans les pays développés. Plusieurs études ont montré que la transmission du VHC chez les usagers de drogues était liée au fait d’injecter des drogues mais également liée au partage du matériel de préparation (eau, filtre, cuillère) [44]. Dans des pays tels que l’Australie, l’utilisation de drogues injectables est le mode d’infection dominant et représente de 80% des infections répertoriées [45]. Une étude française à propos de 166 usagés de drogues a montré que la prévalence du VHC était de 52% en déclaratif et de 73% en biologique, globalement, 30% des usagers de drogues ignoraient leur séropositivité au VHC, chez les moins de 30 ans, 44% de ces patients étaient déjà contaminés par le VHC, elle note également qu’après 40 ans, 90% sont porteurs du virus [46].
Une étude réalisée entre 1999 et 2000 sur Incidence et facteurs de risque de la séroconversion au VHC dans une cohorte d’usagers de drogue intraveineux du nord-est de la France a estimé que l’incidence de la séroconversion VIH était nulle et celle du VHC était de 9% L’hépatite virale chronique C personnes-années, l’incidence était de 11% personnes-années dans la sous-population des usagers actuels (ayant injecté au moins une fois dans les 6 mois précédant l’inclusion), en analyse multivariée l’infection à VHC était 16,4 fois plus élevé chez les usagers de drogue intraveineux qui déclaraient partager le coton lors de l’injection et variait de 6,2 à 6,8 selon le modèle chez ceux qui déclaraient partager la seringue [47]. Une étude estime que, compte tenu du nombre de sujets encore exposés à l’infection (24000 à 40000 sujets séronégatifs) et de l’incidence annuelle de séroconversion (environ 10%), il pourrait y avoir 2700 à 4400 nouveaux cas annuels d’hépatite C par toxicomanie [44]. Dans notre série, 2 malades ont rapporté la notion d’injection de drogues par voie intraveineuse. L’incidence de l’infection par le VHC reste élevée chez les usagers de drogues par voie veineuse malgré la politique de réduction des risques [44, 46, 47].
Examen clinique :
Au stade d’hépatite chronique, I’ examen clinique est normal en I’ absence de manifestations extra-hépatiques [85]. Le foie peut être modérément augmenté de volume et sensible à la palpation, Il n’y a ni ictère, ni angiome stellaire, ni splénomégalie [87]. Le malades peut se présenter au stade de cirrhose compensée, I’ examen clinique peut être normal, mais on s’attachera à rechercher des signes qui permettent de suspecter ce diagnostic cliniquement : une hépatomégalie de consistance ferme ou dure, la présence de signes d’insuffisance hépatocellulaire : angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs et/ou d’HTP : circulation collatérale abdominale, splénomégalie [85]. On peut aussi trouver des signes de décompensation de la cirrhose telle une ascite, une hémorragie digestive, une HTP ou un coma hépatique [85]. Un certain nombre de manifestations extrahépatiques peuvent compliquer l’infection virale C, Il s’agit principalement de manifestations auto-immunes (cryoglobulinémie mixte, glomérulonéphrite membranoproliférative, syndrome de Sjögren, hépatite auto-immune de type II, lichen plan …) ou générales telles que la porphyrie cutanée tardive sporadique de type I [87]. Dans la série casablancaise, 69% des malades avaient un examen normal, l’ictère était noté dans 8% des cas, 5% des malades avaient une hépatosplénomégalie, et un lichen plan dans 5% des cas [36]. Dans notre série l’examen clinique était normal dans 64% des cas, les signes d’insuffisance hépatocellulaires ont été enregistrés dans 5% des cas, et 3% des cas avaient des manifestations extrahépatiques.
Bilan biologique : Au stade d’hépatite chronique l’élévation des transaminases est souvent modérée (inférieure à 3 fois la limite supérieure de la normale) et fluctuante, avec une prédominance des ALAT [88]. Au stade de cirrhose, le rapport ASAT/ALAT s’inverse et devient supérieur à 1, plusieurs études ont souligné la forte spécificité (80 à 100%) d’un rapport ASAT/ALAT > 1 pour le diagnostic de cirrhose, la sensibilité de ce signe restait cependant habituellement médiocre, de plus, ce signe ne peut pas être utilisé en cas de maladie alcoolique du foie du fait de l’augmentation habituellement prédominante de l’ASAT sérique dans cette situation, même lorsque les lésions histologiques sont minimes [89]. Chez les patients hémodialysés chroniques, les taux des transaminases sont inférieurs à ceux de la population générale [30]. Parmi les malades ayant des anticorps anti-VHC positifs, certains, malgré la présence d’une multiplication virale, ont une activité des aminotransférases normale, définie par une activité sérique des ALAT normale sur 3 prélèvements distincts effectués durant une période de 6 mois, la prévalence de ces malades varie de 7,5% à 53% [57].
L’élévation des gammaglutamyl transférase est souvent présente chez les malades atteints d’hépatite chronique C avec une prévalence de 38% à 54% [90]. Une étude italienne récente réalisée sur 71 malades a trouvé que 55% des malades avaient un taux élevé de gammaglutamyl transférase et a suggéré que le C peptide est le facteurs principal impliqué dans ce phénomène [90]. Au stade de cirrhose, on peut trouver des signes biologiques d’insuffisance hépatocellulaire : une diminution du taux de TP et de I‘albuminémie et, dans les cas sévères, une élévation de la bilirubinémie [85]. L’hépatite virale chronique C Un taux de TP < à 70% et une AFP > 15μg/l sont des facteurs prédictifs de risque de CHC sur cirrhose [82]. Dans notre série le taux d’ALAT était normal chez 66 patients (66%), et supérieur à 2 fois la normale chez 44 malades (44%). Le taux de TP était inférieur à 70% chez seulement 9 patients (9%).
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I- Critères d’inclusion
II- Critères d’exclusion
III- Origine et analyse des informations
RESULTATS
I- Epidémiologie
1- Fréquence
2- Sexe
3- Age
4- Origine géographique
5- Facteurs de risque
6- Antécédents
II- Données cliniques
1- Délai entre le diagnostic et la consultation
2- Circonstances de découverte
3- Signes cliniques
III-Données paracliniques
1- Bilan biologique
1-1- Tests hépatiques
a- Enzymes hépatiques
b- Bilirubinémie
c- Bilan d’hémostase
d- Electrophorèse des protides
e- Alphafoetoproteine
1-2- Marqueurs virologiques de VHC
a- Tests indirects
L’hépatite virale chronique C
b- Tests directs
c- Génotypage
1-3- Marqueurs virologiques de VHB et de VIH
2- Echographie abdominale
3- Fibroscopie œsogastroduodénale
4- Ponction biopsie hépatique
5- Fibrotest
6- Fibroscan
IV- Diagnostic
1- Hépatite virale minime
2- Hépatite virale modérée ou sévère non compliquée
3- Complications
3-1- Cirrhose
3-2- Hypertension portale
3-3- Carcinome hépatocellulaire
V- Infections associées au VHC
1- Hépatite virale C et VHB
2- Hépatite virale C et VIH
VI- Prise en charge
1- Objectifs
2- Moyens
3- Indications
4- Résultats
4-1- Patients non traités
4-2- Patients traités
VII- Evolution
DISCUSSION
L’hépatite virale chronique C
I- Le virus de l’hépatite C
1- Virologie
2- Epidémiologie
2-1- Prévalence
a) Sexe
b) Age
2-2- Modes de transmission
a- Transmission parentérale
b- Transmission sexuelle
c- Transmission périnatale ou verticale
d- Transmission horizontale
e- Autres modes de contamination
3- Pathogénie
4- Histoire naturelle de l’infection par le VHC
4-1- Hépatite aigue
4-2- Hépatite chronique
4-3- Fibrose
4-4- Cirrhose
4-5- Carcinome hépatocellulaire
II- Etude clinique
1- Circonstances de découverte
2- Examen clinique
III- Etude paraclinique
1- Bilan biologique
2- Marqueurs virologiques du VHC
2-1- Tests indirects
2-2- Tests directs
3- Echographie abdominale
L’hépatite virale chronique C
4- Fibroscopie œsogastroduodénale
5- Evaluation des lésions histologiques
5-1- Ponction biopsie hépatique
5-2- Fibrotest
5-3- Fibroscan
6- Recherche d’une coïnfection VHC/VHB
7- Recherche d’une coïnfection VHC/VIH
IV- Diagnostic positif
1- Hépatites virales minimes
2- Hépatites virales modérées ou sévères non compliquées
3- Hépatites virales C avec des manifestations extrahépatiques
V- Evolution et complications de l’hépatite chronique C
1- Cirrhose
2- Hypertension portale
3- Carcinome hépatocellulaire
VI- Diagnostics différentiels
1- Hépatites virales non C
2- Hépatite auto-immune
3- Hépatites médicamenteuses
4- Hépatite alcoolique
VII- Traitement de l’hépatite virale chronique C
1- Objectifs thérapeutiques
1-1- Objectifs généraux
1-2- Différents types de réponse
1-3- Facteurs prédictifs de la réponse virale
2- Moyens thérapeutiques
2-1- Interféron alpha
a- Caractéristiques et mode d’action
L’hépatite virale chronique C
b- Différents types d’interféron
c- Modalités thérapeutiques
d- Contre indications
e- Effets secondaires
2-2- Ribavirine
a) Mode d’action
b) Modalités thérapeutiques
c) Contre indications
d) Effets secondaires
2-3- Autres
2-5- Transplantation hépatique
3- Indications du traitement de l’hépatite chronique C
3-1- Traitement des patients naïfs
3-2- Traitement des patients répondeurs-rechuteurs
3-3- Traitement des patients non répondeurs
3-4- Formes particulières
4- Surveillance
4-1- Surveillance des patients non traités
4-2- Surveillance des patients traités
5- Résultats
VIII- Aspects psychosociaux de l’hépatite chronique C
IX- Perspectives d’avenir
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHI
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