Soutenance mémoire
Définitions
Historiquement, l’HPP était définie comme une perte sanguine de plus de 500 ml dans le cas d’un accouchement vaginal, et de plus de 1000 ml dans le cas d’un accouchement par césarienne. Aujourd’hui pour des raisons cliniques, on considère comme une hémorragie postpartum toute perte de sang susceptible de causer une instabilité hémodynamique après l’accouchement [16]. L’hémorragie postpartum immédiat se définit comme étant une perte sanguine excessive qui se produit dans les 24 heures suivant l’accouchement. L’hémorragie postpartum tardif se définit comme étant une perte sanguine excessive qui se produit plus de 24 heures après l’accouchement et jusqu’à la 6e semaine de la période postpartum [16].
Physiologie de la délivrance
Troisième période de l’accouchement, la délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes après celle du fœtus. Elle évolue en trois phases : décollement, expulsion, hémostase
la phase de décollement
-Rétraction utérine :Phénomène passif consécutif à l’accouchement qui induit une diminution du volume utérin et une augmentation de l’épaisseur des parois, sauf au niveau de l’insertion placentaire (enchatonnement du placenta).
-Contraction utérine Après l’accouchement, l’utérus présentent des ondes contractiles imperceptibles par la parturiente et le praticien. On appelle cette phase : rémission clinique. Au bout de 10 à 15 minutes les contractions augmentent d’intensité ce qui va entrainer un clivage de la caduque.
-Hématome rétro-placentaire : il aide à parfaire le décollement du placenta.
Phase d’expulsion Aidé par les contractions utérines et son poids, le placenta tombe dans le segment inférieur qui s’emplie augmentant ainsi la hauteur utérine.
-Mode Baudelocque : le placenta se présente à la vulve par la face foetale.
-Mode Duncan : le placenta se présente à la vulve par la face maternelle (placenta proche du col) ; ce mode de décollement induit une surveillance accrue du post-partum immédiat (plus de risque d’hémorragies).
Hémostase Assurée par :
– la rétraction utérine
– la thrombose vasculaire, augmentation des facteurs de coagulation VII, VIII ; IX en fin de grossesse. Libération massive de thromboplastine tissulaire et placentaire lors de la délivrance.
Causes
Atonie utérine : Trois conditions doivent êtres réunies pour interrompre le saignement physiologique lié à l’accouchement: le décollement et l’évacuation complète du placenta (la vacuité utérine), la rétraction utérine. La rétraction utérine optimale n’est possible (en dehors du cas particulier du placenta accreta) que lorsque la vacuité utérine est acquise et complète. L’atonie utérine est présente dans 70 à 80 % des cas d’HPPI. Sa physiopathologie n’est pas totalement appréhendée. Les facteurs favorisants semblent être la surdistension utérine (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie fœtale), un travail long ou au contraire trop rapide, une anomalie de la contractilité utérine (multiparité, fibrome utérin, chorioamniotite, malformation utérine) et certains médicaments (Salbutamol, dérivés nitrés,anticalciques, halogénés), bien que les valeurs prédictives soient très faibles. La rétention placentaire (même partielle ou ne concernant qu’une rétention de membranes) peut être la cause d’une atonie sévère, justifiant la réalisation systématique d’une révision utérine en cas d’HPP débutante. Enfin, l’atonie peut entrer dans le cadre d’anomalies d’insertion placentaires que sont les placentas prævia et accreta.
Rétention placentaire Elle est définie par la persistance de la totalité ou d’un fragment de placenta dans la cavité utérine. Elle résulte de circonstances isolées ou associées :
a. Les troubles dynamiques à type d’inertie ou d’hypertonie utérine : Ils représentent la cause la plus fréquente des hémorragies de la délivrance. En cas d’inertie utérine après l’accouchement, le décollement placentaire est retardé ou empêché. A l’inverse, une hypertonie utérine peut réaliser un anneau de striction responsable d’une rétention du placenta au dessus de la contracture. Cette contracture peut siéger au niveau de l’orifice interne du col et entrainer une incarcération du placenta, ou au niveau d’une corne, et réaliser l’enchatonnement d’un ou de plusieurs cotylédons.
b. Les anomalies du placenta
b.1- les adhérences anormales : elles sont essentiellement représentées par le placenta accreta où les villosités placentaires adhérent au myomètre sans interposition de caduque basale. Parfois, même les villosités pénètrent profondément dans le myomètre (placenta increta) et peuvent traverser tout le myomètre jusqu’à la séreuse (placenta percreta). Cette éventualité est assez rare (1/10000 accouchement en France) car la délivrance n’est possible qu’au prix d’une lésion de la paroi utérine rendant souvent nécessaire une hystérectomie d’hémostase. Le placenta accreta peut être partiel, localisé et se rencontrer dans la zone utérine où la prolifération déciduale est amoindrie, au niveau du segment inférieur notamment, ou en cas d’anomalie de la paroi utérine : cicatrice, synéchie, fibrome, hypoplasie de l’endomètre, adénomyose, endométrite, malformation utérine.
b.2- Les anomalies morphologiques : il s’agit des cotylédons accessoires séparés du gâteau placentaire et sur lesquels les contractions utérines n’ont pas assez de prise pour les décoller.
b.3- Les anomalies d’insertion : l’insertion du placenta siège sur le segment inférieur, sur une cloison d’un utérus malformé, sur une zone ou la paroi est plu mince et l’action des contractions utérines est moins efficace pour le décoller.
Lésions de la filière génitale Souvent sous-estimées, elles peuvent concerner tous les niveaux de la filière génitale : rupture utérine, déchirures du col, déchirures vaginales, vulvaires et périnéales.
a. La rupture utérine
On peut en distinguer trois types :
a.1- les ruptures par altération de la paroi utérine : elles surviennent sur un utérus cicatriciel, sur un utérus fragilisé.
a.2- les ruptures par disproportion fœto-pelvienne ou travail prolongé
a.3- les ruptures iatrogènes :Elles relèvent de trois causes : les manœuvres obstétricales, les extractions instrumentales et l’administration des ocytociques.
b. Les lésions vaginales :
b.1- les déchirures des parois et du dôme vaginal : elles sont faciles à diagnostiquer lorsqu’elles prolongent une déchirure périnéale. Les déchirures du dôme vaginal sont souvent associées à une déchirure du col utérin. Elles peuvent être favorisées par une fragilité de la muqueuse vaginale : malformation, cicatrice, infection et sont souvent provoquées par un accouchement dystocique.
b.2- le thrombus vulvo-vaginal : il représente 1/1000 accouchements environ et est la conséquence d’une rupture vasculaire se constituant dans l’épaisseur du vagin, après laminage de la paroi. Il réalise un hématome de la région vulvovaginal. Les facteurs favorisants sont la primiparité, les extractions instrumentales, la toxémie gravidique, les grossesses gémellaires, les varices vulvo-vaginales. La patiente décrit une envie de pousser comme cela se voit dans l’inversion utérine. Cet hématome est modéré dans la plupart des cas, mais il peut se rompre au cours d’une déchirure ou d’une épisiotomie rendant celle-ci particulièrement hémorragique. Il peut aussi augmenter de volume et s’étendre l’espace pelvi-rectal et la région péri-utérine.
c. Les déchirures cervicales :Toute HPPI doit faire rechercher une déchirure cervicale, car elles sont fréquentes (11% des accouchements de primipares, 4% chez les multipares). Elles sont en général latérales au niveau d’une commissure et peuvent s’étendre au dôme vaginal, mais parfois au segment inférieur rendant leur traitement difficile. Elles peuvent se rencontrer après des efforts expulsifs à dilatation incomplète, après des manœuvres obstétricales et après un accouchement rapide.
d.Les déchirures vulvaires et périnéales :Elles sont rarement responsables d’hémorragie graves. Mais le rétard dans leur réparation peut entrainer une spoliation sanguine non négligeable.
e. Les fautes techniques :Il s’agit des manœuvres intempestives pratiquées avant la délivrance dans le but de hâter celle-ci : tractions sur le cordon pouvant entrainer une déchirure placentaire avec rétention de cotylédons ; expression utérine avant le décollement du placenta.
f. L’inversion utérine : Elle représente une complication grave de la délivrance. Elle est rare (1/100000 accouchement en France). Elle peut être spontanée en cas de distension utérine après un accouchement rapide ou favorisée par la présence d’un myome sous muqueux ou provoquée par traction intempestive sur le cordon, ou expression utérine violente déprimant le fond utérin. La symptomatologie associe une douleur violente, une hémorragie modérée entrainant un état de choc souvent sévère. La réduction est d’autant plus facile qu’elle est pratiquée précocement.
Troubles constitutionnels ou acquis de l’hémostase [21, 24] Les troubles constitutionnels peuvent concerner l’hémostase primaire (thrombopénie, thrombopathies, thrombasthénie, maladie de Von Willebrand) ou l’hémostase secondaire (déficits en facteurs) et indiquer des thérapeutiques spécifiques. Les troubles acquis peuvent essentiellement être médicamenteux (héparinothérapie préventive ou curative pendant la grossesse) ou liés à une pathologie obstétricale. Certaines situations, comme la rétention de fœtus mort, l’hématome rétro placentaire, la prééclampsie, le HELLP syndrome,l’embolie amniotique, peuvent générer de véritables fibrinolyses aiguës ou coagulations intra vasculaires disséminées (CIVD).Enfin, toute hémorragie grave du postpartum peut se compliquer d’une coagulopathie secondaire, mélange de dilution et d’activation.Cependant, les troubles de l’hémostase sont bien plus fréquemment la conséquence de la spoliation sanguine liée à l’hémorragie que l’étiologie du syndrome hémorragique. Ainsi lors d’une hémorragie obstétricale, la présence de troubles de l’hémostase doit plutôt être considérée comme un facteur de gravité associé et ne doit pas empêcher la recherche d’une autre étiologie primaire de cette hémorragie.
Complications des hémorragies du post partum L’état de choc hypovolémique : caractérisé par une tension artérielle effondrée, un pouls filant ou très accéléré, des sueurs, une soif intense, la pâleur des téguments et des conjonctives, des extrémités et le nez froid, des lipothymies. La coagulation intra vasculaire disséminée : le diagnostic est évoqué devant : une hémorragie génitale de sang incoagulable avec saignement aux points de ponction ; des hémorragies cutanéo-muqueuses ; un état de choc, voire des lésions viscérales. L’atteinte rénale : elle est d’abord fonctionnelle, marquée par une oligoanurie en rapport avec la chute de la filtration glomérulaire, ensuite organique par une néphropathie tubulo-interstitielle, signe de nécrose corticale, surtout si l’état de choc se prolonge. L’atteinte hypophysaire (Syndrome de SHEEHAN) : c’est une nécrose ischémique du lobe antérieur de l’hypophyse survenant au cours d’un accouchement compliqué d’un état de choc par hémorragie. La plus redoutable : le décès maternel.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
Objectifs
II. GENERALITES
1-Définitions
2- Rappel Physiologique de la délivrance
4- Hémorragies du post-partum immédiat
III – METHODOLOGIE
1 – Cadre d’étude
2 – Type et période d’étude
3 – Population d’étude
4- Echantillonnage
4.1- Critères d’inclusion
4.2- Critères de non inclusion
4.3-Taille minimale de l’échantillon
4.4-Technique d’échantillonnage
5- Variables
6- Plan de collecte des données
7- Analyse des données
8- Définitions opérationnelles
IV. RESULTATS
1- Fréquence
2- Déterminants sociodémographiques
3- Caractéristiques cliniques des patientes
4- Causes de l’Hémorragie post-partum immédiat
5- Prise en charge
6- Pronostic maternel
7- Facteurs pouvant influencer la survenue de l’HPPI
V. COMMENTAIRES et DISCUSSION
1- Méthodologie
2- Fréquence
3- Caractères sociodémographiques
4- Clinique
5- Principales causes retrouvées
6- Prise en charge
7- Pronostic maternel
VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
1-Conclusion
2- Recommandations
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
FICHE D’ENQUETE
FICHE SIGNALETIQUE
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