Soutenance mémoire
Physiologiquement, la fécondation s’effectue au tiers externe de la trompe. L’œuf migre par la suite dans la cavité utérine où se produira la nidation. Le terme de grossesse extra-utérine (GEU), caractérisé par la localisation ectopique de l’œuf s’applique aux grossesses qui s’implantent et se développent en dehors de la cavité utérine. La très grande majorité des grossesses extrautérines sont des grossesses tubaires, mais peuvent être abdominales ou ovariennes. [18] La localisation tubaire représente 93 % des cas dont, 70 % de grossesses ampullaires, 12 % et 11% en nidation isthmique et fimbriale respectivement. La GEU demeure la première cause de décès maternel au cours du premier trimestre de la grossesse dans les pays en développement et industrialisés et représente près de 10% de mortalité maternelle [4]. Les formes cataclysmiques menaçant le pronostic vital sont en nette régression grâce aux possibilités de diagnostic précoce données par l’échographie et le dosage des HCG urinaires ce qui permet d’améliorer le pronostic fonctionnel [4]. Les grossesses interstitielle, angulaire et cornuale, sont souvent regroupées derrière la même dénomination, même si chacune correspond à une définition et un pronostic propre. Les grossesses interstitielles représentent 2,4% des grossesses ectopiques [6]. Ces entités sont rares. L’établissement d’un diagnostic pré-opératoire exact est essentiel à l’optimisation des soins. De plus, il s’agit de formes qui se compliquent assez rapidement par une rupture cataclysmique. Leur diagnostic précoce est essentiel dans l’option thérapeutique. Nous avons voulu mener une étude portant sur des cas de GEU angulaire, interstitielle ou cornuale recensés à Dakar. L’objectif était de décrire la symptomatologie clinique et paraclinique ainsi que l’issue maternelle.
DEFINITIONS
Grossesse interstitielle
Une grossesse est dite interstitielle lorsqu’elle se développe dans la portion intra-myométriale de la trompe. Il s’agit d’un canal de 0,7 mm de diamètre et d’environ 1 à 2 cm de long. Le sac gestationnel est placé latéralement par rapport au ligament rond [5]
Grossesse angulaire
La grossesse angulaire se développe au niveau de l’ostium tubaire, au fond de la corne utérine. Contrairement à la GI, elle est située dans l’axe du ligament rond. Le risque de rupture est ici plus rare, dans la mesure ou` il s’agit d’une implantation dans la cavité endométriale [5]. Histologiquement, les villosités placentaires s’insèrent au niveau de la paroi d’une corne utérine, la portion interstitielle de la trompe est libre [7].
Grossesse cornuale
La grossesse cornuale s’apparente aux grossesses interstitielles. Il s’agit d’une GEU implantée dans la corne rudimentaire d’un utérus bicorne. Par extension cette définition s’applique aux grossesses implantées dans la corne d’un utérus cloisonné [28]. D’autres auteurs regroupent également sous cette définition, le développement d’un tissu trophoblastique sur le moignon restant d’une trompe ayant été traitée par salpingectomie [5].
RAPPELS
Anatomique et physiologie de la trompe
Les trompes utérines ou trompes de Fallope ou encore salpinx sont 2 conduits musculo-membraneux pairs et symétriques. Elles sont le siège de la fécondation et de la migration embryonnaire. La trompe mesure environ 10 à 12 centimètres (cm) de long et présente quatre parties. La partie utérine, qui correspond à la portion interstitielle et située dans l’épaisseur même du muscle utérin, a un trajet oblique en haut et latéralement ; sa longueur est d’environ 1 cm, son diamètre est de 0,2 à 0,4 millimètres (mm). Elle débouche dans l’angle supérieur de l’utérus par l’ostium tubaire ; un orifice de 1 mm de diamètre. L’isthme tubaire est une portion de 3 à 4 cm faisant suite à la partie utérine. Il ménage un trajet entre ligaments rond de l’utérus et propre de l’ovaire. L’ampoule tubaire mesure 7 à 8 cm et présente une grande compliance. C’est l’endroit où a lieu souvent la fécondation. L’infundibulum de la trompe est évasé, en entonnoir. Cette portion est constituée de 10 à 15 franges (Figure 1) [29].
La trompe est constituée par une musculature lisse et un revêtement péritonéal. La muqueuse contient des cellules à cils vibratile et des cellules glandulaires. La trompe présente une double fonction de captation de l’ovule et de transit du spermatozoïde, de l’ovule et de l’œuf [29]. L’œuf fécondé séjourne 72 heures à la jonction ampullo isthmique du fait d’une fermeture de l’isthme, d’un contre-courant du liquide tubaire dirigé vers l’ostium abdominal et d’une diminution du nombre des cellules ciliées au voisinage de l’isthme. L’œuf franchit l’isthme à la fin du 3ème jour post-ovulatoire grâce au relâchement du sphincter isthmique, à la diminution importante du flux liquidien et à l’augmentation des battements ciliaires (Figure 2) [22]. La migration à travers l’isthme s’effectue en 8 heures et l’œuf fécondé fait issue dans la cavité utérine 80 heures après l’ovulation au stade de 16 blastomères. Chez la femme, le trophoblaste s’implante au 6ème jour post-ovulatoire, quel que soit le lieu où il se trouve : trompe, ovaire, péritoine. La grossesse extra-utérine résulte donc d’un retard dans le transport de l’œuf fécondé.
Ce retard peut être dû à :
– Un retard de captation par le pavillon de la trompe ;
– Un arrêt ou ralentissement de la migration tubaire par anomalie congénitale, séquelles inflammatoires, séquelles de chirurgie, prise de pilules progestatives…etc [22].
DIAGNOSTIC
Symptomatologie clinique
Les signes cliniques sont trompeurs ; la symptomatologie classique ne s’observe que dans les formes déjà évoluées [31]. Il s’agit d’une femme jeune en âge de procréer qui présente après une période de retard des règles de quelques jours à quelques semaines associé à des signes sympathiques de grossesse. La patiente consulte souvent pour des métrorragies peu abondantes, des pertes de couleur sépia, ainsi que des douleurs pelviennes. La triade classique douleursmétrorragies-aménorrhée n’est cependant observée que dans 45 à 50% des cas [24].
L’examen gynécologique révèle un col sain (parfois violacé gravide) et au toucher vaginal, une masse latéro-utérine ou une simple sensibilité d’un cul-desac. L’utérus est de taille gynécologique ou plus petit que l’âge gestationnel, parfois ramolli et sensible à la mobilisation (Tableau I) [31]. L’urgence abdominale est facilement reconnue chez une femme jeune, qui a ressenti une douleur hypogastrique brutale, atroce, rapidement suivie d’épisodes de syncopes. L’examen général met en évidence un état de choc en rapport avec une anémie aiguë. L’abdomen est parfois ballonné ; à la palpation, l’on perçoit une défense pariétale ; la percussion peut montrer une matité dans les flancs. Le toucher vaginal provoque le classique « cri du Douglas » ; la grossesse ectopique est rarement perçue. La culdocentèse n’a de valeur que si elle est positive et ramène une seringue de sang noir incoagulable. Elle a une bonne valeur prédictive, de 70 à 90 %. Elle est positive avant la rupture tubaire. En raison de sa simplicité, c’est un recours lorsque les dosages de l’hCG et l’échographie ne sont pas disponibles ou peu concluants. Elle permet de prendre la décision d’intervenir par cœlioscopie ou laparotomie selon l’état de la patiente. Elle est peu utilisée du fait de l’accès à l’échographie qui permet le diagnostic d’hémopéritoine. [22].
Examens complémentaires
Le couple dosage de la fraction ß de l’Hormone Chorionique Gonadotrope (ß HCG) et échographie permet de faire le diagnostic.
Biologie
L’HCG est une hormone sécrétée précocement dans le sang maternel par cytotrophoblaste. Elle confirme l’existence d’une grossesse sans préjuger de sa localisation.
La recherche de la fraction βHCG peut être réalisée dans les urines au cours de la consultation ou par un dosage sanguin, utilisant des anticorps monoclonaux [22]. Dosage qualitatif de l’hCG n’est évocateur que s’il est nettement ou faiblement positif. Le dosage spécifique de l’hCG utilisant les anticorps monoclonaux est sensible à 20, 25, 50 unités. Il est positif dès le premier jour ou avant le retard des règles. Ces tests urinaires ont plusieurs avantages notamment : rapidité ; fiabilité avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité et coût peu élevé. Le dosage sanguin par méthode radio-immunologique ou immunoenzymologique peut être obtenu en 2 ou 3 heures. Il est spécifique et très sensible. La limite de détection est de 1 mUI/ml. Un dosage inférieur à ce chiffre permet d’exclure le diagnostic de grossesse. L’hCG est retrouvé dans le sang maternel dès le 10 e jour post ovulatoire. Enfin, la cinétique des hCG est importante. Son taux dans les grossesses normalement évolutives double toutes les 48 heures au cours du premier mois. Quand ce taux atteint plus de 1 500 mUI/ml, on doit normalement voir un sac ovulaire en échographie endovaginale et s’il atteint 2500 mUI/ml, le sac gestationnel devient visible par échographie abdominale (Figure). En dessous de ces seuils, la répétition des dosages toutes les 48 heures dans un même laboratoire permettent la comparaison des taux. La stagnation ou la faible progression évoque une GEU sans l’affirmer. La progression normale (doublement toutes les 48 heures) ne permet pas d’éliminer une GEU qui peut être évolutive. L’interprétation des dosages de l’hCG dans un contexte d’AMP ne répond pas aux critères précédemment explicités. Les interprétations fines sont sujettes à caution. Seul un taux négatif permet d’exclure a priori le diagnostic de GEU [22].
L’hémogramme ne met en évidence une anémie qu’en cas d’hémorragie intrapéritonéale. Durant les premières semaines de gestation, la progestérone est synthétisée par le corps jaune, stimulé par des facteurs lutéotrophiques émis par l’embryon implanté. Lorsque son taux est inférieur à 5ng/ml, elle permet d’exclure le diagnostic de grossesse intra-utérine évolutive [22].
Imagerie
Essentielle, elle doit être réalisée au moindre doute. Elle est pratiquée par voie sus-pubienne mais surtout par voie endovaginale. L’échographie est confrontée à l’examen clinique et surtout à la biologie [22]. L’échographie permet d’explorer plusieurs éléments du pelvis. Dans l’endomètre, il est noté une absence de sac gestationnel intra-utérin. L’endomètre peut être le siège d’un pseudo-sac gestationnel. Il s’agit d’une formation oblongue centrale sans couronne trophoblastique. Si l’endomètre est très fin (1 à 3 mm), la caduque a été expulsée. La non-décroissance d’hCG est un argument majeur de GEU. Par contre un endomètre épais associé à un taux d’hCG persistant peut témoigner d’une GEU trop petite pour être visible mais biologiquement active. La présence d’une grossesse intra-utérine n’exclue pas une grossesse extra-utérine : il s’agit de la grossesse hétérotopique. Il est important de repérer le corps jaune, car la GEU est située habituellement au voisinage immédiat de l’ovaire porteur du corps jaune.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. DEFINITIONS
1.1. Grossesse interstitielle
1.2. Grossesse angulaire
1.3. Grossesse cornuale
2. RAPPELS
2.1. Anatomique et physiologie de la trompe
3. DIAGNOSTIC
3.1. Symptomatologie clinique
3.2. Examens complémentaires
3.2.1. Biologie
3.2.2. Imagerie
3.2.3. Chirurgie
4. FACTEURS DE RISQUE DE GEU
5. TRAITEMENT
5.1. Réanimation médicale
5.2. Traitement médical
5.3. Chirurgie
5.4. Abstention thérapeutique
5.5. Prévention
5.6. Pronostic
DEUXIEME PARTIE
1. OBJECTIFS
1. Type, durée et site d’étude
2. OBSERVATIONS
2.1. Première observation
2.2. Deuxième observation
2.3. Troisième observation
2.4. Quatrième observation
2.5. Cinquième observation
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
