Soutenance mémoire
Grossesse et ses complications
Le nombre de décès signalés pendant la période gravido-puerpérale reste toujours alarmant [16-18]. Entre 1990 à 2013, le ratio de mortalité maternelle dans le monde a diminué de 45%, passant de 380 à 210 décès pour 100 000 naissances vivantes. Malgré cette baisse, en 2013, l’Afrique subsaharienne a enregistré le ratio de mortalité maternelle le plus élevé estimé à 510 décès pour 100 000 naissances vivantes comparativement à 69 décès pour 100 000 naissances vivantes en Afrique du Nord [19]. Ceci constitue 62 % de tous les décès maternels dans le monde en 2013. Dans cette région, le risque de décès maternel au cours de la vie d’une femme est de 1 sur 38 versus 1 sur 3 800 dans les pays développés [19]. Au Mali, entre 1990 à 2015, le ratio des décès maternels est passé de 1010 à 587 décès pour 100 000 naissances vivantes. Cette réduction de 42 %, jugée bien que significative, était insuffisante pour être au rendez-vous des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) [20]. Selon l’OMS, 5 % à 15 % de toutes les femmes enceintes développent de graves complications obstétriques [21, 22] dont la plupart sont traitables ou évitables [22, 23]. Bien que le profil des causes de décès maternels ait changé dans les pays développés, l’hémorragie, les troubles hypertensifs et les infections continuent d’être la triade létale au cours de la grossesse dans les pays en développement depuis des décennies, gardant ainsi le profil des décès dans le monde comme tel (Figure 1) [rapport-gratuit.com].
HELLP syndrome
Définitions Plusieurs auteurs ont défini ce syndrome de différentes manières. Cependant, les critères biologiques demeurent la base de cette définition. La compréhension de la physiopathologie a aidé à mieux préciser les paramètres biologiques [8, 29- 31]. En 1945, Pritchard et al. [31], considéraient ce syndrome comme une complication de la toxémie gravidique caractérisée par une hémolyse intra vasculaire et une thrombopénie. En 1982, Weinstein et al. [8], l’ont défini selon les critères suivants : 1) une hémolyse définie par l’existence d’un frottis sanguin périphérique anormal avec présence de schizocytes dans 97 % des cas et une diminution de l’hématocrite dans 72 % des cas ; 2) une cytolyse hépatique caractérisée par une élévation des transaminases [ALAT (ALanine Amino-Transférase), ASAT (ASpartates AminoTransférase)] dans 100 % des cas sans que le seuil pathologique ne soit précisé ; et 3) une thrombopénie définie par une numération plaquettaire inférieure à 100 000 /mm3 . En 1990, Sibaï et al. [32], ont repris les critères initiaux et l’ont défini selon les critères suivants : 1) une anémie hémolytique définie par la présence de schizocytes sur le frottis sanguin périphérique, la chute de l’haptoglobine et une bilirubine supérieure à 12mg/l ou des lactates déshydrogénases (LDH) supérieures à 600 U/L ; 2) une cytolyse hépatique définie par des transaminases supérieures à 70 U/l ou des LDH supérieures à 600 U/l et 3) une thrombopénie définie par des taux de plaquettes inférieurs à 100 000/mm3. Enfin, en 1991, Martin et al. [33], définissaient le HELLP syndrome comme étant : 1) une hémolyse caractérisée par une baisse de l’hématocrite avec des taux de LDH supérieurs à 164 U/L ; 2) une cytolyse hépatique définie par des ASAT supérieures à 48 U/L ; et 3) une thrombopénie cotée en trois classes (légende Tableau 1).
Facteurs de risque
Complication gravissime de la pré-éclampsie, comme celle-ci, le HELLP syndrome est un grand imitateur ; avec des présentations cliniques et des facteurs de risque rappelant la pré-éclampsie.
Facteurs génétiques Plusieurs gènes sont incriminés dans la survenue du HELLP syndrome. Il s’agit pratiquement des mêmes que pour la pré-éclampsie. Nous présentons un synopsis de ces gènes dans le tableau 2 ci-dessous. Aucune anomalie génétique n’est formellement retenue dans la littérature comme facteur de risque de HELLP syndrome. Une étude hollandaise sur le génome rapporte que le contexte génétique du HELLP est différent de celui de la pré-éclampsie [44]. Cependant, ces résultats n’ont pas été confirmés. Il a été rapporté que l’effet combiné de certains gènes ayant chacun des risques modérés pour le HELLP syndrome de même que les effets supplémentaires des facteurs maternels et environnementaux augmententsignificativement le risque de HELLP syndrome [45]. Ainsi, les variants géniques du gène FAS « Fas cell surface death receptor », du gène VEGF « vascular endothelial growth factor A » et la mutation du facteur de coagulation V Leiden (FVL) sont potentiellement associés à un risque accru du HELLP syndrome [45, 46]. Pareillement, des variants du gène du récepteur des glucocorticoïdes et du gène du récepteur Toll-like sont également associés à un risque accru de HELLP syndrome. Plusieurs travaux ont rapporté que les femmes ayant des antécédents de HELLP syndrome sont plus susceptibles de développer, lors de grossesses ultérieures, une pré-éclampsie (22% à 28% des cas) et un HELLP syndrome (14% à 24%), ceci suggère que les deux affections ont des mécanismes physiopathologiques apparentés [47, 48].
Antécédents obstétricaux Dans une revue de la littérature par Haram et al., la nulliparité a été identifiée comme associée au HELLP syndrome. En effet, la fréquence de ce syndrome parmi les nullipares était de 67% versus 43% pour les témoins [53, 54]. La fréquence du HELLP syndrome pour les grossesses multiples a été estimée à 7% versus 2% pour les grossesses uniques [53, 54]. La littérature rapporte une fréquence de survenue de HELLP syndrome de 14% à 24% en cas d’antécédents de HELLP syndrome [45]. Un constat similaire a été observé pour les femmes ayant un antécédent de troubles hypertensifs de la grossesse [53]. Dans une étude récente, le risque de survenue de HELLP était multiplié par 7,98 fois chez les femmes qui ont un antécédent de pré-éclampsie [55]. La pression artérielle moyenne des femmes qui développeront un HELLP est supérieure à celle des femmes qui resteront sans complication [rapport-gratuit.com].
Antécédents familiaux Les parents de première génération (sœurs et filles) d’une gestante qui a présenté un HELLP syndrome ont un risque accru de développer le syndrome [44].
Facteurs immunologiques Le risque de HELLP syndrome est probablement augmenté en cas de syndrome des anticorps anti-phospholipides. L’incidence du HELLP en cas de syndrome des anticorps anti-phospholipides varie entre 0,66% et 10,6%. Parmi les 24 cas de HELLP syndrome décrient dans la littérature anglophone avant 2005,le SAPL a été révélé dans la moitié des cas [56].
Transformation des artérioles spiralées
Au cours de la grossesse normale, les cellules trophoblastiques envahissent la paroi des artérioles spiralées et détruisent la couche musculaire entrainant un élargissement de leur diamètre, ce qui permet un afflux sanguin important dans la chambre intervilleuse, phénomène indispensable pour des échanges fœtomaternels de qualité. Au cours de la pré-éclampsie, il y a un défaut d’invasion trophoblastique ; les artérioles spiralées gardent leur couche musculaire donc leur contractilité ; leur diamètre est significativement réduit impactant sur l’afflux sanguin vers la chambre intervilleuse ; il s’ensuit une ischémie placentaire. Dans la paroi de ces artérioles qui n’ont pas subi l’invasion trophoblastique, il y a une lésion spécifique appelée athérose aiguë caractérisée par l’existence des macrophages ayant des inclusions lipidiques, une nécrose fibrinoïde et des infiltrats mononucléaires péri-vasculaires. Cette athérose aiguë est comparable à la lésion d’artériosclérose de l’adulte. Plusieurs hypothèses ont été édictées pour expliquer la survenue de la lésion athérosique, comprenant les réactions immunologiques contre les tissus fœtaux, le stress du flux sanguin anormal provenant des artérioles spiralées non transformées, la réaction inflammatoire systémique incluant la décidua et la susceptibilité génétique maternelle. Cette lésion diminue davantage la perfusion placentaire au 3e trimestre. Aussi, est-il nécessaire de préciser que la non transformation des artérioles spiralées n’est ni spécifique de la pré-éclampsie ni suffisante pour l’expliquer ; ayant été observée dans la fausse couche spontanée, le RCIU, la mort fœtale, le décollement placentaire, le travail prématuré et la rupture prématurée des membranes. Les mécanismes responsables de l’échec de la transformation physiologique des artérioles spiralées ne sont pas clairement compris [58, 59].
Hypoxie et invasion des trophoblastes
L’afflux initial du sang dans la chambre intervilleuse augmente la pression en oxygène, ce qui génère un stress oxydatif sur les cellules trophoblastiques les faisant passer du modèle prolifératif à un phénotype invasif [57, 60]. Le trophoblaste différencié envahi profondément la décidua et atteint le myomètre superficiel, facilitant ainsi la transformation des artérioles spiralées. Ainsi, la phase initiale de la placentation se produit dans des conditions d’hypoxie relative. En effet, lors des huit premières semaines de la gestation, l’envahissement des artérioles spiralées utérines par les trophoblastes créent un bouchon de cellules trophoblastiques qui obstruent leur lumière à l’extrémité distale. Les éléments figurés du sang (hématies) ne sont pas observés dans la chambre intervilleuse. Il en résulte ainsi un environnement placentaire pauvre en oxygène. Cependant, une production excessive du facteur inducteur d’hypoxie (HIF) -1α au-delà de la 9e semaine de grossesse ou un problème de régulation de l’expression de la TGF-β3 (transforming growth factor β3) pourrait entrainer un défaut de différenciation des trophoblastes prolifératifs en trophoblastes invasifs avec comme conséquence un défaut de transformation des artérioles spiralées
Inflammation intravasculaire
La grossesse normale est caractérisée par une évidence fonctionnelle et phénotypique d’activation des granulocytes et monocytes circulants, l’ampleur de cette réponse inflammatoire est augmenté chez les femmes pré-éclamptiques. L’inflammation intravasculaire n’est cependant pas spécifique à la pré-éclampsie et peut être observée en cas de la menace d’accouchement prématuré avec membranes intactes, rupture prématurée des membranes avant terme, RCIU et pyélonéphrite [62]. L’inflammation intravasculaire est donc un aspect de la prééclampsie/HELLP syndrome, mais n’est pas suffisante pour être la cause de ces troubles. Les mécanismes responsables de l’inflammation vasculaire dans la prééclampsie comprennent la libération des microparticules et des nanoparticules syncytio-trophoblastiques dans la circulation maternelle de même que les cytokines et chimiokines pro-inflammatoires libérées par l’activation du facteur nucléaire (NF-κB) dans le contexte du stress du réticulum endoplasmique et du stress oxydatif.
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Table des matières
REMERCIEMENTS
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
LISTE DES ABRÉVIATIONS
INTRODUCTION
OBJECTIFS
1. GÉNÉRALITÉS
1.1. GROSSESSE ET SES COMPLICATIONS
1.2. HELLP SYNDROME
1.2.1. DÉFINITIONS
1.2.2. CLASSIFICATIONS
1.2.2.1. Classification de MISSIPPI
1.2.2.2. Classification de Tennessee
1.2.3. ÉPIDÉMIOLOGIE
1.2.3.1. Fréquences
1.2.3.2. Facteurs de risque
1.2.3.3. Pathogénie
1.2.4. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PRÉ-ÉCLAMPSIE ET DU HELLP SYNDROME
1.2.5. DIAGNOSTIC DU HELLP SYNDROME
1.2.5.1. Diagnostic clinique du HELLP syndrome
1.2.5.2. Diagnostic biologique
1.2.5.3. Diagnostic différentiel du HELLP syndrome
1.2.6. PRONOSTIC DU HELLP SYNDROME
1.2.6.1. Morbidité et mortalité maternelles
1.2.6.2. Morbidité et mortalité périnatales
1.2.7. PRISE EN CHARGE MÉDICALE DU HELLP SYNDROME
2. MÉTHODOLOGIE
2.1. CADRE D’ÉTUDE
2.2. TYPE D’ÉTUDE
2.3. POPULATION D’ÉTUDE
2.4. ÉCHANTILLONNAGE
2.4.1. CRITÈRES D’INCLUSION
2.4.2. CRITÈRES DE NON INCLUSION
2.4.3. TECHNIQUE D’ÉCHANTILLONNAGE
2.5. DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE
2.6. COLLECTE DES DONNÉES
2.6.1. SOURCE DE DONNÉES
2.6.2. TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNÉES
2.7. ANALYSE DES DONNÉES
2.8 DÉFINITION DES ISSUES DE L’ÉTUDE
3. RÉSULTATS
3.1. FRÉQUENCES
3.2. ÉVOLUTION DE LA FRÉQUENCE DU HELLP SYNDROME
3.3. CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES ET ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX DES PATIENTES ATTEINTES DE HELLP SYNDROME
3.4. FACTEURS DE RISQUE DU HELLP SYNDROME
3.5. PRISE EN CHARGE
3.6. PRONOSTIC DU HELLP SYNDROME
3.6.1. PRONOSTIC MATERNEL
3.6.1.1. MORBIDITÉ MATERNELLE
3.6.1.2. MORTALITÉ MATERNELLE
3.6.2. PRONOSTIC PÉRINATAL
3.6.2.1. MORBIDITÉ PÉRINATALE
3.6.2.2. MORTALITÉ PÉRINATALE
4. DISCUSSION
5. RECOMMANDATIONS
6. RÉFÉRENCES
7. FICHE SIGNALÉTIQUE
8. SERMENT D’HIPPOCRATE
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