Soutenance mémoire
HISTORIQUE
L‟histoire des naissances multiples se confond à l‟origine avec les légendes. Dans l‟antiquité, la naissance des jumeaux était interprétée comme le résultat de l‟intervention des dieux. L‟accueil réservé aux jumeaux à leur naissance varie avec les peuples qui, soit, les choisissent à l‟excès ou, au contraire, les rejettent totalement; de même, la répartition du taux de gémellité varie avec les pays. Les pays développés avaient des taux de gémellité bien inférieurs à ceux de l‟Afrique. Ils s‟en sont rapprochés récemment à la suite d‟une augmentation très rapide de la fréquence des naissances de jumeaux [34 ; 36]. En effet, dans ces pays développés, on assistait à une diminution des grossesses gémellaires de 1960 à 1970. Ce déclin avait été attribué à la pollution de l‟environnement, à la réduction de la fertilité par prise de pilule contraceptive. Depuis 1980, l‟utilisation des inducteurs de l‟ovulation et la fécondation in vitro a entraîné une hausse du taux de grossesses gémellaires [33 ; 36]. Ainsi, faudra-t-il craindre l‟augmentation, même si elle reste minime, des complications liées à la gémellité, à savoir, les jumeaux accolés, le syndrome transfuseur-transfusé, le jumeau évanescent etc. Les premiers jumeaux accolés décrits dans la littérature sont nés en 945 en Arménie. Mary et Eliza CHULKHURST sont nés en 1100 en Angleterre et ont vécu pendant 34 années. Les plus célèbres ont été Eng et Chang BUNKER (figure N°1 ci-dessous) nés en 1811 à Siam (nouvelle Thaïlande) d‟où l‟origine du nom « siamois » attribué aux jumeaux accolés. Cette célébrité est due au fait qu‟ils ont été de riches hommes d‟affaires et de grands propriétaires terriens en Caroline du Nord et qu‟ils ont donné naissance à 21 enfants. Ce brillant parcours n‟a été rendu possible que par la grâce que le roi de Siam leur accorda car ils auraient dû être exécutés [32].
La grossesse uniovulaire ou monozygote
C’est une grossesse qui survient à la suite de la fécondation d‟un ovule par un seul spermatozoïde. Elle représente 30% des cas de grossesses gémellaires [8 ;46]. Un seul œuf se clive plus ou moins précocement donnant naissance à deux ou plusieurs êtres identiques jusqu‟au psychisme (polyembryonie). Dans cette variété il existe presque toujours des anastomoses entre les deux circulations placentaires. La division de l‟œuf peut survenir à trois stades différents du développement embryonnaire. Cette séparation se fait dans les 14 premiers jours qui suivent la fécondation.
Au stade des deux premiers Blastomères : Chaque blastomère se comporte par la suite comme un œuf unique et développe son propre embryon et ses propres annexes embryonnaires. Les embryons sont alors dichoriaux et diamniotiques. Les placentas sont distincts, ils peuvent être rapprochés ou éloignés l‟un de l‟autre.
Au stade de Morula : A ce stade l‟œuf mesure 150μm de diamètre et présente à l‟intérieur un amas cellulaire appelé bouton embryonnaire, à la périphérie on a une couche de cellules superficielles. La division de l‟œuf se fait entre le 3ème et le 8ème jour de la conception [8, 10, 11, 43, 44, 45,46]. Cette division aboutit à la formation de plusieurs embryons avec un chorion, plusieurs amnios et plus tard un seul placenta.
Après la gastrulation : Cette division se fait vers la fin de la 2ème semaine du développement embryonnaire. En ce moment la vésicule amniotique est déjà formée. Elle se fait par dédoublement de la plaque embryonnaire. Les embryons sont alors mono choriaux, mono amniotiques et ne sont séparés d‟aucune membrane. Le placenta est unique, les cordons ont une insertion variable, soit sont au centre, côte à côte soit au niveau des extrémités, ou ils sont en “Y” donc ont la même localisation placentaire. Cette variété de grossesse monozygote est rare [8, 43, 44 ; 46]
Plus tardivement : On a la formation d‟un monstre, ces fœtus sont soudés les uns aux autres et sont du domaine de la tératologie. Les siamois sont des jumeaux monozygotes soudés l‟un à l‟autre, leur séparation incomplète est la conséquence d‟une division embryonnaire trop tardive d‟un œuf. Le nom vient de deux frères Eng et Chang, nés au Siam en 1811 qui ont été présentés au cours des tournées du cirque Barnum sous le nom de «frères siamois». La fréquence de naissance de siamois est de 1 naissance pour 75000, soit 1% des naissances de jumeaux monozygotes. On distingue :
– les thoracopages : sont réunis par le thorax (70%).
– les pyopages : sont réunis par le sacrum (18%).
– les ischiopages : sont réunis par la région pelvienne (6%)
– les ompholophages et les craniophages.
Dans d‟autres cas, la séparation n‟est pas envisageable, il s‟agit par exemple des jumeaux dicéphales qui possèdent un seul tronc et deux têtes ou monocéphales présentant une seule tête, un seul tronc et quatre (4) membres supérieurs et quatre (4) membres inférieurs.
Réseaux vasculaires placentaires Il existe des anastomoses vasculaires entre les territoires placentaires des jumeaux. Ce phénomène de communication entre les deux circulations des jumeaux au niveau de leur placenta est pratiquement constant dans les grossesses monochoriales. Il existe deux sortes :
– les anastomoses vasculaires superficielles
– les anastomoses vasculaires profondes.
Les anastomoses vasculaires superficielles sont visibles sur la face fœtale du placenta, elles sont inconstantes et se font entre les vaisseaux de même nom. Elles sont artério-artérielles ou veino-veineuses. Les anastomoses vasculaires profondes intéressent les petits vaisseaux terminaux des villosités et sont artérioveineuses. Les anastomoses artério-veineuses sont responsables de ce qu‟on appelle le syndrome transfuseur transfusé. L‟artère du 1er jumeau est en communication avec la veine du second et du fait des pressions de passage de sang s‟effectue de l‟un vers l‟autre, le jumeau transfusé présente une biométrie souvent supérieure au 90ème percentile. Le risque est la mort du fœtus transfuseur. Cette mort peut entraîner des complications chez le jumeau survivant en particulier au niveau cérébral.
Examens complémentaires
Echographie : L‟échographie apporte une contribution majeure au diagnostic précoce des grossesses multiples en général et de la grossesse gémellaire en particulier. Elle permet d‟objectiver deux sacs ovulaires avant 7 semaines mais aussi d‟observer des échos embryonnaires après 7 semaines. Le diagnostic doit être confirmé après la 14e semaine de grossesse en raison de l‟éventualité de la lyse embryonnaire fréquente d‟un des jumeaux. L‟échographie du premier trimestre prend une importance toute particulière dans la grossesse gémellaire, précisant le nombre des embryons, leur biométrie et donc l‟âge gestationnel, la morphologie et également le mode de placentation avec une excellente pertinence, qui se perdra au fil de la grossesse. Elle permet aussi d‟apprécier la croissance fœtale et de dépister les anomalies du développement (hypotrophie, macrosomie). Ainsi, dans les grossesses bichoriales, on distingue deux structures chorioniques complètes dans le septum inter amniotique dont l‟épaisseur fait au moins 4 mm. Au niveau de l‟insertion placentaire, le septum est plus épais formant le classique signe de lambda ou delta (figure N°6). Le septum inter amniotique des grossesses monochoriales biamniotiques ne contient que les deux couches d‟amnios. L‟épaisseur septale est inférieure à 2 mm (figure N°7) ci-dessous.
Radiographie : Elle fait le diagnostic à partir du 3ème trimestre de la grossesse. Elle est rarement utilisée comme moyen de diagnostic systématique. De nos jours elle est abandonnée au profit de l‟échographie. [36, 44, 45]
Electrocardiographie fœtale : Elle est de moins en moins utilisée car beaucoup de praticiens pensent que c‟est un élément de diagnostic peu fiable. [36,44]
Dosages hormonaux : Selon Vokaer R [44] l‟association du dosage de la gonadotrophine chorionique avec celui de l‟hormone lactogène placentaire permet de dépister 96% des grossesses multiples au cours du premier trimestre mais confirmées par l‟échographie.
Prématurité
La prématurité aussi bien que la rupture prématurée de la membrane des eaux par surdistension utérine représentent les premiers grand risques des grossesses multiples. Environ 50% des patientes accouchent avant 37 semaines d‟aménorrhée [4]. La gravité de cette prématurité en cas de grossesse gémellaire vient du fait que les naissances entre 26 et 30 semaines sont (dix) 10 fois plus fréquentes qu‟en cas de grossesse unique. De la même façon la fréquence des naissances entre 31 et 34 semaines est (sept) 7 fois plus élevée qu‟en cas de grossesse unique [8,43]. Les conséquences sont le risque de transfert en réanimation néonatale, le risque de mortalité néonatale et surtout le risque d‟handicap.
Suivi médical de la grossesse gémellaire
Pour éviter que ne persistent des taux de mortalité périnatale élevés et de prématurité considérable de jumeaux ont été développées des politiques de suivi plus adaptées pour les grossesses gémellaires :
– le diagnostic précoce (échographie du premier trimestre),
– la réduction de l‟activité maternelle au 2ème trimestre (pas d‟hospitalisation systématique),
– le suivi clinique et échographique au moins mensuel,
– le cerclage avant la 16è SA si nécessaire,
– le suivi hebdomadaire par un gynécologue pendant la 2è partie de la grossesse,
– l‟hospitalisation seulement en cas de menace d‟accouchement prématuré ou d‟autres complications,
– la supplémentation en fer,
– pas de médicaments tocolytiques systématique,
– corticothérapie en cas de menace d‟accouchement prématuré avant semaines d‟aménorrhée.
Accouchement du deuxième jumeau
Après l‟accouchement du premier jumeau, on étudie la position du deuxième fœtus, si elle est longitudinale, si l‟état du fœtus le permet, on attend la reprise des contractions suivies d‟un accouchement spontané, en général facile. On a parfois à rompre une deuxième poche des eaux s‟il existe. L‟engagement est donc bref et aisé. Le premier fœtus se dégage en position variable : en occipito-pubienne le plus souvent, mais en occipito-sacrée avec une grande fréquence, ou même en oblique ou en transverse. Mais après l‟accouchement du premier enfant, le deuxième jumeau se trouvant au large dans la cavité utérine insuffisamment rétractée, l‟accommodation est parfois défectueuse. Le fœtus à tendance à s‟étaler, à prendre des présentations irrégulières, surtout à se présenter par l‟épaule. C‟est là, la marque de la dystocie du deuxième jumeau, mais c‟est une présentation de l‟épaule dont la réduction est facile. La conduite à tenir doit être la suivante : une verticalisation du fœtus est d‟abord tentée par manœuvres internes, suivie d‟une grande extraction de siège dont les conditions sont idéalement remplies : dilatation complète, utérus souple, rupture extemporanée des membranes constituant le premier temps de l‟intervention, fœtus supposé de faible poids.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES
1. Definition
2. Historique
3. Interet
4. Pathogenie
5. Diagnostic
6. Modifications physiologiques au cours de la grossesse gémellaire
7. Complications au cours de la grossesse gémellaire
8. Suivi médical de la grossesse gémellaire
9. Accouchement gémellaire
10. Pronostic
IV. METHODOLOGIE
1. Le cadre d‟étude
2. Le type et période d‟étude
3. La population d‟étude
4. L‟échantillonnage
5. La collecte des données
6. Définitions opérationnelles
V. Résultats
VI. Commentaires et discussion
VII. Conclusion et récommandations
VIII. Références bibliographiques
IX. Annexes
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