Soutenance mémoire
La bourse de par sa situation est facilement accessible à l’inspection et à la palpation. oute anomalie à ce niveau est source d’inquiétudes. L’augmentation de volume d’une ou des deux bourses peux se faire aux dépens du contenant (scrotum et vaginales) ou du contenu (testicules, épididymes et cordons) La grosse bourse aigue est une situation assez fréquente en urologie. Si dans la plupart des cas elle parait bénigne. Elle peut poser quelques problèmes de diagnostic, et thérapeutique. Ainsi telle grosse bourse aigue prise pour une épididymite aigu au départ est en fait un cancer du testicule, ou cette grosse bourse qui est bien une hernie inguino scrotale, cache une corne vésicale dans son sac. Dans tous les cas les symptômes ressentis en urgence comme la douleur et l’augmentation de volume de la bourse inquiètent et emmènent le patient à consulter. Le traitement vise souvent à préserver la fonction de reproduction et la réalisation d’une orchidectomie dans la cure de la grosse bourse aigue doit conduire le chirurgien à prendre le maximum de précaution et à donner toutes les informations aux patients sur les contraintes liées au traitement et sur les résultats de celui-ci. Ceci dans le but de prouver une action médicolégale. Malgré le tabou sur la sexualité en général et les organes génitaux en particuliers, une vielle tradition de la prise en charge de la grosse bourse a toujours existé Elle consiste en un réchauffement de la grosse bourse soit à l’aide de vapeur d’eau bouillante soit par la chaleur émise à partir des racines brulées de certaines plantes. Cette pratique connue sous le nom de fumigation est encore d’actualité de nos jours dans nos campagnes, et même dans nos villes. Ce traitement traditionnel est univoque quelle que soit l’étiologie d’ailleurs ignorée par le tradipraticien. Il n’est pas rare qu’un patient qui a dissimulé sa pathologie pendant des années, vienne consulter en fin de vie pour éviter que sa pathologie soit révélée au moment de sa toilette mortuaire. La situation anatomique de la bourse fait que dans certains cas l’examen clinique minutieusement conduit suffise à poser une indication opératoire. Dans d’autres cas des examens biologiques et d’imagerie seront nécessaires.
DEFINITION DE LA GROSSE BOURSE
La grosse bourse peut être définie comme une augmentation de volume de la bourse. La bourse elle-même n’est que l’enveloppe d’un contenu constitué par le testicule et ses annexes [40] . L’augmentation du volume peut se faire non seulement au dépend du contenant ou du contenu. La grosse bourse est aigue quand elle survient brutalement et rapidement et disparait après traitement.
Rappels embryologiques et anatomiques de la bourse et de son contenu
La Bourse
Embryologie
Au cours du premier mois de vie intra-utérine, apparait la progonade ou gonade primitive qui est identique dans les 2 sexes. Elle est formée au dépend de l’épithélium cœlomique qui bourgeonne s’épaissit en «crête génitale» dans la région Lombaire. A ce stade ou distingue dans la progonade deux zones :
● Une zone centrale ou médullaire à destinée masculine c’est à dire testiculaire ;
● Une zone périphérique ou corticale à destinée féminine c’est à dire l’ovaire. La différentiation sexuelle, femelle ou mâle de la progonade se produit vers le 45ème jour et résulte de la dominance d’une des zones sur l’autre. ’il s’agit d’un ovaire la médullaire disparaît et s’il s’agit d’un testicule la corticale disparait. la progonade encore indifférenciée sont annexés deux systèmes excréteurs :
● L’un à destinée mâle les deux canaux de WOLFF
● L’autre à destinée femelle les deux canaux de MULLER Si la différenciation s’effectue dans le sens male la gonade masculine commence à s‘individualiser autour de la 7éme semaine.
● Les canaux de WOLFF vont se développer en :
✓ Epididyme
✓ Canal déférent
✓ L’appendice épididymaire (hydatide pédiculée) de MORGANI)
● Les canaux de MÜLLER
✓ Régressent et laissent seulement deux vestiges
✓ L’utricule prostatique
✓ L’appendice du testicule (hydatide sessile de MORGANI) .
La migration des gonades Primitivement, les gonades sont lombaires
✓ Chez le garçon, au début du 3ème mois de la vie intra- utérine, le processus vaginal ou canal péritonéo- vaginal va se développer de chaque côté du gubernaculum-testis, correspondant à un prolongement par évagination du péritoine de la cavité coelomique à partir d’une fossette vaginale péritonéale, près de laquelle est inséré le gubernaculum. Cette fossette s’allonge traverse le canal inguinal. L’orifice crée dans le fascia transversalis par le processus vaginal réalise l’orifice inguinal profond ; celui crée dans l’aponévrose oblique externe devient l’orifice inguinal superficiel. Ce diverticule péritonéal entraîne avec lui certains éléments de la paroi abdominale tandis que le gubernaculum est toujours situé à l’extérieur du péritoine.
Les testicules atteignent l’orifice profond vers le 6ème mois, sont dans le canal pendant le 7ème mois et se trouvent en situation intra scrotale à la fin du 8ème mois. Cette description est classique et reste valable aujourd’hui néanmoins on comprend mal pour quoi la structure des bourses est le plus souvent normale en cas de cryptorchidie bilatérale [3] . Toute fois on pense que le canal de NÜCK s’oblitère plus tôt que le processus péritonéo-vaginal du garçon ce qui expliquerait la prédominance des hydrocèles chez les garçons par rapport aux filles [35] .
ANATOMIE DE LA BOURSE
La bourse
Formée par les enveloppes du testicule est un sac allongé verticalement se localisant sous la verge et le périnée antérieur. Les bourses sont divisées symétriquement en deux parties limitées extérieurement par une crête médiane : le Raphé. Les enveloppes correspondent aux différents plis de la paroi abdominale refoulés par la migration des testicules et en continuité avec eux. De l’intérieur vers l’extérieur ou trouve:
La tunique vaginale: c’est une dépendance du péritoine avec lequel elle était primitivement en continuité par le canal péritonéo–vaginal. L’oblitération secondaire du canal sépare les deux séreuses (péritoine et vaginale) qui restent reliées par le ligament péritonéo-vaginal (ligament de CLOQUET). Elle forme au tour du testicule une enveloppe ouverte en arrière et comme toute séreuse comporte 2 feuillets.
✓ Un feuillet viscéral mince et adhérant tapissant l’appareil épididymo-testiculaire qui ne peut en être séparé.
✓ Un feuillet pariétal appliqué à la face interne du fascia spermatique interne (tunique fibreuse profonde).
✓ La cavité de la vaginale : est normalement virtuelle ; ce pendant elle peut être le siège d’épanchements liquidiens : hydrocèle vaginale (épanchement séreux) ou hématocèle (épanchement hémorragique).
Tunique fibreuse profonde (fascia spermatique interne)
✓ c’est une émanation du fascia transversalis de la parai abdominale. Elle enveloppe le cordon au niveau des portions inguinale et funiculaire pour former un sac entourant la vaginale l’appareil épididymo-testiculaire et le ligament scrotal.
Le crémaster émanation des muscles «petit oblique» (muscle oblique interne) et «transverse »il tapisse la face externe de la tunique fibreuse. Il comprend deux faisceaux de longueur inégale L’un externe le plus souvent volumineuse dont les insertions descendent jusqu’aux testicules. L’autre interne dont les insertions s’arrêtent plus haut les crémasters sont solidement insérés sur la fibreuse profonde, crémaster et fibreuse profonde ne sont pas dissociables.
Tunique fibreuse superficielle (fascia spermatique externe) : C’est une tunique fibro-celluleuse très fine et très fragile, non évidente. Elle se continue sur la paroi abdominale par le feuillet de revêtement superficiel du muscle oblique externe et sur le pénis par le fascia profond du pénis.
Tunique celluleuse sous cutanée; contient les vaisseaux et nerfs superficiels. Elle se continue avec les tissus cellulaires sous– cutanés de la paroi abdominale et du périnée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-G N R LI
A- DEFINITION DE LA GROSSE BOURSE
B- Rappels embryologiques et anatomiques de la bourse et de son contenu
1-La Bourse
1-1-Embryologie
1.1.1 La migration des gonades
1-2- ANATOMIE DE LA BOURSE
1-2-1-La bourse
2-LE TESTICULE ET SES ANNEXES
2-1 TESTICULE
2-2 EPIDIDYME
2-3 Le canal déférent et le cordon spermatique
2-4 Reliquats embryonnaires
3- VAISSEAUX ET NERFS
3-1 ARTERES ET VEINES
3-1-1 ARTERES
3.2 NERFS
3-3 LES LYMPHATIQUES
C – DIAGNOSTIC CLINIQUE
1- EXAMEN CLINIQUE
1-1- Examen clinique d’une bourse normale
1-2- Examen d’une grosse bourse aigue
D- FORMES CLINIQUES DE LA GROSSE BOURSE AIGUE
1- LA GANGRÈNE DE FOURNIER
2. PHLEGMON DIFFUS PERI URETRAL
3. TORSION DU CORDON SPERMATIQUE
4. ORCHI –ÉPIDIDYMITE
5. CANCER DU TESTICULE DANS SA FORME AIGUE
6 – LES AUTRES PATHOLOGIES DE LA BOURSES
E- Orientation diagnostique
DEUXIEME PARTIE
C D RE DE L’E UDE
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
I. Cadre de l’étude
II. Matériels et méthodes
1. Matériels
2. Méthodes
III. Résultats
1. Fréquence des grosses bourses
2. L’âge des patients
3. Motifs de consultation
4. Distribution des formes cliniques selon l’âge des patients
5. Distribution selon le côté atteint
6. Distribution selon le délai de consultation
7. Répartition selon les signes cliniques
8. Distribution selon les antécédents médico-chirurgicaux
9. Traitement
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Motif de consultation
1.4. Coté atteint
1.5. Délai de consultation
1.6. Formes cliniques
1.6.1. Orchiepididymite aiguë
1.6.2. Phlegmon des bourses
1.6.3. Abcès scrotal
1.6.4. Torsion du cordon spermatique
1.6.5. Traumatisme des bourses
1.6.6. Cancer de testicule dans sa forme fébrile
1.6.7. Hernie étranglée
1.7. Antécédents
1.8. Traitement
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
