Soutenance mémoire
Introduction
Chaque année, environ 37’000 nouveaux cas de cancers sont déclarés en Suisse selon les chiffres de la ligue contre le cancer Suisse (2012). Sur la totalité des cancers développés, on peut observer que le carcinome prostatique touche 30% des hommes en Suisse ; il s’agit du cancer le plus développé avec le cancer du sein qui touche essentiellement les femmes. Lorsqu’un cancer est diagnostiqué, les possibilités de traitements varient en fonction du type de tumeur, de sa localisation, de sa classification TNM (Tumor Nodes Metastasis), décrivant le grade de la tumeur, et encore d’autres facteurs. Durant de nombreuses années, la chirurgie était le traitement principal lorsqu’une personne était atteinte d’une tumeur. A ce jour, il existe la chimiothérapie, qui est l’administration de substances chimiques permettant l’inhibition de la mitose cellulaire cancéreuse ; l’hormonothérapie, bloquant la stimulation hormonale, est surtout utilisée dans le cadre de cancers hormono-dépendant ; la curiethérapie étant une modalité d’implantation d’une source radioactive au centre de la tumeur, et la radiothérapie externe qui utilise des faisceaux de rayonnements ionisants. Le premier objectif de cette dernière est de délivrer une dose suffisante (en Gray, Gy) pour stériliser la tumeur, en tenant compte du renouvellement cellulaire des cellules saines et tumorales. Deuxièmement, elle peut également être utilisée dans le cadre de traitements palliatifs pour diminuer des symptômes de la maladie tel que les douleurs. Le parcours du patient1 dans un service de radio-oncologie après diagnostic d’un cancer, est assez spécifique. La première étape est la consultation avec le médecin radio-oncologue ; il explique au patient le déroulement de la simulation et des séances de traitements par irradiation ainsi que les effets secondaires que les radiations peuvent provoquer. Dans un deuxième temps, a lieu la simulation. A l’aide d’un scanner spécifique dédié à la radiothérapie, les techniciens en radiologie (TRM) vont acquérir des images du patient dans une position précise et reproductible pour les futures séances de traitement.
Durant cette étape, le patient sera marqué grâce à des points de tatouages qui permettront d’assurer le meilleur repositionnement possible lors de la radiothérapie. Une fois l’acquisition des images terminées, elles seront utilisées pour planifier le traitement et faire la dosimétrie, c’est-à-dire de définir les volumes à irradier ou non. Après la validation de la planification du traitement par le médecin radio-oncologue ainsi que le physicien médical, il est nécessaire de faire un contrôle de qualité de la distribution de la dose avant que le patient commence la radiothérapie. Une fois cette vérification terminée, la radiothérapie peut débuter. En radiothérapie, il existe différents systèmes produisant des rayonnements ionisants pour les traitements des cancers. L’accélérateur linéaire, souvent abrégé LINAC, est un système de production d’électrons accélérés qui permet de traiter des tumeurs soit par des faisceaux d’électrons directement ou par des faisceaux de photons. La tomothérapie (TOMO) est une autre méthode de traitement. Son fonctionnement est identique à celui de l’accélérateur linéaire en ce qui concerne la production d’électrons accélérés ; cependant, il permet uniquement de traiter avec des faisceaux de photons. De plus, il faut également prendre en compte que cette machine de production de radiations se déplace de manière circulaire sur 360 degrés et intègre un système d’imagerie comparable au scanner. Afin que le traitement soit optimal, il est indispensable de repositionner le patient de manière précise à chaque séance. Pour y parvenir, les points de tatouages réalisés au préalable vont permettre un alignement avec des lasers. Grâce à l’acquisition d’images avant la séance d’irradiation par divers systèmes d’imagerie soit par projection (PVI, kV, MV) ou soit par coupe (CBCT et MVCT uniquement pour la Tomothérapie), le positionnement du patient est comparé par rapport à son positionnement initial en simulation. Dans le cas où cela s’avère nécessaire, le TRM peut faire des corrections sur les deux types d’images ce qui va en finalité déterminer les déplacements de table à effectuer pour que le traitement délivré soit optimal. C’est l’IGRT, Image Guided Radiation Therapy, la radiothérapie guidée par l’image.
La technique « box » & 7-8 champs
La technique 3D était, jusqu’à l’arrivée de l’IMRT, la technique la plus courante pour le traitement de la prostate. Elle consiste à utiliser ce qu’on appelle une « technique box ». Il s’agit de quatre faisceaux statiques de haute énergie, variant de 15 à 25 Mégavolts (MV) en fonction des constructeurs : un AP (antéro-postérieur), un PA (postéroantérieur), et deux latéraux, chacun pondéré d’une manière précise selon l’épaisseur à traverser. La pondération consiste à déterminer le pourcentage de dose par faisceau. On peut en visualiser un exemple de la technique Box sur l’image ci-contre . Avec l’évolution des traitements de la prostate, la technique 7-8 champs est apparue ; cette dernière est également une planification de type 3D similaire au box. Elle consiste à utiliser sept à huit champs de traitement, qui ont chacun des pondérations précises en fonction des densités traversées. Les angulations différentes à celle de la technique box ont permis de réduire les doses au niveau des organes à risque tels que la vessie, le rectum et les têtes fémorales.
Gold Standard pour le traitement du carcinome prostatique
Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) est une association de trente trois centres oncologiques aux Etats-Unis. Elle a pour mission d’optimiser la prise en charge des patients oncologiques. Les rédacteurs émettent régulièrement des guides de bonnes pratiques pour le traitement de tous les types de cancer. Concernant le carcinome prostatique, elle considère six catégories de tumeurs, en fonction du grade TNM, du score de Gleason ou du PSA:
• Tumeurs à très bas risque (T1c)
• Tumeurs à bas risque (T1-T2a)
• Tumeurs à risque intermédiaire (T2b-T2c ou Gleason 7 ou PSA 10-20 ng/ml)
• Tumeurs à risque élevé (T3a ou Gleason 8-10 ou PSA > 20 ng/ml)
• Tumeurs à très risque élevé (T3b-T4)
• Tumeurs métastatiques (N1 ou M1)
Le grade TNM est un outil d’évaluation de la tumeur. Le T, pour Tumor, représente l’avancée histologique de la tumeur. Le N, pour Nodes, représente l’atteinte ou non des ganglions périphériques et le M, pour Metastasis, représente la présence ou non de métastases à distance. Le score de Gleason correspond à une évaluation histologique de la tumeur. On y additionne les deux grades les plus représentés dans la tumeur. L’antigène prostatique spécifique (PSA) est une protéine dont la fabrication est propre à la prostate. Une augmentation de son taux sanguin est un signe d’atteinte prostatique mais n’est pas spécifique au cancer ; un PSA élevé ne signifie pas forcément un cancer.Selon les guidelines émis par le NCCN, le traitement du cancer de la prostate, selon le stade, peut inclure la surveillance active, la chirurgie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie et la radiothérapie. Dans cette étude, nous n’allons traiter en détail que les guidelines concernant la radiothérapie externe. Cette dernière est indiquée pour chaque type de tumeur, associée ou non à d’autres techniques de traitement.
Le rectum
Le volume rectal est, selon van Herk et al. (1995), le facteur le plus important concernant les mouvements prostatiques. En pratique, il faut donc veiller à ce qu’il soit constant pendant le temps du traitement. Dans nos différentes lectures concernant les mouvements prostatiques, nous avons pu mettre en évidence différents protocoles de remplissage du rectum : van Herk et al. (1995) et Balter et al. (1995) utilisait un protocole rectum plein tandis que l’étude Zelefsky et al. (1999), un protocole rectum vide: le patient se voyait administrer un lavement la veille de sa simulation et un autre quatre heures avant celle-ci. Puis trois autres CT ont été effectués plus tard, en condition de traitement (vessie pleine, rectum plein) afin de pouvoir comparer la position prostatique entre ces dernières images et la simulation. Suite à la lecture de ces articles, nous pouvons en déduire que les traitements se faisaient avec le rectum plein dans les années 90. Selon les observations que nous avons pu faire sur nos lieux de pratique, les traitements de nos jours, peuvent être réalisés rectum vide afin de minimiser la dose au rectum : plus le volume rectal est grand par conséquent plus distendu, plus il sera proche du PTV et le rectum sera davantage exposé à l’irradiation. Etant donné qu’il s’agit d’un organe sensible aux radiations, il est important de veiller à ce qu’il soit le plus protégé possible. Il convient donc de réaliser la simulation et le traitement avec le rectum vide. Si besoin,l’administration de lavements au patient est possible ou des micro-lavements à réaliser lui-même avant de venir recevoir son traitement peuvent également lui être proposés. Cependant, ces microlavements, composés de laurilsulfate de sodium, de citrate de sodium et de sorbitol, sont conçus pour lutter contre la constipation et ne doivent pas être utilisés à long terme sans avis médical.
Le volume vésical
Enfin, toujours selon van Herk et al. (1995), le volume vésical est le troisième facteur influençant les mouvements prostatiques. Nous pouvons remarquer que dans deux des trois études citées précédemment (van Herk et al., 1995 et Balter et al., 1995) utilisent un protocole de vessie pleine tandis que Zelefsky, et al. (1999) met en place un protocole vessie vide. Un protocole vessie vide est effectivement plus facile à mettre en place : le patient va uriner juste avant la séance de traitement. Cependant, lors de nos observations en clinique, nous avons pu identifier qu’un protocole de vessie pleine est largement utilisé. Un volume vésical élevé permet de réduire l’irradiation de la vessie et d’éloigner l’intestin grêle du volume irradié. Il est bénéfique de réaliser le traitementdans les conditions décrites précédemment afin de bénéficier d’une diminution de dose sur ce dernier, qui est très radiosensible. Ceci est aussi avantageux pour la vessie ; lorsqu’elle est plus volumineuse, sa paroi musculaire est moins épaisse et donc la proportion de muscles irradiés est moins importante. Cela, à nouveau, permet de réduire le risque d’effets secondaires aigus (notamment les cystites). Cependant,un traitement à vessie pleine peut être risqué, notamment pour les personnes qui tendent à être incontinentes. Il faut veiller à ce que le patient reste relativement confortable afin d’éviter qu’il ne bouge pendant le traitement et surtout lui éviter la gêne psychologique d’uriner sur la table de traitement.
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Table des matières
1. Introduction
2. Problématique
2.1 Parcours d’un patient en radio-oncologie
2.1.1 Simulation
2.1.2 Planification
2.1.3 Traitement
2.2 Gold Standard pour le traitement du carcinome prostatique
2.2.1 Dose et fractions
2.2.2 Contention et confort
2.2.3 Importance des protocoles vessie et rectum
2.2.4 Alimentation & hydratation
2.3 Les mouvements prostatiques
2.3.1 Types de mouvements
2.3.2 Amplitudes
2.4 Les moyens actuels d’IGRT
2.4.1 L’imagerie embarquée
2.4.2 Le CBCT
2.4.3 Le MVCT
2.5 Comparaison des différents systèmes d’IGRT entre eux
2.6 Traitements standards au centre étudié
2.7 Exposition de la problématique et objectifs de recherche
3. Méthodologie
3.1 Cadre et population
3.1.1 Choix de la population
3.2 Récolte des données
3.3 Traitement des données
4. Résultats
4.1 En fonction de la fréquence et de l’amplitude
4.1.1 Loi normale
4.1.2 Probabilité d’un déplacement supérieur à trois millimètres
4.2 Résultats des amplitudes en fonction des séances
4.2.1 Variabilité de chaque patient par rapport à la norme
4.3 Différences entre cinq premières et cinq dernières séances
5. Discussion
5.1 Fréquence et probabilité
5.2 Analyse inter-patient
5.3 Différences entre cinq premières et cinq dernières séances
5.4 Fiabilité du CBCT
5.5 Comparaison avec d’autres études
5.6 Critique des résultats
6. Conclusion
7. Perspectives de recherche
8. Pistes d’action
9. Considérations éthiques
10. Liste des figures & tableaux
11. Références
12. Bibliographie
13. Annexes
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