Gestion des risques et pression financière, une nouvelle culture difficile a adopter pour les Etablissements medico-sociaux

Le risque, un concept aux enjeux nombreux

Un même concept pour différentes applications

PREMIERS CONTACTS AVEC LE RISQUE : La condition préliminaire à tout traitement du risque est évidemment une analyse et une mesure. L’évaluation quantifiée du risque est une prérogative pour à la fois se situer par rapport aux différents risques et démarrer une priorisation ; et aussi pour pouvoir mener des comparaisons temporelles sur les évolutions des risques et les améliorations menées. Comme nous l’avons vu plus haut, en partant de la définition du risque, il est possible d’identifier assez facilement deux critères de mesure : la notion de probabilité de survenue peut être mesurée par la fréquence des évènements indésirables avérés ou estimés dans le temps et l’espace ; le critère suivant est celui de la gravité du dommage produit qui permet de hiérarchiser l’importance donnée au risque.
Cependant, selon le chercheur spécialisé dans la gestion des risques et la sureté de fonctionnement DELEUZE23 , l’analyse des risques se confrontent à des biais et paradoxes de différentes natures. Tout d’abord, un paradoxe organisationnel. Il en va de la difficulté à mener à bien une analyse qui peut paraître dérangeante. En effet, le risque de l’autoévaluation est de se surestimer ou à l’inverse, de sous-estimer les risques auxquels on est confronté. Le risque n’est pas forcément visible, c’est une éventualité, une potentialité critique qui peut se révéler difficilement perceptible. La responsabilité de mettre en place une analyse des risques est alors d’autant plus forte, cela peut gêner, être contesté et faire l’objet de jeux d’influence. Les biais sont nombreux comme le fait remarquer DELEUZE : Il peut s’agir de biais de reporting (amplification des risques ou minimisation) ; de biais d’occultation (un risque perçu comme faible à un certain niveau peut s’avérer être majeur à un niveau supérieur) ; ou encore de biais de risque transverse (un risque est vu comme mineur par plusieurs personnes de niveau N mais appartient à un autre niveau institutionnel, le risque est au final oublié). Il faut une volonté managériale, une méthodologie à suivre pour éviter ces biais. Cela nécessite également des moyens et un temps d’organisation où l’ensemble des professionnels concernés pourra se mettre en question et s’interroger sur les risques en lien avec leurs métiers, établissements.
Le deuxième paradoxe est d’ordre économique. Il est vrai que cela prend du temps d’analyser et de mesurer les risques, et même si cela est très utile, les retours sur investissements ne sont pas calculables sur le court-terme. Pire, au premier abord, le retour peut sembler négatif. C’est justement là, la réussite de la maitrise : une analyse des risques est un non-événement qui a coûté. La dépense réelle efface le gain virtuel.
Enfin, le dernier paradoxe est de nature humaine. On cherche à prévenir des erreurs notamment dues à l’activité humaine tout en sachant qu’il y aura tout le temps un risque d’erreur.
Pour pouvoir analyser convenablement les risques et les mesurer, la plupart des établissements mettent en place une cartographie. Elle a pour origine l’analyse préliminaire des risques qui depuis sa version initiale a fait l’objet de développement important. C’est une méthode structurée qui couvre l’identification l’évaluation et la gestion des risques. L’analyse globale des risques a pour but d’identifier des scénarios d’accident en présence de danger. C’est une des méthodes les plus utilisée pour mettre en place une politique de gestion d’un risque dans les établissements médico-sociaux. Parmi les caractéristiques majeures de cette méthode on retrouve : une identification des risques, l’établissement de scénario d’accident, et une approche probabiliste complexe.Les spécificités de cette analyse sont : la possibilité d’évaluation financière des pertes des coûts de traitement et l’allocation des risques.
Ainsi, face aux risques, les établissements doivent veiller à maximiser leur capacité de maîtrise. L’idéal à atteindre serait une suppression de tous les risques mais cela reste bien évidemment du domaine de l’utopie du fait de la notion d’aléa inhérente au risque. Il est indissociable de toute activité. Ce qu’il convient de faire alors c’est de viser à le diminuer pour lui faire atteindre un niveau d’acceptabilité. Dès lors, il faut viser à maitriser et gérer les risques dans une optique de politique de prévention.
C’est pourquoi, il convient d’instaurer un système permettant de se défendre en identifiant au préalable les possibles défaillances amenant à la survenue du risque, « Connaître pour mieux agir ». Il est donc possible de surligner les mesures de prévention destinées à limiter les accidents induits par un dysfonctionnement de l’établissement. Cela reprend les travaux entrepris par l’universitaire américain REASON dans les années 1990 . En effet, selon le professeur en psychologie, il existe deux types de défaillances : les « défaillances patentes » qui sont des erreurs immédiates des acteurs directement liées à l’incident (erreur de prescription, erreur de diagnostic…) ; et des « défaillances patentes » qui sont des éléments du système ayant participés à la survenue de l’incident (surcharge de travail, manque de communication, fatigue et stress…). Pour REASON, l’accident n’arrive qu’après un cumul de défaillances à différents niveaux de l’organisation : Contexte institutionnel, organisation, environnement, équipe, soignants, tâches et uniquement à ce moment là, le patient est touché. Ainsi la cause d’un accident n’est pas unique mais provient de la faillite de l’ensemble d’un système complexe. Cette notion de gestion et de prévention des risques est très répandue au sein des grosses entreprises. Cette pratique managériale est dérivée de la démarche qualité et va donc viser à prendre en compte toutes les sources de défaillances possibles et à satisfaire au maximum les besoins émis par les clients/patients/résidents.
UN CONCEPT PLURISECTORIEL : Ce concept industriel s’est peu à peu ancré dans toutes démarches sanitaires.
Selon la définition du ministère de la Santé donnée dans une recommandation de 2004 , la gestion des risques est un « processus régulier, continu et coordonné, intégré à l’ensemble de l’organisation qui permet l’identification, le contrôle, l’évaluation des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages aux patients, visiteurs, professionnels ou aux biens de l’établissement ». C’est l’occasion donnée à une amélioration des pratiques des établissements pour permettre un développement de la qualité de la prise en charge des résidents et une réflexion sur le personnel des établissements qui ont un rôle a joué. Selon la norme ISO 9000 : 2005, la gestion des risques vise à « une organisation mise en place pour identifier, évaluer et réduire autant que possible, les risques encourus par les patients, visiteurs et personnel. »
C’est donc un processus continu, à la fois coordonné et intégré permettant d’identifier, de contrôler, d’évaluer des situations à risque set des évènements indésirables pour causer un certain nombre de dommages aux usagers. C’est une part importante et centrale du système de management de la qualité et par la qualité (avec également les évaluations internes et externes). De plus, pour l’organisme gestionnaire d’établissements, l’enjeu majeur est d’abord financier, il doit permettre d’optimiser et de raisonner les coûts.
Ces éléments font partis d’un seul et même rouage : la démarche de prévention des risques dans un souci de maximisation se fait de manière collective à différents niveaux. Il existe aujourd’hui deux approches différentes d’une politique de gestion des risques selon le Dr M.FAVRE, consultant en qualité-gestion des risques en santé. Tout d’abord, une approche prospective (qui répond à la question Comment prévoir l’imprévisible ?).
La démarche prospective vise en premier lieu à identifier les secteurs d’activités à risque. Cette démarche doit être structurée et conduit à la hiérarchisation au niveau institutionnelle pour pouvoir prioriser des plans d’actions à mettre en place. Le traitement des risques inclus des actions préventives, des actions d’atténuation des effets des risques et de récupération lorsque les actions de prévention sont insuffisantes. Après la mise en œuvre des actions, une nouvelle évaluation des risques est réalisée pour mesurer l’efficacité.
Le deuxième type d’approche est d’ordre rétrospectif (qui répondrait d’avantage à la question Comment gérer les évènements indésirables ?). La gestion des évènements indésirables constitue le cœur de cette approche. Les retours d’information doivent être gérés efficacement, car ils représentent une source principale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il existe plusieurs moyens de collecter ces retours d’informations : de manière processuel par les professionnels de soins (audits de dossiers, revue de morbidité…) ou par d’autres recours (plaintes et réclamations, enquêtes de satisfaction…).
Le traitement des évènements indésirables doit être priorisé selon une méthodologie adaptée au niveau de gravité (graves, potentiels…). Cela passe par une description objective de l’évènement ; une analyse des causes possibles et de leur hiérarchisation ; la définition et la mise en œuvre d’actions correctives et le suivi des actions pour en évaluer l’efficacité. Les facteurs de réussite de l’approche rétrospective sont l’engagement du management, la clarté du circuit d’information et des responsabilités des acteurs, la réactivité du traitement et du retour d’information sur l’ensemble des personnes concernées (déclarants, usagers, familles, personnel de soins…).

Des risques naissent la qualité

La mise en place d’une politique de gestion des risques dans des établissements de santé est susceptible d’influencer la qualité des prestations proposées et des services assurés par ces structures. Il est vrai que mener une politique de prévention des risques et ainsi de développement de la sécurité sont la base même du processus continu d’amélioration de la qualité des établissements.
DEUX NOTIONS RAPPROCHÉES PAR LES OUTILS THÉORIQUES : La démarche qualité est un concept relativement vaste auprès duquel s’inscrit toute politique de prévention et de gestion des risques. Il s’agit d’une forme particulière de management visant à introduire dans les organisations le concept flou de la qualité. Néanmoins, la démarche qualité requiert un style de management particulier qui se doit d’être participatif et d’impliquer à la fois le personnel et les dirigeants. Il y a une notion d’engagement qui est forte et dont l’objectif final est de tendre vers une amélioration de processus interne à tout organisme.
Il peut paraître difficile pour un gestionnaire d’établissement d’assimiler les risques à la qualité.
C’est pourquoi, l’utilisation d’outils théoriques va viser à intégrer une politique de gestion des risques dans un cheminement de progression continue de la qualité des établissements. Il faut prévoir, faire, vérifier et réagir pour mener à bien tout processus d’amélioration. L’un des auteurs incontournables à ce sujet est le statisticien William DEMING26.
En effet, le travail de départ dans toute démarche s’appuie sur les travaux du statisticien DEMING modélisés sous forme de roue illustrant la méthode et les étapes à suivre dans la gestion de la qualité : la PDCA (Plan-Do-Check-Act). Ce concept est celui de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité face aux risques. Selon lui, gérer le risque et la possibilité de défaillance revêt un enjeu central au sein de tout organisme et industries. C’est l’un des premiers occidentaux à aborder le thème de la qualité, thème qui était alors essentiellement utilisé au Japon dans l’entreprise industrielle Toyota dans l’après-guerre.
Sa méthode comprend donc quatre étapes dont la finalité est de les répéter tant que les objectifs et le niveau souhaité ne sont pas atteints.
La première étape (Plan) est de planifier, c’est-à-dire de réaliser un état des lieux, établir les objectifs, les tâches à exécuter et définir un plan d’action. Il faut identifier le problème qui sera à résoudre ou la thématique à perfectionner. Cela passe par un questionnement autours des causes du problème et par la recherche de solutions devant conduire à la rédaction d’un cahier des charges et la mise en place d’un plan d’action.
La deuxième étape (Do) est de faire ; on entend par là, la construction, la réalisation et l’exécution des tâches prévues lors de la première étape. Il s’agit là de développer le plan d’action sur le terrain par la réalisation des action prévues.
La troisième étape (Check) est celle du contrôle ; il s’agit de vérifier les résultats obtenus dans l’optique de résoudre tous problèmes et d’améliorer le système. Cela passe par l’utilisation de graphiques de contrôle et aussi par un tableau des indicateurs de performances des établissements médico-sociaux mis au point par l’ANAP, Agence Nationale d’Appui à la Performance (cela va constituer une partie non négligeable du mémoire de recherche car ce volet offre la possibilité importante de données quantitatives). Cette agence a été crée en 2009 par le regroupement de trois entités préexistantes. La loi de 2009 HPST (Hôpital, Patient, Santé, Territoires) va lui confier la mission d’appui aux établissements sanitaires et médico-sociaux, ainsi qu’aux ARS pour développer leurs performances.
Enfin la dernière étape est celle de l’ajustement. On met en œuvre les changements constatés si les résultats obtenus ne sont pas satisfaisants. Il est alors possible de redémarrer un nouveau cycle de « PDCA. » C’est lors de cette étape que l’on constate l’avancée des connaissances que l’on a pu emmagasiner au cours des cycles.
Ce modèle est communément appelé « la roue de Deming » puisqu’à chaque nouvelle étape, la roue doit avancer d’un quart de tour pour représenter l’avancée de la progression.

Les difficultés rencontrées dans le secteur médico-social

Une transition difficile entre le sanitaire et le médico-social

Il est important de rappeler que la notion de risque et de gestion des risques sont des concepts directement issus de l’industrie. On note à cet effet que l’humain n’est en aucun cas dans la finalité de ce domaine d’activité. En outre, dans ce secteur, le fait d’apprendre à gérer et maitriser les risques a permis de faire d’importants progrès en terme notamment de sécurité et d’efficience pour parvenir à un stade relatif de maturation malgré le fait que les risques soient toujours présents de par nature.
LA REGLEMENTATION SANITAIRE : Ces concepts de qualité et de risques se sont peu à peu diffusés dans d’autres secteurs que l’industrie. Ainsi le secteur sanitaire où ces notions sont primordiales s’est vite converti à cette nouvelle culture de qualité pour se sécuriser des risques existants et l’idée de mettre en place une politique de prévention et gestion des risques dans le milieu de la santé a peu à peu pris de l’importance.
Le secteur de la santé fait face depuis des décennies à d’importantes mutations en lien avec multiples dimensions : évolutions technologiques avec du nouveau matériel, innovations organisationnelles et managériales, introduction légale des patients et des usagers comme acteur à part entière du système de santé français… Des tensions importantes traversent les organisations de santé, sans qu’il soit toujours aisé, ni pour les directions ni pour les acteurs syndicaux, d’appréhender finement ce qui se joue au niveau du travail des équipes.
Ces changements se sont accompagnés de mesures prenant en compte plusieurs aspects de la qualité et a formalisé les pratiques de certification/accréditation des établissements.
Ainsi, à l’origine, la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 modifie l’organisation hospitalière française. Elle oblige les hôpitaux français à produire des projets garantissant la qualité de la prise en charge des patients. Il est vrai qu’à la différence du secteur industriel, la mise en place de démarche qualité et sécurité dans le domaine de la santé (sanitaire et médico-social) s’est faite par obligations législatives et réglementaires.
Dès lors, de nombreuses incitations réglementaires ont été émises à l’intention des établissements sanitaires pour mettre en place des procédures de gestion des risques.
L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme sur l’hospitalisation publique et privée (dite « ordonnance Juppé ») a crée l’ANAES en charge de mettre en place les procédures de certification devenues obligatoires pour les établissements de santé. La certification est une « procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle ». La certification se fait tous les 4 ans par des professionnels spécialement mandatés par l’Agence et se base exclusivement sur un guide de référence. Ce référentiel permet d’évaluer le fonctionnement général de l’établissement de santé. L’objectif clairement défini par les autorités publiques était d’améliorer « la qualité et la sécurité des soins » dans les établissements de santé mais également de s’assurer de l’indépendance de l’appréciation apportée. La particularité de cette démarche est que pour la première fois, les résultats pour chaque établissement sont communiqués au grand public, ce qui peut agir comme une forme d’obligation à la réussite et à la qualité pour ces structures.
En 200430 , l’ANAES disparaît et laisse place à la Haute Autorité de Santé (HAS).
Cette institution reprend les missions de son prédécesseur mais la certification devient l’accréditation. Ces procédures se réfèrent aujourd’hui à de la gestion des risques et incite fortement les structures à se doter de référents en la matière. Les procédures ont mis en évidence les difficultés majeures à concilier les exigences paradoxales et contradictoires entre l’activité des établissements et les ressources financières allouées pour y faire face.

Une nécessité de progresser face aux dérives possibles

LE BILAN POSITIF DU SANITAIRE : L’avance prise par le secteur sanitaire sur le médico-social dans la démarche qualité et la prévention des risques permet au secteur d’avoir un retour d’expérience possible. Ainsi, en 2013, la HAS a publié une enquête Ipsos sur le baromètre 2012 sur la « perception de la certification des établissements de santé par les professionnels de santé et les représentants des usagers . » Il s’agit là du premier instrument de la sorte visant à recueillir le ressenti des personnes directement concernées par la mise en œuvre d’une politique qualitative face aux risques.
La HAS souhaitait à travers ce baromètre constater si l’enjeu de la certification en santé était bien reçu par les établissements face au renforcement de la culture de la qualité demandée pour assurer la gestion des risques au service des patients. Il faut comprendre par là que l’amélioration des pratiques et des méthodes évaluatives ne peuvent se faire que dans un contexte de collaboration étroite et sincère entre toutes les parties prenantes du système de santé : autorités indépendantes, établissements de santé et patients (pour le sanitaire). Ainsi le premier baromètre de la perception a contribué « à aider les équipes de la HAS (…) à orienter la stratégie et à optimiser le dispositif. »
La visée de cette étude était double. A la fois évaluer l’impact des nouvelles orientations stratégiques prises dans le domaine de la qualité avec la certification v2010 (les attentes, les évolutions des différentes opinions des professionnels et des usagers) et aussi d’améliorer la connaissance des attentes pour pouvoir optimiser les souhaits et demandes des certifications futures.
Il s’agit d’une enquête qualitative menée auprès de groupes de paroles de 98 professionnels de santé complétée par une enquête quantitative conduite avec plus de 1200 professionnels ainsi qu’une centaine de représentant des usagers.
Les résultats confirment l’intérêt qu’a su saisir le secteur sanitaire sur les enjeux de certification et de gestion des risques. Tout d’abord, la méthode de certification est bien intégrée dans les établissements de santé, elle permet d’améliorer la qualité et la sécurité des soins pour 79% des professionnels des établissements et 88% des représentants des usagers interrogés. Elle est également reconnue comme ayant un effet levier significatif dans la structuration des politiques de gestion des risques et de démarche qualité en santé.

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Table des matières
INTRODUCTION GÉNÉRALE
PARTIE I : GESTION DES RISQUES ET PRESSION FINANCIERE, UNE NOUVELLE CULTURE DIFFICILE A ADOPTER POUR LES ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX
1. Le risque, un concept aux enjeux nombreux
a. Un même concept pour différentes applications
b. Des risques naissent la qualité
2. Les difficultés rencontrées dans le secteur médico-social
a. Une transition difficile entre le sanitaire et le médico-social
b. Une nécessité de progresser face aux dérives possibles
3. Une pression financière accrue pour les EHPAD
a. Un contexte difficile de contraintes financières qui remet en cause le modèle des EHPAD
b. De nouveaux changements à venir et des solutions à envisager
PARTIE II : ETUDE DE CAS – POLITIQUE DE GESTION DES RISQUES, GAGE DE QUALITE POUR TOUS DANS LES EHPAD MUTUALISTES ISEROIS ? 
1. Contexte de l’étude et méthodologie de travail
a. Maitriser les risques, une volonté nationale de la Mutualité Française développée en Isère
b. Méthodologie de travail et intérêt de l’étude
2. Analyse des hypothèses et des résultats
a. Hypothèses 1 et 2 où comment lier gestion des risques, pression financière et ancienneté
b. Hypothèses 3 et 4, la qualité de vie du personnel et des résidents impactée ?
3. Commentaires et explications
a. Comprendre les résultats par les retours d’entretien
b. Les limites de la recherche et remarques éventuelles
CONCLUSION GÉNÉRALE 
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES ANNEXES

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