Soutenance mémoire
Aujourd’hui, la solution implantaire apparaît comme la thérapeutique la plus prédictive afin de remplacer des dents manquantes. Mais, quelle qu’en soit l’étiologie, cette édentation s’accompagne systématiquement d’une résorption de l’os alvéolaire. Ainsi, le traitement implantaire de la région postérieure du maxillaire est souvent rendu complexe par la faible hauteur d’os résiduel liée à la pneumatisation du sinus. Cette résorption osseuse, plus ou moins marquée, peut compromettre l’ancrage de l’implant du fait d’une hauteur insuffisante d’os par rapport aux obstacles anatomiques sous-jacents. Cette insuffisance de hauteur osseuse a longtemps été une contre-indication relative à la pose d’implant dentaire. Le praticien doit alors recourir à des techniques chirurgicales pré-implantaires greffes ou comblements qui sont invasives, onéreuses et incertaines. Ainsi dans le but de simplifier les plans de traitement et de diminuer les complications et morbidités liées aux comblements sinusiens, et autres techniques de greffes osseuses, des laboratoires et des praticiens ont développé différents concepts et techniques implantaires permettent de s’affranchir des étapes pré-implantaires. Ces alternatives, dites « graftless », vont permettre d’exploiter le volume osseux disponible à l’aide d’implants courts ou angulés, en réduisant leur nombre et en optimisant leur placement.
CHOIX IMPLANTAIRE
Taille de l’implant : implant court
Les recommandations établies par le professeur bränemark prônaient l’utilisation d’implants de longueur supérieur à 10 mm, il semblait alors qu’ils présentaient un meilleur taux de survie et un pronostic à long terme plus élevés que des implants courts Par analogie au rapport couronne/racine ; le ratio couronne/ implant était plus favorable et donc la surface implantaire disponible pour l’ostéointégration plus importante. Le ratio couronne/racine utilisé en pratique quotidienne est un indicateur fiable pour évaluer le pronostic d’une dent la littérature rapporte un maximum de 0,5 pour une prothèse conventionnelle.
Au niveau des secteurs postérieurs maxillaires, du fait de la résorption osseuse on retrouve très souvent un espace prothétique augmenté. Le rapport couronne / implant est alors inversé ce qui est considéré comme étant défavorable. Cependant cette vision initiale a été modifiée au fil du temps. Ainsi les auteurs ont ainsi mis en évidence les nombreux points forts des implants courts qui remettent en cause cette théorie.
Définition
Aucune mesure précise n’a pu être donnée pour définir un implant court à ce jour, ainsi aucun consensus n’a été établi.
Pour Fugazzotto ils sont <10 mm.
Pour Renouard et Nisand, entre 6 et 8,5 mm.
Pour Malo, entre 7 et 8,5 mm.
Vandeweghe, 7 à 9mm.
Esposito, 5 à 8 mm.
Aanitua, de 6,5 à 8,5 mm.
Kotsovilis,<10ou ≤ à 8mm.
Au vu des différentes lectures, nous allons appeler un implant court tout implant inférieur à 8 mm.
Design des implants courts
Le diamètre
Nous devons définir les termes « larges » et « étroits » qui définissent le diamètre implantaire. Ainsi dans une synthèse bibliographique de Nenouard et Nisand sont appelés comme « larges » les implants supérieurs à 4,5 mm et « étroits » inférieurs à 3,5 mm. Sachant qu’au maxillaire postérieur la qualité et la quantité d’os sont souvent médiocres, le diamètre est un paramètre déterminant. Les implants à large diamètre ont été introduits afin :
– d’augmenter la surface de contact disponible pour l’ostéointégration
– de permettre une meilleure stabilité primaire
– d’assurer une meilleure répartition des contraintes
– d’obtenir une résistance accrue à la fracture.
Les auteurs s’unissent pour dire qu’il est préférable d’utiliser des diamètres larges pour des implants courts.
Cependant leur utilisation présente une contrainte majeure : la présence d’une crête osseuse suffisamment large pour loger un implant du diamètre favorable. Ainsi en considérant la conservation de 1,5 mm d’os autour de l’implant pour préserver l’espace biologique, Darvapanah (1995) impose une crête minimum de 8 mm pour la pose d’implant de 4,5 mm. Selon Chang 2011, le type de crête « large et avec une faible hauteur » soussinusienne serait propice aux implants larges et fréquemment retrouvé au maxillaire postérieur.
La géométrie
Présence de spires
L’implant en forme de « vis », transmet les contraintes axiales au support osseux environnant, par compression grâce au pas de vis. Le pas de vis peut-être défini selon trois critères :
– Thread pitch : nombre de spires
– Thread depth : profondeur des spires
– Thread shape : section des spires .
Ces paramètres influencent la surface implantaire disponible à l’ostéointégration et compenseraient la faible longueur d’un implant court.
Conicité
Par analogie aux racines dentaires, la forme cylindro-conique qui permet une meilleure ostéo compression de la zone à implanter trouve son utilité surtout dans la zone du maxillaire postérieur ou la densité osseuse est très faible. Un protocole de forage adapté permet une ostéocompression de la zone afin d’obtenir le maximum de stabilité.
État de surface des implants courts
Les résultats positifs des implants courts sont en partie dus à une évolution des états de surface implantaire. Les surfaces rugueuses présentent un meilleur taux de succès d’ostéointégration par rapport aux surfaces lisses.
– Lisse : elle est usinée par des machines ; elle est considérée comme un risque d’échec des implants courts.
– Rugueuse ou texturée : par addition ou par soustraction .
Les microreliefs provoqués par la surface rugueuse augmentent la surface implantaire disponible et du coup favorise une meilleure ostéointégration.
Les avantages de ce type de surface « rugueuse » seraient :
– Augmentation de la surface de contact, ce qui permet une meilleure stabilité mécanique, entre l’os et l’implant lors de son insertion.
– Meilleure stabilisation du caillot sanguin.
– Stimulation du processus de cicatrisation osseuse.
En implantologie il n’existe pas de recommandations bien établies. Ceci s’explique en partie par les divergences des auteurs sur la terminologie et les repères utilisés. En effet, certains considèrent le ratio clinique et d’autres auteurs le ratio anatomique.
Critères de réussite
Afin d’atteindre des taux de succès acceptables, les implants courts doivent répondre à certaines conditions : Différents facteurs de réussite ont été identifiés et doivent être pris en compte :
– Type, qualité d’os
Ils influencent directement la stabilité primaire de l’implant. Renouard déconseille de placer les implants courts dans un os de faible qualité, associé à des contraintes occlusales importantes.
– Design implantaire
Le diamètre, la longueur, l’état de surface, la géométrie décrits précédemment doivent être scrupuleusement choisis. Le succès des implants courts doit être optimisé par le design, à savoir l’état de surface et le profil vis.
– Protocole chirurgical
Il s’agit d’un protocole précis afin de rechercher un maximum d’ancrage cortical. Morand recommande d’utiliser un protocole chirurgical plutôt en deux temps. Alors que d’autres auteurs préfèrent une technique en une seule intervention.
– Hauteur osseuse résiduelle
Pour les implants courts, Anitua préconiserait un minimum de 5 mm d’os.
– Conception prothétique
Morand recommande de réduire les surfaces occlusales et les pentes cuspidiennes. De plus il évite de mettre un implant court unitaire en édentement terminal.
Facteurs de risques et limite d’utilisation
L’échec peut difficilement être associé à un seul facteur. Il s’agit le plus souvent de plusieurs paramètres concomitants : faible qualité osseuse, implants courts, diamètre étroit, parafonctions, sexe (le plus souvent chez l’homme), infections, site implantaire, diamètre…
Le succès est conditionné par des protocoles chirurgicaux et prothétiques déterminés en fonction de la densité osseuse. Le plus souvent les échecs surviennent avant la mise en charge prothétique. Ils sont alors dus : à la technique chirurgicale, au manque de stabilité primaire, contraintes pendant la mise en nourrice, torque trop important sur la vis.
Protocole chirurgical
Il est important de revoir le protocole chirurgical d’implantation et de ne pas implanter et penser comme si on travailler avec des implants longs. Ainsi en présence d’une qualité osseuse médiocre il recommande d’optimiser la stabilité primaire par un protocole adapté. Le choix de la technique chirurgicale nécessite au préalable un examen précis clinique et radiologique afin de déterminer la quantité et la qualité osseuse.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. choix implantaire
1.1. Taille de l’implant : implant court
1.1.1. Définition
1.1.2. Design des implants courts
1.1.3. État de surface des implants courts
1.1.4. Avantages des implants courts par rapport aux autres techniques
1.1.5. Critères de réussite
1.1.6. Facteurs de risques et limite d’utilisation
1.1.7. Protocole chirurgical
1.2. État de surface
1.2.1. Géométrie
1.2.2. Surface usinée
1.2.3. Surface rugueuse
1.2.4. Surface bioactive
1.3. Design implantaire
1.3.1. L’implant cylindrique
1.3.2. L’implant conique
1.3.3. L’implant conique autoforant
1.4. Implantologie basale
1.4.1. Implant simple disque : présentation
1.4.2. Vers une simplification
1.4.3. Diamètre des implants
1.4.4. Le profil implantaire
1.4.5. La connexion prothétique
1.4.6. Les caractéristiques microstructurales
1.4.7. Indication
1.4.8. Protocoles
1.5. Implant sous périosté
1.5.1. Définition
1.5.2. Principales raisons d’échecs
1.5.3. Facteurs pertinents contribuant au succès de cet implant
2. Choix du site et de la technique implantaire
2.1. Implant pterygoidien
2.2. Anatomie
2.2.1. Technique opératoire
2.2.2. Avantages
2.2.3. Inconvénients
2.2.4. Pronostic
2.3. Implant tubérositaire
2.4. Implant zygomatique
2.4.1. Description
2.4.2. Indications et contre-indications
2.4.3. Protocole chirurgical
2.5. Implant angulé
2.5.1. Définitions
2.5.2. Principes
2.5.3. Caractéristiques implantaires
2.5.4. Avantages
2.5.5. Inconvénients
2.6. Concept all on four
2.6.1. Concept All on Four Standard
2.6.2. Concept All on Four Hybride
2.6.3. Le Concept All on 6 avec Implants Extra-Oraux
2.6.4. Concept All on Four Extra-Maxilllaire
2.7. Optimisation de la qualité et du volume osseux disponible
CONCLUSION
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
BIBLIOGRAPHIE
