Soutenance mémoire
Développement de l’étude
Le questionnaire a été développé par le groupe d’étude YO-IFOS (YoungOtolaryngologists of the International Federations of Oto-rhino-laryngological Societies, yoifos.com), qui inclus des experts en ORL de tous les continents. Les questions ont été choisies pour analyser la prise en charge post opératoire des patients laryngectomisés concernant la prise alimentaire orale dans différents établissements à travers le monde. Le questionnaire a été implémenté à l’aide de la plateforme Survey Monkey (San Mateo, Californie, USA). Une version préliminaire du questionnaire servant de prétest a été adressée à un comité international d’experts ORL originaire de 5 continents et représentant 14 pays (Argentine, Belgique, Brésil, Canada, Colombie, Italie, France, Liban, Nouvelle Zélande, Singapour, Espagne, Afrique du Sud, Thaïlande, Etats Unis) (ANNEXE 1). Le questionnaire a par la suite été modifié et complété sur la base de leurs avis et commentaires. La version finale de l’étude comprend 29 questions divisées en 7 parties (ANNEXE 2): informations générales, évaluation nutritionnelle des patients, considérations techniques (taux de pharyngostome, durée d’hospitalisation, méthode diagnostique permettant de s’assurer de l’absence de pharyngostome avant d’autoriser la reprise de l’alimentation orale), ainsi que les protocoles de reprise d’alimentation dans 4 scénarios :
– Pour un patient ayant bénéficié d’une laryngectomie totale sans pharyngectomie et sans antécédent de radiothérapie préalable, avec fermeture directe du plan muqueux.
– Pour un patient ayant bénéficié d’une laryngectomie totale de rattrapage après radiothérapie première, sans pharyngectomie et avec fermeture directe du plan muqueux.
– Pour un patient ayant bénéficié d’une laryngectomie totale associée à une pharyngectomie (pharyngolaryngectomie totale) pour une tumeur de l’hypopharynx, sans antécédent de radiothérapie préalable, avec utilisation d’un lambeau libre ou pédiculé pour la reconstruction du plan muqueux du pharynx.
– Pour un patient ayant bénéficié d’une laryngectomie totale de rattrapage avec pharyngectomie (pharyngolaryngectomie totale) pour une tumeur impliquant l’hypopharynx, après radiothérapie première, avec utilisation d’un lambeau libre ou pédiculé pour la reconstruction du plan muqueux. Le protocole a été approuvé par Le comité d’éthique d’Aix Marseille Université (Marseille, France). (N° 2021-04-08-03).
Type d’établissement
Parmi l’ensemble des chirurgiens ayant répondu au questionnaire, 146 (52,9%) exerçaient au moins en partie au sein d’un centre hospitalo-universitaire (CHU), 63 (22,8%) exerçaient au moins en partie dans un institut de cancérologie, 33 (12%) dans un hôpital public (HP), 17 (6,2%) dans un établissement privé, et 17 (6,2%) exerçaient dans un autre type d’établissement ou ont donné plus de 3 réponses différentes, ne permettant pas de définir avec précision leur type d’exercice.
Volume de procédures chirurgicales
Concernant le volume de procédures chirurgicales réalisées chaque année dans les centres interrogés 96 (34,5%) centres ayant participé à l’étude ont déclaré réaliser moins de 10 laryngectomies totales (LT) ou pharyngo-laryngectomies totales (PLT) par an, 87 (31,3%) entre 10 et 19 procédures par an et 95 (34,2%) plus de 20 procédures chaque année. Nous avons noté une tendance à un taux légèrement moins important de participants pratiquant moins de 10 laryngectomies totales par an au sein des équipes en provenance d’Amérique du Nord et d’Europe sans que cette différence ne soit significative (tableau 1).
Test diagnostique avant reprise de l’alimentation
70,1% des équipes ayant répondu au questionnaire réalisaient un test diagnostique pour s’assurer de l’absence de pharyngostome avant d’autoriser la reprise de l’alimentation orale, tandis que 29,5% des équipes se basaient uniquement sur l’observation clinique (0,4% des participants n’ont pas répondu à cette question). Parmi les deux tests proposés dans le questionnaire le plus souvent pratiqué était le test au bleu de méthylène (utilisé par 121 équipes (43,5%)), le Transit Pharyngo Oesophagien (TPO) arrivait en deuxième position (utilisé par 92 équipes (33,5%)). Les tests étaient le plus souvent réalisés dans un délai compris entre 7 et 10 jours après l’opération (pour 48,8% des équipes pratiquant un test au bleu de Méthylène et 52,2% des équipes pratiquant un TPO). Comme le montre le tableau 2 nous avons observé des différences dans la proportion d’équipes réalisant l’un ou l’autre de ces deux tests en fonction de la zone géographique étudiée.
Durée d’hospitalisation
En considérant l’ensemble des réponses obtenues, la durée d’hospitalisation la plus fréquente après une laryngectomie totale avec des suites post opératoires simples était comprise entre 7 et 14 jours (52,3% des réponses) puis entre 14 et 21 jours (27,8% des réponses), puis au cours des 7 premiers jours (18,4% des réponses), et bien plus rarement à plus de 21 jours (seulement 1,4% des réponses). Nous avons là encore observé des différences dans la proportion d’équipes autorisant une sortie dans les 14 premiers jours en fonction des zones géographiques étudiées (Tableau 2)
Facteurs influençant les délais de reprise de l’alimentation orale
Nous avons demandé aux participants quels éléments pouvaient les amener à retarder la reprise de l’alimentation orale. Parmi les éléments proposés au sein du questionnaire, un antécédent de radiothérapie préalable à la chirurgie a été le plus souvent sélectionné par les praticiens (65,8% des participants), suivi d’un antécédent de radio-chimiothérapie (57,9% des participants), de la nécessité de reconstruction par lambeau libre ou pédiculé (44,6%), et de l’existence de comorbidités (21,9%). Les autres éléments proposés au sein du questionnaire ont été sélectionné par un nombre moins important de participants (8,3% pour l’âge avancé, 6,5% pour la réalisation d’un curage cervical dans le même temps opératoire, 5,8% pour la mise en place d’une prothèse phonatoire dans le même temps opératoire, 4,7% pour la réalisation d’une trachéotomie préalablement à la chirurgie, et 1,8% pour l’existence d’un traitement anticoagulant). De plus 17,6 % des participants n’ont sélectionné aucun des items proposés pouvant les conduire à retarder la reprise alimentaire chez leurs patients. Nous avons ensuite comparé les protocoles de reprise de l’alimentation orale en fonction de la zone géographique, du volume de chirurgies réalisées au sein de l’établissement, de la proportion de chirurgie de rattrapage, du taux déclaré de pharyngostome et de la durée d’hospitalisation. Pour cette analyse nous nous sommes basés sur le cas d’une laryngectomie totale avec fermeture directe du plan muqueux et sans antécédent préalable de radiothérapie. Nous avons considéré la reprise de l’alimentation mixée comme étant l’élément le plus pertinent puisqu’elle permet le plus souvent de couvrir les apports nutritionnels du patient et de sursoir à l’utilisation de support nutritionnel tel qu’une sonde nasogastrique ou une gastrostomie.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. MATERIEL ET METHODES
2.1. Développement de l’étude
2.2. Diffusion du questionnaire
2.3. Collection et analyse des réponses
2.4. Analyse statistique
3. RESULTATS
3.1. Informations générales
3.1.1. Répartition géographique
3.1.2. Type d’établissement
3.1.3. Volume de procédures chirurgicales
3.1.4. Proportion de chirurgies de rattrapage
3.2. Organisation de la prise en charge des patients
3.2.1. Evaluation et prise en charge du statut nutritionnel des patients
3.2.2. test diagnostique avant la reprise de l’alimentation orale
3.2.3. Durée d’hospitalisation
3.2.4. Taux de pharyngostome
3.3. Délais de reprise de l’alimentation orale dans 4 situations cliniques
3.4. Facteurs influençant les délais de reprise de l’alimentation orale
3.4.1. en fonction de la zone géographique
3.4.2. en fonction du volume de procédures chirurgicales pratiquées
3.4.3. en fonction de la proportion de chirurgie de rattrapage
3.4.4. en fonction de la réalisation ou d’un test diagnostique
3.4.5. en fonction du taux de pharyngostome
3.4.6. en fonction de la durée d’hospitalisation
4. DISCUSSION
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE
7. ANNEXES
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