Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Structure de l’utérus gravide [34, 35, 36, 37, 38, 43, 47, 65]
Séreuse
Elle s’hypertrophie pour suivre le développement du muscle utérin.
Musculeuse
Elle est constituée de trois couches de fibres lisses qui ne peuvent être mises en évidence que sur l’utérus distendu.
L’utérus distendu est formé par une cinquantaine de couches de faisceaux circulaires qui forment des plans. Ceux-ci sont répartis en deux assises (externe et interne) qui forment la partie contractile de l’organe, entre lesquelles existe une couche plus épaisse de fibres entrecroisées, la couche plexiforme.
Celle-ci enserre de nombreux vaisseaux qui servent de réserve sanguine. Les artères restent libres dans les anneaux musculaires, séparées d’eux par une gaine conjonctive.
Les veines sont réduites à leurs endothéliums et adhèrent aux anneaux musculaires, disposition en rapport avec la régulation de la circulation utérine.
Muqueuse
Elle se transforme en caduque ou déciduale qui s’individualise en trois couches qui sont :
– la basale ou inter utero- placentaire, zone d’insertion placentaire ;
– l’ovulaire, recouvre l’œuf dans sa partie libre non adhérente ;
– la pariétale répond au reste de la face interne de l’utérus en dehors de la zone d’insertion placentaire.
Les deux dernières s’accolent en fin de grossesse.
Vascularisation
Les artères sont des branches de l’artère utérine, branche de l’artère hypogastrique.
Elles sont flexueuses, anastomosées entre elles de chaque côté. Dans l’épaisseur du corps utérin, elles parcourent les anneaux musculaires dans la couche plexi forme, deviennent rectilignes, s’anastomosent richement en regard de l’aire placentaire.
Les veines considérablement développées forment de gros troncs veineux latéraux utérins qui collectent les branches corporelles réduites à leur endothélium à l’intérieur de la couche plexiforme, soumises à la rétractilité des anneaux musculaires après la délivrance.
Les lymphatiques nombreux et hypertrophiés forment trois réseaux muqueux, musculaire et sous séreux qui communiquent entre eux.
Cette vascularisation assure le contact avec le placenta qui a un rôle d’échanges entre la mère et le fœtus.
Le flux sanguin est de 600 ml par minute entre la mère et le fœtus à travers le placenta.
Il assure les échanges d’eau, de sels minéraux, de protéines, de glucides, de lipides, de vitamines et de métabolites éliminés par le fœtus.
Délivrance normale Physiologique
C’est l’ensemble des phénomènes qui amènent à la vacuité utérine après la naissance du fœtus.
Différentes étapes de la délivrance sont : [47]
Décollement placentaire : après l’expulsion du fœtus, l’utérus subit une rétraction passive épargnant la zone d’insertion placentaire. Ceci a pour effet de décoller les villosités des cotylédons qui s’amarrent encore à la caduque. Cette phase de rémission clinique peut durer de 10 à 15 minutes en moyenne.
Expulsion du placenta : sous l’influence des contractions utérines et de son propre poids, le placenta tombe dans le segment inferieur qui se déplisse, surélevant le corps utérin ; les membranes sont entrainées à leur tour. Il peut sortir par la face fœtale (mode Beaudelocque) ou par sa face maternelle (mode Duncan). La quantité de sang perdu lors de cette phase est d’environ 300cc et est dite pertes physiologiques. Au-delà de 500cc on parle d’hémorragies de la délivrance.
Hémostase : les vaisseaux sont étreints par la contraction utérine constituant la ligature vivante de Pinard, réalisant ainsi le globe de sécurité de l’accoucheur.
Délivrance pathologique [19,77]
Délivrance pathologique
Ce terme recouvre trois entités cliniques :
– les rétentions placentaires complètes ou partielles ;
– les hémorragies de la délivrance,
– l’inversion utérine, devenue exceptionnelle.
Facteurs étiologiques
Le bon déroulement de la délivrance nécessite :
– un muscle utérin apte à remplir sa fonction contractile et rétractile ;
– une caduque se clivant à la limite de ses deux couches spongieuse et compacte ;
– un placenta normal dans sa forme, ses dimensions, son insertion et son adhérence ;
– une coagulation efficace ;
– une attitude médicale qui respecte la physiologie.
Toute anomalie portant sur l’un de ces facteurs peut être responsable de complications. Les étiologies peuvent classifier en 4 groupes ou les 4 T :
– Tonus ;
– Traumatisme ;
– Thrombus ;
– Tissu ;
Inertie utérine : Tonus
Elle complique 2 à 5 % des accouchements et entraîne d’abord un retard à la délivrance, assez souvent une rétention placentaire puis, presque fatalement, une hémorragie. Les facteurs favorisants sont multiples :
– Un épuisement musculaire après un travail prolongé ;
– Une surdistension utérine, grossesses multiples, hydramnios, des macrosomies fœtales ;
– Une dégénérescence fibreuse du myomètre de la multipare âgée ;
– Une diminution de la contractilité d’un utérus fibromateux ou malformé ;
– Une interférence médicamenteuse en cas d’accouchement inopiné chez une femme sous bêtamimétiques, et arrêt trop précoce d’une perfusion d’ocytociques après l’accouchement, une anesthésie générale ou péridurale trop profonde.
Altérations de la muqueuse utérine
Ces altérations peuvent être de type inflammatoire en cas de chorioamniotite, et surtout cicatricielles succédant à des interventions diverses : curetage du post abortum ou du post-partum, césarienne segmentaire ou corporéale, intervention pour fibrome ou malformation utérine. Outre le retard à la délivrance, ces altérations de la muqueuse utérine peuvent favoriser une adhérence plus intime du placenta qui peut pénétrer jusqu’au myomètre sans interposition de caduque (placenta accreta), envahir partiellement le myomètre (placenta increta) ou même toute l’épaisseur du myomètre et la séreuse péritonéale (placenta percreta), rendant tout décollement placentaire impossible.
Anomalies placentaires : Tissu
Il existe des anomalies :
– de taille : excès de volume de la gémellaire, de la diabétique ou de l’anasarque ;
– de forme : placenta porteur de cotylédons accessoires qui se déchirent facilement ;
– d’insertion : placenta praevia inséré sur une partie de l’utérus dont la musculeuse est mince et de valeur contractile médiocre, placenta accreta, increta ou percreta, responsable d’hémorragies cataclysmiques.
Anomalies de la coagulation : Thrombus [77]
Il peut s’agir :
– d’une pathologie préexistante (maladie de von Willebrand, purpura thrombopénique idiopathique, thrombopénie du lupus,…), chez ces patientes la naissance doit impérativement être programmée. Les traitements indispensables demandent généralement un certain délai de préparation (plaquettes fraîches, facteurs de la coagulation, globules lavés ou irradiés…) ;
– d’une pathologie induite par la grossesse, en particulier dans les hypertensions sévères :
HELLP syndrome ; hémorragie par coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ;
Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (hémorragie par insuffisance hépatocellulaire et CIVD) ;
– d’une modification de la coagulation induite par un traitement à base : les héparines de bas poids moléculaire dont l’utilisation au voisinage du terme est peu souhaitable en raison de leur longue durée d’action (supérieure à 24 heures) ou l’héparine standard qui, en dehors des accouchements programmés, doit être interrompue dès les premières contractions, ou d’aspirine qui reste fixée sur les plaquettes pendant 8 à 10 jours ou par une urgence imprévisible :pour la CIVD de l’hématome rétroplacentaire et de l’embolie amniotique.
Fautes techniques [77]
La faute principale est la tentative d’extraire prématurément un placenta encore non décollé (traction sur le cordon, expression utérine), responsable d’un décollement partiel ou d’une inversion utérine. Citons également les plaies cervicovaginales ou utérines en rapport avec une extraction instrumentale.
Ces facteurs étiologiques sont assez souvent intriqués.
– l’inertie utérine n’est pas seulement une cause fréquente de retard à la délivrance et d’hémorragie. Elle est aussi la conséquence quasi inéluctable d’une rétention placentaire complète ou partielle induite par un autre facteur ou d’une hémorragie non extériorisée avec accumulation de caillots rendant la rétraction musculaire impossible.
– Toute hémorragie mécanique importante traitée avec retard est responsable de perturbations complexes et sévères de la coagulation (déperdition et consommation exagérée de facteurs de la coagulation, intrication de phénomènes de CIVD et de fibrinolyse) qui entretiennent et aggravent l’hémorragie.
La multiplicité des facteurs étiologiques et la gravité des hémorragies de la délivrance rendent particulièrement intéressante la caractérisation d’éléments prédictifs chiffrés, facilement utilisable par l’accoucheur. Des situations à risque élevé de retard à la délivrance ou de complications hémorragiques ont été identifiées. Certaines d’entre elles sont connues avant le travail (toxémie, grossesses multiples, grande multiparité, antécédents d’hémorragie de la délivrance) et peuvent justifier des mesures particulières telles que le recours programmé à l’autotransfusion et à la délivrance dirigée.
Rétention placentaire non hémorragique : Tissu [77]
Il faudrait dire plutôt rétention placentaire encore non hémorragique puisque l’évolution spontanée se fait le plus souvent vers des complications hémorragiques.
La rétention placentaire est complète ou partielle.
– La définition de la rétention partielle est simple, c’est une délivrance incomplète avec persistance dans l’utérus de fragments membranaires ou placentaires. Son diagnostic repose sur l’examen immédiat du délivre, son traitement sur la révision utérine. Méconnue elle expose dans l’immédiat à une inertie utérine et/ou à des complications hémorragiques, secondairement à une endométrite du postpartum.
– La définition de la rétention complète est moins évidente. En effet la durée normale de la délivrance est imprécise et varie sensiblement d’une étude à l’autre, probablement en raison des modalités de la délivrance dirigée. Toutefois on considère habituellement qu’il y a retard à la délivrance au-delà de 30 minutes après la naissance. En effet l’incidence des hémorragies de la délivrance est stable pendant les 30 premières minutes et augmente rapidement au-delà. Il était donc légitime, en l’absence d’hémorragie, d’attendre 30 minutes avant de réaliser une délivrance artificielle.
L’accouchement prématuré est un facteur de risque démontré de rétention placentaire. Toutefois certaines études anciennes avaient suggéré que la durée de la délivrance pourrait être physiologiquement plus longue dans l’accouchement prématuré. Dans cette hypothèse, une intervention dès la trentième minute était peut être prématurée et augmentait inutilement le risque de morbidité maternelle iatrogène. Cette hypothèse ne paraît plus de mise actuellement. Une étude récente portant sur la délivrance après avortement thérapeutique du second trimestre a montré qu’à peine 37,5 % des placentas étaient expulsés spontanément dans un délai de 30 minutes mais que, passé ce délai, l’expectative était responsable d’un nombre important de complications hémorragiques et infectieuses.
Le traitement de la rétention placentaire repose sur :
– Le traitement univoque est la délivrance artificielle réalisée avec une asepsie chirurgicale sous anesthésie péridurale ou générale.
– l’injection d’ocytocine dans la veine ombilicale (10 à 100 UI), dans 10 à 30 mL, 20 à 30 minutes après la naissance) a été proposée comme alternative médicale à la délivrance artificielle dans le traitement de la rétention placentaire complète. Les données actuelles sont peu nombreuses, discordantes et ne permettent pas d’évaluer objectivement les résultats de cette méthode. Deux études rapportent une réduction significative du délai d’expulsion du placenta permettant d’éviter autant de délivrance artificielle. Dans d’autres études les résultats sont décevants mais il est probable que le volume administré est souvent insuffisant pour injecter le réseau capillaire des cotylédons et agir sur le myomètre.
Traumatisme : les lésions génitales traumatiques
– lésions utérines isthmiques et corporéales ;
– inversion utérine ;
– déchirures cervicales et vaginales ;
– déchirures vulvo périnéales
Hémorragies de la délivrance
Le terme d’hémorragies de la délivrance désigne les hémorragies qui proviennent de la zone d’insertion placentaire et dont la quantité est supérieure à 500 ml.
Types de délivrance [19, 33]
Délivrance naturelle
Les trois phénomènes se déroulent sans intervention extérieure :
– décollement placentaire ;
– expulsion du placenta ;
– hémostase.
C’est l’expectative qui peut durer 45 mn.
Délivrance artificielle
Elle consiste en l’extraction manuelle du placenta hors de l’utérus en cas de rétention placentaire.
Ses indications sont :
– une hémorragie survenant alors que le placenta n’est que partiellement décollé ;
– un placenta enchatonné ou incarcéré dans l’utérus ;
– le non-décollement placentaire au-delà de 30 minutes, après l’accouchement.
– une asepsie (badigeonnage antiseptique du périnée et mise en place de champs stériles),
– un sondage évacuateur de la vessie, le lavage chirurgical des mains et le port de gants stériles.
Elle s’accompagne idéalement d’une analgésie adaptée.
Délivrance dirigée
C’est l’injection d’ocytociques après la sortie de l’épaule dans les présentations de sommet qui vise à raccourcir la période de la délivrance dans le but de limiter les pertes sanguines. La GATPA fait partie de la délivrance dirigée.
Dans le choix de l’ocytocine, on administre 10 unités dans 500 cc de sérum glucosé à 5% en perfusion lente à la vitesse de 08 à 16 gouttes par minute à moduler en fonction du décollement placentaire.
GESTION ACTIVE DE LA TROISIEME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT (GATPA).
Historique [22]
Depuis des décennies, des scientifiques cherchent le moyen de réduire la mortalité maternelle dont l’une des grandes causes de décès est l’hémorragie du post-partum(HPP). L’HPP demeure l’une des causes majeures de la mortalité maternelle à travers le monde malgré l’existence de remèdes relativement simples destinés à sa prévention ou à son traitement. Dans les pays développés, les femmes meurent rarement de l’HPP – elles accouchent presque toutes dans des hôpitaux où un personnel de santé qualifié peut pratiquer des interventions cliniques appropriées y compris la pharmacothérapie, la transfusion sanguine et la chirurgie d’urgence. En revanche, pour les femmes des pays en développement dont la plupart accouchent à domicile ou dans des établissements sanitaires peu équipés, trop souvent ces interventions ne sont pas disponibles ou sont de faible qualité.
L’atonie utérine – l’incapacité de l’utérus à se contracter adéquatement après l’accouchement – constitue la principale cause d’HPP. La gestion active de la troisième phase de l’accouchement (GATPA) constitue la norme de soins pour la prévention de l’HPP due à l’atonie utérine. Le traitement de première intention conventionnel comprend l’utilisation d’un médicament utérotonique, le massage utérin et la compression bimanuelle. L’ocytocine est le médicament le plus largement utilisé pour la prévention et le traitement de l’HPP.
Une des méthodes permettant de réduire cette hémorragie est celle dont le placenta est décollé le plus tôt possible.
La délivrance du placenta le plus tôt possible après l’accouchement prévient les pertes de sang. La prise en charge active de la troisième période de l’accouchement permet une rapide délivrance du placenta, une troisième période plus courte, et diminue les pertes de sang. Il réduirait donc les hémorragies du post-partum.
La prise en charge active de la 3ème phase de l’accouchement aide donc à prévenir une hémorragie du post-partum.
Preuves scientifiques
Plusieurs études [3, 8, 21, 26, 28, 31, 56, 60, 72] (voir le tableau I) ont démontré la supériorité de la GATPA, qui permet de diminuer par trois, le nombre d’hémorragies de la délivrance, tant modérées (> 500 cc) que graves (> 1 litre). Les auteurs anglo-saxons ont confirmé ce bénéfice en étudiant la fréquence de déglobulisation et le nombre de femmes transfusées autour de l’accouchement, qui auraient diminué de moitié [41]. C’est pour cette raison que l’Organisation Mondiale de la Santé recommande fortement la GATPA depuis 2002 pour tout accouchement par voie basse [1, 39]. Deux grandes études – Celles de Bristol et Hinchingbrooke, ont montré les faits suivants :
Le taux d’hémorragie de la délivrance était significativement inférieur avec la gestion active par rapport à la prise en charge physiologique.
La durée du troisième stade a été réduite chez les femmes dont la troisième phase de l’accouchement était gérée activement.
Le besoin de transfusion sanguine et d’utérotoniques thérapeutiques étaient réduits dans le groupe de la gestion active comparé au groupe de prise en charge physiologique [79].
Counseling et appui émotionnel
Cette étape permet d’expliquer à la cliente tous les gestes qui seront faits et de rassurer celle-ci.
Vérification de l’absence d’un deuxième fœtus
Elle est réalisée par le biais d’une palpation de l’abdomen de la parturiente
Administration d’utérotoniques
Le choix a porté sur l’ocytocine parce qu’elle agit rapidement (en 2 à 3 minutes), que ses effets secondaires sont minimes et que son coût est moindre par rapport aux autres ocytociques selon une étude de l’United States Agency for International Development (USAID) [79]. Elle s’administre par voie intramusculaire à la dose de 10 unités d’ocytocine.
Traction contrôlée sur le cordon
Cette étape consiste à clamper le cordon à proximité du périnée ; à maintenir le cordon et la pince d’une main tout en exerçant une tension contrôlée sur le cordon.
La seconde main placée au-dessus du pubis exerce une pression qui refoule le fond utérin vers le haut. Cette manœuvre contribue à éviter une inversion utérine. Ces deux gestes se font au moment d’une contraction utérine.
Si le placenta ne descend pas dans la minute qui suit, ne plus exercer la tension et clamper plus près du périnée si nécessaire. Lors d’une nouvelle contraction utérine, on renouvèle la tension sur le cordon et la pression vers le haut par la main sus-pubienne puis une traction douce sur le placenta pour extraire les membranes.
Massage utérin [23, 44, 67]
Le massage utérin se fait à travers la paroi abdominale jusqu’à obtenir une bonne rétraction utérine par le phénomène de ligature vivante de Pinard.
Le massage est renouvelé toutes les 15 minutes pendant 2 heures
Il faut mettre le nouveau-né aussitôt au sein pour que l’ocytocine produite pendant l’accouchement permette à l’utérus de rester contractée.
Vérification du saignement vaginal
Cette étape permet de vérifier la périnéorraphie et les sinus périneo-vaginaux qui peuvent être responsables de saignements.
Examen du placenta et des membranes
Ce temps capital nous donne des renseignements sur l’intégrité du placenta, et des membranes.
Type d’étude
Il s’agissait d’une étude prospective, observationnelle, multicentrique menée par le biais d’une enquête à l’aide d’une fiche de collecte des données sur les étapes de la GATPA réalisées par les prestataires.
Période d’étude
La période d’étude était de 6 mois discontinue, allant du 1er janvier 2016 au 30 juin 2016 dans les trois (3) maternités de référence de Dakar.
Critères d’inclusion
Etaient incluses dans notre étude les cas d’accouchements effectués par :
Un personnel qualifié en service dans les maternités ciblées ; la sage femme ayant terminée ses études, employée dans la structure sanitaire, ayant reçue la formation en GATPA, intervenant régulièrement dans la prise en charge des accouchements et ayant donné son consentement pour participer à l’étude
Critères de non inclusion
Nous avons exclu de notre étude :
– Tout accouchement effectué par un personnel non qualifié (sage-femme stagiaire en service, Médecin ou DES sans formation en GATPA).
Echantillonnage
Le nombre de sages femmes dans les 3 maternités était connu (15 au CHN Pikine, 13 au CS Nabil Choucair, 13 au CS Philippe Senghor).
Compte tenu de l’objectif de l’étude, il s’agissait de faire un échantillon représentatif pouvant mesurer la capacité des prestataires à réaliser correctement la GATPA. Pour cela, l’échantillonnage était exhaustif. Chaque prestataire était observé sur 4 accouchements afin de réduire les risques d’erreurs liés à l’oubli. Nous avions eu une standardisation des items par les observateurs avant le remplissage de la fiche d’enquête.
Au total, nous avions pu observer 41 prestataires issus des trois structures sanitaires comme le montre le tableau ci-dessous.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPEL ANATOMIQUE (utérus gravide)
I.1. Corps utérin
I.2. Segment inférieur
I.3. Col utérin
I.4. Structure de l’utérus gravide
I.4.1. Séreuse
I.4.2. Musculeuse
I.4.3. Muqueuse
I.5. Vascularisation
II. DELIVRANCE NORMALE PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE
II.1. Délivrance normale Physiologique
II.1.1. Différentes étapes de la délivrance
II.1.2. Examen du placenta
II.2. Délivrance pathologique
II.3. Types de délivrance
II.3.1. Délivrance naturelle
II.3.2. Délivrance artificielle
II.3.3. Délivrance dirigée
III. GESTION ACTIVE DE LA TROISIEME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT (GATPA)
III.1. Historique
III.2. Preuves scientifiques
III.3. Technique
III.3.1. Préparation du Matériel
III.3.2. Counseling et appui émotionnel
III.3.3. Vérification de l’absence d’un deuxième foetus
III.3.4. Administration d’utérotoniques
III.3.5. Traction contrôlée sur le cordon
III.3.6. Massage utérin
III.3.7. Vérification du saignement vaginal
III.3.8. Examen du placenta et des membranes
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. METHODOLOGIE
II.1. Cadre d’étude
II.2. Type d’étude
II.3. Période d’étude
II.4. Critères d’inclusion
II.5. Critères de non inclusion
II.6. Echantillonnage
II.7. Observation du prestataire
II.8. Durée de l’observation
II.9. Items et définitions opérationnelles
II.10. Collecte et analyse des données
III. RESULTATS
III.1. Effectif
III.2. Répartition des actes de la GATPA
III.3. Etapes de la GATPA
IV. DISCUSSION
IV.1. Limites de l’étude
IV.2. Préparation du matériel
IV.3. Ecoute de la patiente
IV.4. Appui émotionnel continu et réconfort
IV.5. Vérification du deuxième foetus par la palpation abdominale
IV.6. Administration de 10 UI d’ocytocine en IM dans la fesse supérieure
IV.7. Clampage du cordon
IV.8. Légère tension sur le cordon et attente de la prochaine contraction
IV.9. Traction contrôlée sur le cordon avec contre-pression sus-pubienne
IV.10. Massage utérin
IV.11. Examen du placenta et des membranes
IV.12. Examen du cordon ombilical
IV.13. Examen de la filière génitale
IV.14. Nettoyage du périnée
IV.15. Surveillance après accouchement
IV.16. Synthèse
IV.17. Résumé
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Télécharger le rapport complet
