Généralités sur les médicaments et la dispensation

Généralités sur les médicaments et la dispensation

Identification des causes de l’erreur

L’origine des erreurs peut être établie à différents niveaux : celui du médicament, du prescripteur, du pharmacien ou de l’utilisateur lui-même.

Causes liées aux produits
Augmentation du nombre de noms de médicaments

La base de données de l’éditeur du dictionnaire Vidal recense environ 11 000 références correspondant à des codes CIP. Chaque code représente un nom de marque, sous une forme pharmaceutique, un dosage et une présentation spécifiques. Le nombre de noms de marque différents s’élève à environ 6500. Si l’on recense les dénominations communes internationales, on arrive à environ 1700 DCI sur le marché français (on peut y ajouter les substances chimiques ou naturelles, ou les plantes, qui n’ont pas de DCI). Il est clair qu’il y a statistiquement plus de possibilités d’erreurs et de confusions avec 6500 noms de marque qu’avec 1700 DCI. [26]
Une même substance active peut être commercialisée sous des noms de fantaisie multiples dans un même pays. Par exemple, en France, on trouve l’isotrétinoïne orale sous les noms commerciaux de Curacné®, Contracné® et Procuta® ou le paracétamol sous les noms de Claradol®, Dafalgan®, Doliprane®, Efferalgan®, Géluprane®, Paralyoc®, Dolotec®, Perfalgan®…Le nom commercial des copies de médicaments est trop souvent peu informatif sur la nature des substances actives qu’elles contiennent. [27] Autre exemple, le dextrométhorphane, un opioïde est retrouvé comme antitussif dans de nombreuses gammes, sous 11 noms de fantaisie :  Atuxane® sirop  Dextrocidine® sirop  Drill® sirop  Ergix® gélules et sirop  Euphonyll® sirop  Humex® sirop
 Nodex® sirop  Pulmodexane® comprimés et solution buvable  Tussidane® comprimés, sirop et solution buvable  Tuxium® capsules  Vicks® pastilles à sucer et sirop
Toutes ces spécialités ont le statut de médicament et certaines sont inscrites sur la liste des médicaments en « libre accès ». [28] La prise d’une même substance sous des noms différents à l’insu du patient peut provoquer des surdoses parfois mortelles.

Confusion de nom

Les quelques définitions suivantes permettent de mieux comprendre comment deux médicaments parfois très différents peuvent être confondus et délivrés l’un à la place de l’autre :  Paronymie : Se dit de mots de sens différents mais de formes relativement voisines.  Homonyme : Se dit de mot qui présente la même forme graphique ou phonique qu’un autre mais qui en diffère par le sens.  Homophone : Se dit de ce qui a le même son. [29] Plusieurs médicaments entrent dans la catégorie des médicaments homonymes, homophones ou paronymes. Les possibilités de confusion sont quasi illimitées car il existe plusieurs milliers de noms commerciaux et de dénominations communes internationales. Un nom commercial peut être confondu avec une DCI ou avec un autre nom commercial et parfois ce sont deux DCI qui sont en causes.
Une liste des confusions de noms de médicaments recensées depuis 2005 au Guichet des Erreurs Médicamenteuses a été publiée par l’AFSSAPS dans le bulletin des Vigilances n°57 en mars 2013 [30]: ABILIFY® et ALIBI® ADVILTAB®et ADVILCAPS® AIROMIR® et INNOVAIR® AMYCOR®et CLAMYCOR®2 AVANDAMET®et AVODART® ANSATIPINE® et ASASANTINE L.P® ARGANOVA® et ORGARAN ® ATARAX® et AZANTAC® BRISTOPEN®et BRISTAMOX® CALTRATE et CALCIPRAT® CIFLOX®et CIBLOR® CONTRAMAL®et COLTRAMYL® COVERSYL®et CORVASAL® COZAAR®/HYZAAR®et FORTZAAR® DAFLON®et DAFALGAN® DUPHASTON®et DUSPATALIN® EPITOMAX®et ZITHROMAX® ESPERAL®et HEPSERA® FLIXOTIDE®et SERETIDE® MONO TILDIEM®et MONOCRIXO® NOVATREX® et NOLVADEX® OCTALBINE®et OCTAGAM® OFLOCET® et ORELOX® OLMETEC® et OMEXEL® OXYCONTIN®et OXYNORM® OXYCONTIN®et MOSCONTIN® PRETERAX® ET REPEVAX® PREVISCAN® et PERMIXON® PROSTINE® et PROSTIGMINE® PARALYOC®et PROXALYOC® PRITOR®et PRITORPLUS® REMINYL®et AMAREL RHINOFLUIMUCIL® et RHINOTROPHYL® ROTARIX®et REVAXIS® RECTOGESIC®et DUROGESIC® SALBUMOL®et SALBUTAMOL SERETIDE®et SEREVENT®GEVATRAN®et VERATRAN® HALDOL DECANOAS® et HALDOL® HYPERIUM® et HEPT A MYL® HYPERIUM®et HYPERICUM® KIVEXA®et KALETRA® LAMICTAL®et LAMISIL® LAMICTAL® et LARGACTIL® LAROXYL® et LORAMYC® LEXOMIL®et LAMISIL® LEXOMIL® et TEXODIL® LOGIMAX® et LOGIFLOX® METHOTREXATE® et METEOXANE® METHOTREXATE®et METHYLPREDNISOLONE MIFLASONE® et MIFLONIL® MOCLAMINE®et MODAMIDE® MODANE® et MODAMIDE® MONICOR® et MOVICOL® MIOREL® et MOVICOL®SEROPLEX®et SEROPRAM® SIBELIUM®et SILETTUM® SPASFON®et STABLON® TAHOR® et TAREG® TERALITHE®et TEGRETOL® TOBREX®et TOBRADEX® TIORFAN®et TRIFLUCAN® TRAMADOL® et TRANXENE® TRIVASTAL®et TRIATEC® TUSSIDANE®et TUSSISEDAL® VALIUM® et VALINOR® VIDEX®et VI-DE® VOGALENE®et VOLTARENE® WYTENS®et WYSTAMM® XATRAL® et XARELTO® XELEVIA®et XELODA® ZOVIRAX® et ZITHROMAX ZYLORIC® et ZYVOXID®

Cette liste ne cesse de s’allonger au fur et à mesure des années.

Confusion de forme

Il est facile de confondre des formes de médicaments lorsque celles-ci sont très proches, par exemple la spécialité Oramorph® existe en solution buvable unidoses et sous forme de gouttes buvables.est aussi possible de trouver sur le marché des médicaments avec des boites de mêmes dimensions pour des conditionnements de capacité différente : 30 et 90 comprimés ou 14 et 28 comprimés. Par exemple : Pariet® 10mg et Pariet® 20mg boites de 14 et 28 comprimés.

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Table des matières

Liste des abréviations
Tables des illustrations
Introduction
Partie I : Généralités sur les médicaments et la dispensation
1. Définitions
1.1. Le médicament
1.2. La spécialité pharmaceutique
1.3. Les génériques
2. La dénomination du médicament
2.1. Le nom commercial
2.2. La DCI
3. Les caractéristiques du médicament
3.1. La forme pharmaceutique
3.2. La voie d’administration
3.3. La posologie
3.4. Le dosage
3.5. Le conditionnement
4. Dispensation du médicament
4.1. Définition de l’acte de dispensation
4.2. Responsabilités de l’équipe officinale
4.3. Responsabilités du pharmacien
Partie II : Connaître l’erreur de dispensation
1. Définition de l’erreur médicamenteuse
2. Nature de l’erreur
3. Type d’erreur
4. Gravité des conséquences cliniques
5. Identification des causes de l’erreur
5.1. Causes liées aux produits
5.2. Causes liées aux médecins : rédaction de l’ordonnance
5.3. Causes liées aux pharmaciens
5.4. Causes liées aux patients
Partie III : Etudes des erreurs de dispensation à l’officine
1. Objectifs
2. Etude selon une méthode de détection passive : la notification spontanée des erreurs de dispensation
2.1 Matériel et méthodes
2.2 Résultats
3. Etude selon une méthode de détection active : la recherche informatique des erreurs
3.1. Matériel et méthode
3.2. Résultats
4. Analyse et discussion
Partie IV : Lutter contre les erreurs de délivrance
1. Prévenir les erreurs de dispensation
1.1. Amélioration des médicaments mis sur le marché
1.2. Amélioration de la prescription du médicament
1.3. Amélioration de la relation médecin-pharmacien
1.4. Sécurisation de l’acte de dispensation
2. Détecter et analyser les erreurs
2.1. Relever les erreurs
2.2. Prise en charge d’une erreur
2.3. Méthode de résolution de problème et outils d’analyse
2.4. Suivi des erreurs de délivrance
Partie V : Gestion de l’erreur de dispensation
1. Démarche à suivre face à l’erreur
2. Gestion du sentiment de culpabilité
Partie VI : Illustrations d’erreur de dispensation et cas de jurisprudence
1. Préviscan® au lieu de Permixon®
2. Préviscan® au lieu de Préservision®
3. Ciprofibrate WINTHROP® au lieu de Lopressor®
4. Méthotrexate® au lieu de Météoxane®
Conclusion
Bibliographie
Table des annexes