Généralités sur les appendicites aigues

GENERALITES SUR LES APPENDICITES AIGUES 

BREVE HISTORIQUE 

Malgré la fréquence des appendicectomies dans le monde, elles ne datent que du XIXème siècle. A HEISTER, Professeur de Chirurgie à ALTDORF (Franconie), revient sans doute le mérite d’avoir le premier décrit «une appendicite» dans un mémoire d’autopsie publié en 1711. AMYAND, Chirurgien au ST GEORGE’S HOSPITAL de Londres, rapporta en 1736 devant la ROYAL SOCIETY le premier cas d’appendicectomie réussie. En France, en 1827, MESLIER relata dans le JOURNAL GENERAL DE MEDECINE cinq cas d’appendicites. L’appendicite est officiellement née en Juin 1886 à WASHINGTON (U.S.A.), quand l’Américain HERERT FITZ, anatomo-pathologiste du MASSACHUSSETTS GENERAL HOSPITAL, présenta à la réunion de l’ASSOCIATION OF AMERICAN PHYSICIANS son fameux mémoire intitulé PERFORATING INFLAMMATION OF THE VERMIFORM APPENDIX, WITH SPECIAL REFERANCE TO ITS EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT (inflammation perforative de l’appendice vermiforme, avec une référence spéciale à son diagnostic et à son traitement) (2)(3). A MADAGASCAR, les appendicites et l’appendicectomie naquirent avec l’ère de la colonisation française (4). En 1910, M. FONTOYNONT et L. ROBERT écrivaient : « en présence des signes d’une appendicite, il faut songer à la verminose de la manière la plus formelle, car l’appendicite n’existe pas en pays malgache chez les indigènes …» (5) (6). Avec une telle prise de position aussi catégorique, il était naturel que vienne la contradiction.

En 1911, ROBERT présentait « un abcès de la fosse iliaque droite, d’origine indéterminée chez une Malgache de 20 ans, envisageant la possible origine appendiculaire» (7). En 1912, le Dr MARTEL après s’être étonné que l’on puisse refuser « le droit à l’appendicite » aux indigènes Malgaches, rapportait 2 cas d’appendicites observés à TAMATAVE (5)». Il faut attendre 1926 pour trouver une publication du J. RAHARIJAONA rapportant une publication radiologique d’appendicite chronique. En 1933, DAVIOUD rapportait 3 cas d’abcès appendiculaires. En, 1935, .DUMAS confirmait la rareté de l’appendicite chez les Malgaches. En 1936, P. LEGAC, G. MOUSTARDIER et A. RARIVOSON rapportaient une observation d’une appendicite perforée à DIEGO-SUAREZ (8). Plus tard,  DODIN et BRYGOO font état de 371 examens anatomopathologiques d’appendices prélevés chez des Malgaches ayant présenté des symptômes pouvant faire envisager le diagnostic d’appendicite, dans la période allant de 1958 à 1963 (4). En 1994, avec les travaux du Service de la Chirurgie II de l’H.J.R.A., on ne peut plus dire que les appendicites sont rares à Madagascar, contrairement à ce que certains auteurs Africains ont trouvé dans certains pays d’Afrique (6).

RAPPELS ANATOMIQUES

ANATOMIE NORMALE: APPENDICE VERMICULAIRE

Morphologie et implantation  
De forme vermiculaire, l’appendice à une longueur moyenne de 6 à 12 cm (extrêmes de 1 à 20cm) pour un calibre de 0,8 mm ; il est normalement perméable. Sa base d’implantation est constante sur la face interne ou postéro-interne du caecum, 2 à 3cm en dessous de la jonction iléo caecale au point de convergence des trois bandelettes musculaires coliques antérieures, postéro-internes et postéroexternes. (10) Il est descendant en position latéro-interne. Le méso appendiculaire est normalement large et étalé ; tendu entre l’appendice et la face postérieure du mésentère de la dernière anse grêle. C’est le repli formé par l’artère appendiculaire qui constitue ce méso.

Vascularisation: 
L’artère iléo-colique ou colique droite inférieure se divise en deux branches, l’une colique, remontant le long du colon ascendant, l’autre iléale, constituant avec la branche terminale de l’artère mésentérique supérieure, l’arcade iléo-colique. De cette arcade naissent des artères terminales pour le caecum et l’appendice :
– l’artère caecale antérieure passe en avant de l’iléon
– l’artère caecale postérieure en arrière
– l’artère appendiculaire proprement dite naît de l’artère caecale postérieure ou de l’arcade iléo-colique. Elle descend derrière l’iléon et gagne le bord mésentérique de l’appendice:
– soit en s’accolant à celui-ci près de sa base, puis en le suivant jusqu’à sa pointe ;
– soit le plus fréquemment en se rapprochant peu à peu de l’appendice en le pénétrant près de sa pointe. Elle donne :
– Une artère caeco- appendiculaire pour le bas- fond caecal ;
– Une artère récurrente iléo-appendiculaire inconstante se rendant vers l’iléon ;
– Des rameaux appendiculaires.

Le type de vascularisation appendiculaire est terminal (sans réseau anastomotique).

Topographie 
Le caecum est libre dans la fosse iliaque droite sans accolement péritonéal :
– son extériorisation est facile par un abord pariétal électif dans la fosse iliaque droite;
– les rapports chirurgicaux postérieurs sont à distance rétro-péritonéaux ; vaisseaux iliaques externes et uretère en dedans, muscle psoas et nerf fémoro-cutané en dehors.

VARIATIONS POSITIONNELLES 

Anomalies de position de l’appendice par rapport au caecum Si la base d’implantation est constante, la direction, les rapports pariétaux et vasculaires de l’appendice sont variables.

Anomalies positionnelles classiques
– position rétro-caecale (Figure 1B): elle est expliquée soit par des arguments embryologiques de développement asymétrique du bourgeon caecal, soit par des accolements péritonéaux anormaux lors de la descente du caecum dans la fosse iliaque droite. Plusieurs variétés peuvent être retenues :
– appendice rétro-caecal fixé par des adhérences péritonéales derrière le caecum et remontant plus ou moins haut derrière le côlon ascendant, voire jusqu’à l’angle droit ;
– appendice rétro-caecal libre non fixé derrière un caecum flottant ou un colon ascendant libre.

A partir de cette deuxième disposition libre, des phénomènes inflammatoires itératifs peuvent expliquer une fixation secondaire. Le caractère intra ou extra péritonéal de cette localisation rétro-caecale explique ces variétés et leurs difficultés d’exérèse chirurgicale.

– position pelvienne (figure 1C) : le caecum est situé dans la fosse iliaque droite. L’appendice est long avec un méso étiré. Il plonge dans la cavité pelvienne et peut contracter des rapports avec la vessie, le rectum, l’utérus, l’ovaire et le ligament large.
– position méso coeliaque (figure 1D) : partir d’un caecum toujours en position normale, l’appendice est orienté en dedans, passe en arrière de la dernière anse grêle vers la face postérieure du mésentère.
– Disposition en entonnoir (Figure1E) : anomalie banale mais qui n’est pas rare. L’appendice est libre mais il n’est pas latéro cœcal interne, sa base d’implantation au niveau de la convergence des trois bandelettes est terminale au pôle inférieur du caecum.

NOSOGRAPHIE DE L’APPENDICITE AIGUË

EPIDEMIOLOGIE 

L’appendicite aiguë ou l’inflammation de l’appendice iléo caecal est l’urgence abdominale la plus fréquente. Il en résulte 150 à 200 000 cas appendicectomies par an en France, ce qui représentent 40% des interventions digestives. L’appendicite est remarquable par l’absence de parallélisme anatomoclinique, d’où de fréquents problèmes de diagnostic .

ANATOMIE PATHOLOGIE

L’appendice est le segment terminal du coecum auquel il est appendu à son bord postéro interne. Sa lumière communique avec les bords du coecum. La mobilité du coecum et celle de l’appendice expliquent les formes clinques qui peuvent être rencontrées. (13) Sur le plan macroscopique, l’appendicite se caractérise par une inflammation de tout ou une partie de l’organe. Celui-ci est plus fréquemment atteint à sa pointe. Cette inflammation serait liée à une oblitération de la lumière appendiculaire, responsable d’une réaction inflammatoire qui peut aller de la simple congestion de l’appendice associée à une vasodilatation des vaisseaux séreux (appendice inflammatoire), à une augmentation de volume de l’organe qui devient oedémateux et qui, à l’occasion d’une surinfection, se recouvre de fausses membranes, c’est ce qu’on appelle «appendice suppuré». L’évolution peut se faire vers l’apparition:
•de micro abcès pariétaux
•d’une perforation de l’appendice
•d’une forme hémorragique et nécrosante réalisant la gangrène appendiculaire .

La vitesse d’évolution de la pathologie inflammatoire peut être responsable de différents tableaux :
– la perforation en péritoine libre responsable d’une péritonite en cas d’évolution rapide
– la forme d’abcès cloisonné en cas de poussée inflammatoire plus progressive responsable d’adhérences localisées (14) (15).
– dans certains cas, plusieurs poussées évoluant vers une guérison spontanée peuvent être responsables de lésions cicatricielles aboutissant à un aspect d’appendicite chronique. Du point de vue microscopique, cette appendicite chronique est caractérisée par un aspect sclérosant diffus de l’appendice (4) (8).

DIAGNOSTIC POSITIF 

Signes cliniques: forme typique de l’appendicite aigue non compliquée en fosse iliaque droite de l’adulte jeune.

signes fonctionnels
L’appendicite aigue est marquée par une douleur en fosse iliaque droite ; celle- ci peut prendre naissance au niveau de l’épigastre. La douleur est constante, parfois intense et majorée à la palpation. Elle peut être associée à une gêne à la marche (antéflexion du tronc) ou soulagée par la flexion de la cuisse droite, en raison d’une irritation du muscle psoas : le psoitis. Les signes associés peuvent être les nausées, les vomissements, la constipation ou les diarrhées. (16) (17)

signes généraux
Les signes généraux sont une température modérée, rarement supérieure à 38°5. La fièvre n’est pas systématique. Habituellement et en dehors des complications péritonéales, l’état général est conservé

examen clinique
Le plus souvent l’abdomen est plat. L’exploration clinique retrouve une douleur provoquée en fosse iliaque droite (point de Mac Burney), associée à une défense à la palpation profonde. (18) (19) D’autres signes cliniques ont été décrits mais ils n’ont qu’une valeur relative : la réalisation d’une manœuvre de compression de la fosse iliaque droite associée à une décompression brutale peut être douloureuse ; cette manoeuvre est décrite comme le signe de Blumberg. La compression ferme de la fosse iliaque gauche peut être responsable d’une douleur ressentie à droite ; ce signe est décrit comme le signe de Rowsing. La décompression douloureuse de la fosse iliaque gauche a été également décrite : signe de Jacob. (20) (21) La réalisation de touchers pelviens permet de noter dans 50% des cas une douleur en haut et à droite.

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Table des matières

I- INTRODUCTION
II- PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
II-1 Généralités sur les appendicites aigues
A) Brève historique
B) Rappels anatomiques
C) Nosographie de l’appendicite aigue
II-2 Anesthésie locale
III- DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES
1/ Matériels et Méthodes
2/ Résultats
– influence du sexe
– influence de la forme anatomopathologique
– influence de la douleur
– influence du sexe et de la forme anatomopathologique
IV- TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1/ Notre étude
2/ Nos résultats
3/ Nos suggestions
V- CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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