Soutenance mémoire
Généralités sur la prise en charge médicamenteuse des patients
La prise en charge médicamenteuse (PECM) des patients est un processus complexe constitué d’un enchainement d’étapes. Elle associe d’une part une partie logistique appelée « circuit du médicament » et une partie clinique. La complexité de la PECM s’explique notamment par la diversité des pathologies et terrains des patients, l’intervention de différents acteurs de santé, l’enchaînement de nombreuses étapes dans des lieux géographiques différents et parfois une circulation d’informations insuffisante.
L’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé définit le PECM comme un processus combinant des étapes pluridisciplinaires et interdépendantes visant un objectif commun : l’utilisation sécurisée, appropriée et efficiente du médicament chez le patient pris en charge par un établissement de santé.
La sécurisation de ce processus est un enjeu majeur de santé publique. En effet, ce circuit présente de nombreux risques pour le patient. Ces risques peuvent être liés à l’utilisation des médicaments (effets indésirables, absence d’effet…etc.) ou au cloisonnement et à la complexité du parcours du patient (manque de transmission d’informations entre professionnels, cloisonnement ville-hôpital…etc.). La Figure 1 représente le macro processus du circuit du médicament qui illustre l’implication à chaque étape de plusieurs professionnels de santé. Chacune de ces étapes peut présenter un risque pour le patient qu’il est nécessaire d’évaluer et d’analyser dans les établissements de santé afin de prendre les dispositions pour réduire les événements jugés évitables. Cette démarche de gestion des risques peut être réalisée a priori et/ou a postériori. Elle doit être pluriprofessionnelle et soutenue par la direction de l’établissement en lien avec la commission médicale d’établissement (CME).
Iatrogénie médicamenteuse
Avant de détailler l’épidémiologie, les aspects réglementaires et les mesures préventives visant à limiter la iatrogénie médicamenteuse, plusieurs notions doivent être définies.
Définitions
La iatrogénie
La Conférence Nationale de santé (CNS) a défini en 1996 la iatrogénie comme «toute pathogénie d’origine médicale au sens large, compte tenu de l’état de l’art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une négligence». Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) définit quant à lui la iatrogénie en 1998 comme «les conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqués ou prescrits par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé » . Enfin, la Société française de Pharmacie Clinique (SFPC) dans la 1ère édition de son Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse définit en 2006 la iatrogénie comme étant « toute conséquence indésirable ou négative sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un professionnel de santé et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé » et la iatrogénèse comme « l’épidémiologie et la morbimortalité des conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé d’une population de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un professionnel de santé et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé » .
Les événements iatrogènes médicamenteux
Un événement iatrogènes médicamenteux (EIM) ou Adverse Drug Event (ADE) en anglais est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1969 comme «toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement ». Cette définition inclut l’automédication mais exclut les intoxications volontaires ou involontaires et la toxicomanie. Elle exclut également l’incapacité du médicament à atteindre l’objectif souhaité et les conséquences pathologiques de l’absence d’un médicament nécessaire . Cependant, plus récemment, la SFPC donne une définition légèrement différente dans son Dictionnaire. Elle considère que la iatrogénie médicamenteuse est un dommage survenant chez le patient, lié à sa prise en charge médicamenteuse et résultant de soins appropriés, de soins inadaptés ou d’un déficit de soins . Cette définition permet d’inclure les événements liés à l’utilisation normale d’un médicament (effet indésirable inévitable), l’utilisation non conforme au résumé des caractéristiques du produit (RCP) et en cas d’erreur médicamenteuse.
Les EIM sont considérés comme des événements indésirables graves (EIG) s’ils causent une hospitalisation ou la prolongation d’un séjour hospitalier, une incapacité, un risque vital pour le patient ou un décès. Les causes réellement ou potentiellement impliquées dans un EIM peuvent être schématisées sous forme du diagramme des 7M d’Ishikawa appliqué à la iatrogénie médicamenteuse .
Les effets indésirables
Selon la définition française, l’effet indésirable (EI) ou Adverse Drug Reaction (ADR) est une réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d’une fonction physiologique ou résultant d’un mésusage du médicament ou produit . La définition commune de l’OMS et de la Communauté Européenne est identique à la définition française à l’exclusion de la partie «ou résultant d’un mésusage du médicament ou produit ».
Les erreurs médicamenteuses
Le Glossaire des vigilances publié par l’AFSSAPS en 2011 donne une définition précise de l’erreur médicamenteuse : « Omission ou réalisation non intentionnelle d’un acte survenant au cours du processus de soins et impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. L’erreur peut résulter d’une mauvaise conception du médicament et de l’information qui lui est relative (confusion de dénomination, conditionnement inadapté, problème d’étiquetage ou de notice d’information, etc.), ou dans l’organisation systémique du processus de prise en charge thérapeutique du patient (organisation du circuit du médicament, facteurs humains, facteurs environnementaux, pratiques professionnelles, etc.). » La SFPC définit plus précisément l’erreur médicamenteuse (EM) ou medication error (ME) en anglais dans son dictionnaire comme étant un « écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient ». L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Par définition, l’erreur médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la PECM d’un patient. L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, telles que : sélection au livret du médicament, prescription, dispensation, analyse des ordonnances, préparation galénique, stockage, délivrance, administration, information, suivi thérapeutique ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou les transcriptions. Selon son niveau de réalisation l’erreur peut être : potentielle, avérée et interceptée avant d’atteindre le patient ou avérée et identifiée après avoir atteint le patient.
Les relations entre les EM et les EIM (avérés et potentiels) ont été décrites sous forme de schéma en 1995 par DW. Bates et al. . Ce schéma a été actualisé à l’occasion d’un travail de thèse en 2011 en y ajoutant les EI (Figure 3). L’auteur explique que seule une petite partie des EM aboutissent à des EIM avérés. Les EI font partie des EIM et peuvent être dans une minorité des cas dus à des EM.
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE : Iatrogénie et conciliation médicamenteuse
1- Généralités sur le prise en charge médicamenteuse
2- Iatrogénie médicamenteuse
2.1- Définitions
2.1-1. La iatrogénie
2.1-2. Les événements iatrogènes médicamenteux
2.1-3. Les effets indésirables
2.1-4. Les erreurs médicamenteuses
2.2- Données épidémiologiques
2.2-1. Résultats de l’étude sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS 2009)
2.2-2. Résultats de l’étude sur les effets indésirables des médicaments : incidence et risque (EMIR 2007)
2.2-3. Littérature internationale sur le sujet
2.3- Mesures préventives
2.3-1. Projet High 5s de l’OMS
2.3-2. Projet européen EUNetPas
2.3-3. Prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé
2.4- Aspects réglementaires
3- Focus sur l’observance médicamenteuse
3.1- Définitions
3.1-1. Observance médicamenteuse
3.1-2. Adhésion médicamenteuse
3.1-3. Nouvelle taxonomie de l’adhésion médicamenteuse
3.2- Méthodes d’évaluation
3.2-1. Méthodes directes
3.2-2. Méthodes indirectes
3.3- Epidémiologie de l’inobservance médicamenteuse
3.4- Impact de l’inobservance médicamenteuse sur la iatrogénie
4- Place de la pharmacie clinique dans la prévention de la iatrogénie
4.1- Définition de la pharmacie clinique
4.2- La conciliation médicamenteuse
4.2-1. Définitions et objectifs
4.2-2. Les différents types de conciliations médicamenteuses
4.2-2.1. Conciliation à l’admission
4.2-2.2. Conciliation à la sortie
4.2-2.3. Conciliation au transfert
4.2-2.4. Conciliation proactive
4.2-2.5. Conciliation rétroactive
4.2-3. Réglementation française de la conciliation médicamenteuse
5- Conciliation médicamenteuse au Centre Hospitalier de Grasse
5.1- Type de conciliation médicamenteuse mise en œuvre
5.2- Service pilote choisi
5.3- Outil informatique développé
5.4- Schéma du processus complet et informatisé
5.4-1. A l’admission du patient
5.4-2. A la sortie du patient
DEUXIEME PARTIE : Résultats
1- Conciliation médicamenteuse dans un service de médecine polyvalente : impact clinique d’un processus complet et informatisé
1.1- Résumé
1.2- Introduction
1.3- Matériels et Méthodes
1.4- Résultats
1.5- Discussion
1.6- Conclusion
2- Impact of a pharmacist-led medication reconciliation with a discharge educational interview on medication adherence
2.1- Abstract
2.2- Introduction
2.3- Patients and Methods
2.4- Ethics
2.5- Results
2.6- Discussion
2.7- Conclusion
DISCUSSION GENERALE
CONCLUSION GENERALE
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Annexes
