Généralités sur le paludisme et la protection sociale

Symptomatologie du paludisme à P. falciparum

INTRODUCTION

Les maladies transmissibles, infectieuses et parasitaires existent dans tous les pays et sous toutes les latitudes. Si elles ont représenté pour les pays industrialisés un handicap majeur au développement pendant des siècles, elles bénéficient depuis quelques décennies d’avancées techniques, diagnostiques et thérapeutiques capitales. Parmi ces avancées, l’amélioration des conditions de vie a eu un rôle souvent déterminant. A la fin du XXe siècle, le problème se présente autrement dans les pays en développement (PED). En 1985-1997, la cause principale de respectivement 45% et 43% des décès enregistrés dans les PED est une maladie infectieuse ou parasitaire contre (respectivement) 5 et 1% de décès dans les pays développés. A côté des caractéristiques générales de santé, en grande majorité très tranchées par rapport à celles des pays industrialisés, les PED africains se caractérisent par la présence de grandes endémies qui constituent des handicaps majeurs au développement. Leur développement se heurte toujours à l’absence, l’échec ou l’inadéquation des programmes de santé publique, les réussites dans ce domaine se révélant encore relativement rares et ponctuelles (1). A Madagascar, le paludisme constitue encore un lourd fardeau social et économique et lèse l’état de santé de la population.
« Le paludisme : analyse des stratégies de lutte et conséquences socioéconomiques au CSB2 de Tanambe » est une étude qui a pour objectif général d’apporter des éléments stratégiques d’amélioration de la lutte contre ce fléau. Les objectifs spécifiques sont : – de déterminer le nombre de cas en 2007 au CSB2 de Tanambe, – d’évaluer le coût des schémas thérapeutiques utilisés, – de suggérer des mesures pour une meilleure prise en charge de la maladie. L’étude développe successivement : – les généralités sur le paludisme et la protection sociale, – l’analyse épidémio-économique du paludisme au CSB2 de Tanambe, – les commentaires, discussions et suggestions.

PREMIERE PARTIE :GENERALITES SUR LE PALUDISME ET LA PROTECTION SOCIALE

GENERALITES SUR LE PALUDISME ET LA PROTECTION SOCIALE

LE PALUDISME 

Historique et épidémiologie

Historique 

Le programme de lutte contre le paludisme choisi au début des années 50 reposait essentiellement sur trois données épidémiologiques : • Les femelles anophèles vecteurs se nourrissent de préférence sur l’homme (le seul hôte des plasmodiums humains), pendant toute la durée du cycle du plasmodium chez le moustique (≤ 12 jours à 26°C pour plasmodium falciparum). • La femelle anophèle doit se nourrir 4 à 6 fois, ce qui augmente d’autant ses chances de mort bas du repos sur une surface (murs) couverte d’insecticides, le rémanence des insecticides assurant une diminution suffisante de la longévité des anophèles pour aboutir à terme à l’arrêt de la transmission des plasmodiums. • Le programme de lutte reposait à la fois sur l’utilisation d’antimalariques à visée prophylactique et curative pour la maladie humaine, et l’utilisation d’insecticides domestiques et péridomestiques pour le vecteur. Il se voulait donc un programme « d’éradication ». Mis en place dès les années 1955-1957, ce programme d’éradication a abouti à des succès remarquables en moins de 15 ans : le paludisme a été éliminé d’Europe, de l’ex-URSS, de plusieurs pays du Moyen-Orient, de pratiquement toute l’Amérique du Nord, d’Australie, du Japon, de Singapour, de Corée et de Taiwan. Mais dès le milieu des années 70, le paludisme a resurgi en force en Asie, en Amérique latine et en Afrique, pour plusieurs raisons : abandon des campagnes d’éradication, émergence d’une crise énergétique, économique et sociale, coût élevé des insecticides, apparition et développement des résistances des anophèles mais aussi des plasmodiums. Les pulvérisations intradomiciliaires se sont révélées d’un impact très limité avec, certes, une diminution de 90% de la capacité vectorielle, mais de seulement  25% de la prévalence de P. falciparum, sans que l’on puisse espérer mieux des pulvérisations supplémentaires. La distribution d’antimalariques à visée prophylactique s’est souvent heurtée aux difficultés structurelles des pays en développement, et leur adjonction dans les condiments (sel de cuisine) a débouché sur l’apparition de résistances. De ce fait, malgré les ambitions affichées et l’implication de multiples
structures nationales et internationales, privées et publiques, malgré les sommes importantes engagées, ce programme a été un échec pour les zones tropicales et équatoriales du monde. Non seulement l’endémie palustre n’y a jamais diminué de façon durable à l’exception de quelques petits biotopes isolés (îles, oasis sahariennes), mais là où il y a eu utilisation systématique d’antimalariques, d’insecticides associées à l’abandon des petits moyens (moustiquaires de lits et des fenêtres), s’est produit une induction des modifications épidémiologiques majeures : résistances multiples et croisées des plasmodiums mais aussi des vecteurs, modifications des habitudes de ces mêmes vecteurs, aggravation des manifestations cliniques, prépondérance croissante des impaludations à P. falciparum. A la suite de cet échec, le programme initial a été revu et orienté vers le « contrôle » de l’affection, c’est-à-dire jusqu’à ce que la réduction de l’incidence de la maladie n’en fasse plus un problème de santé publique.

Epidémiologie

Les agents pathogènes

Le paludisme est un parasite secondaire à la multiplication asymptomatique dans le foie puis symptomatique dans le sang de 4 espèces de protozoaires : – Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, – Plasmodium ovale, – Plasmodium malariae. Il est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique femelle du genre anophèle (hôte intermédiaire et vecteur).

Le cycle des plasmodies

Chez l’homme s’effectue la multiplication asexuée ou schizogonique des plasmodies. Par sa piqûre, le moustique infesté injecte des centaines de parasites sous forme de sporozoïtes qui passent de la circulation sanguine vers le foie où s’effectue le cycle exoérythrocytaire primaire. Les sporozoïtes se transforment en schizonte ou corps bleu. L’éclatement des corps bleus libère de nombreux mérozoïtes qui passent dans la circulation amorçant les premières schizogonies sanguines (figure n° 01). Il y aurait deux populations de sporozoïtes, les uns évoluant immédiatement jusqu’au stade de corps bleu intrahépatique et les autres, les hyporozoïtes restant un certain temps dans les hépatocytes « endormis ». P. falciparum et P. malariae ne comportent ni hyporozoïte ni schizogonie tissulaire secondaire. Dans le sang s’effectue le cycle asexué érythrocytaire. Chaque mérozoïte se transforme en trophozoïte puis en schizonte qui se charge de pigment malarique ou hémozoïne. Le schizonte mûr devient un corps en rosace qui, une fois mûr éclate et libère des mérozoïtes qui vont parasiter des hématies vierges et effectuer de nouveaux cycles schizogoniques érythrocytaires. Dans le sang s’amorce enfin le cycle sexué ou sporogonique. Après plusieurs cycles schizogoniques apparaissent dans les hématies des éléments à potentiel sexuel, les gamétocytes mâles et femelles. Chez l’anophèle femelle s’effectue le cycle sexué ou sporogonique. En prenant son repas sur un paludéen, l’anophèle femelle absorbe des trophozoïtes, des schizontes, des rosaces, des gamétocytes. Les éléments asexués sont digérés. Seuls les gamétocytes assurent la poursuite du cycle. Le gamétocyte mâle se transforme en gamète par exflagellation, le gamétocyte femelle par expulsion de corpuscules chromatiniens. La fécondation du gamète femelle donne un œuf mobile, l’ookinète qui traverse la paroi de l’estomac de l’anophèle et se fixe au niveau de sa face externe pour former l’oocyste dans lequel s’individualisent les sporozoïtes. Libérés par éclatement de l’oocyste, ces derniers gagnent les glandes salivaires de l’anophèle.

1.2. Symptomatologie

Les manifestations cliniques du paludisme sont diverses dans leur expression et leur gravité.

1.2.1. Symptomatologie commune

Certains tableaux cliniques sont communs à toutes les espèces plasmodiales, même si l’on observe des nuances ou des degrés dans l’intensité des signes selon le parasite : ce sont les accès simples qui comprennent la primo-invasion et les accès de reviviscence schizogonique à fièvre périodique. De même, le paludisme viscéral évolutif peut en principe être déterminé par toutes les plasmodies.

Symptomatologie du paludisme à P. falciparum

L’accès simple

Par définition, l’accès simple ne comporte pas de signes de malignité, mais il peut à tout moment évoluer vers l’accès pernicieux. • L’incubation est courte : 15 jours en moyenne. • Lors de l’invasion, la fièvre est toujours élevée, les céphalées frontales ou occipitales, les courbatures et les troubles digestifs sont particulièrement intenses. • L’évolution spontanée est parfois favorable après une quinzaine de jours de fièvre mais à tout moment plane le risque d’évolution maligne vers l’accès pernicieux.

1.2.2.2. L’accès pernicieux et les accès graveIls

constituent le grand drame du paludisme. Ils sont responsables d’un grand nombre de décès parmi les malades atteints de cette forme de la maladie. Le début L’accès pernicieux débute soit progressivement, soit brutalement. A début progressif, il est marqué par l’installation d’une fièvre avec les symptômes de l’accès de primo-invasion.  A début brutal, il foudroie un sujet en pleine santé, souvent un jeune enfant qui, en quelques heures, convulse et sombre dans un coma fébrile. La phase d’état Elle associe, fièvre, troubles neurologiques et d’autres manifestations de défaillance viscérale grave. Les manifestations les plus fréquemment observées sont : • la fièvre, • les signes neurologiques : – troubles de la conscience, de l’obnubilation au coma profond ; – les convulsions constituent le deuxième signe neurologique fréquent, surtout chez l’enfant ; – les autres signes neurologiques sont variables dans le temps et dans leur localisation, témoignant de la souffrance cérébrale diffuse et jamais d’un déficit focalisé : paralysies fugaces, signes d’atteinte pyramidale variable, abolition des réflexes ostéotendineux. • L’anémie • Des signes de défaillance hépatiques sont parfois présents : ictère,
hépatomégalie. • La splénomégalie est rarement présente. • L’insuffisance rénale prend deux aspects : le plus souvent elle est fonctionnelle avec oligurie mais persistance d’une concentration uréique urinaire correcte. Plus rarement, il s’agit d’une défaillance rénale aiguë organique, avec oligoanurie. • L’œdème pulmonaire est une complication rare mais grave. • Le collapsus circulatoire est également rarement observé. • Des signes d’hémorragie diffuse ou une hémoglobinurie massive sont parfois observés. • L’hypoglycémie est plus fréquente.

La fièvre bilieuse hémoglobinurique

Il survient chez des européens expatriés depuis plusieurs mois ou années en   zone tropicale, ayant des antécédents d’accès à P. falciparum, et prenant irrégulièrement une prophylaxie et/ou des traitements par la quinine. • Le début est brutal avec lombalgies, pâleur, fièvre. • Rapidement apparaissent un ictère, une chute tensionnelle, une oligurie avec urines rouge porto, avec anémie, insuffisance rénale et hémoglobinurie. En revanche, la parasitémie est nulle ou modérée.

Les formes cliniques

Paludisme chez la femme enceinte La fréquence du paludisme est maximale au cours du second trimestre de gestation et surtout chez les primigestes. La gravité est plus marquée au cours du troisième trimestre, au cours du travail et dans les suites de couches. Le risque d’accès pernicieux croît lorsqu’il s’agit d’un accès à P. falciparum. Paludisme de l’enfant En zone d’endémie palustre, les accès sont rares chez le nourrisson de moins de trois mois, protégé par les anticorps maternels, mais ensuite ils sont fréquents jusqu’à l’adolescence, où les survivants sont prémunis. Le paludisme à P. falciparum conduit souvent à l’accès pernicieux ou au paludisme viscéral évolutif.

Diagnostic biologique 

Argument direct

La mise en évidence de l’hématozoaire dans le sang est seule capable d’apporter une certitude diagnostique. L’association goutte épaisse/frottis mince doit être systématique. D’autres techniques visant à concentrer les hématies parasitées et/ou à identifier de façon spécifique le plasmodium ou son noyau sont en cours d’évaluation : centrifugation en tube à microhématocrite avec coloration à l’acridine  orange (malaria test), identification d’un antigène spécifique de P. falciparum par une bandelette réactive (parasight).

Arguments indirects

• Hémogramme – L’anémie de type hémolytique est quasi constante. Elle est normo ou hypochrome. – La leucocytose est modifiée de façon variable. – Une hypoplaquettose est presque toujours observée. • Méthodes immunologiques L’immunofluorescence indirecte, l’hémagglutination, les tests de précipitation, la méthode immuno-enzymatique ont été appliqués au dépistage sérologique du paludisme.

Traitement

L’accès simple

L’accès pernicieux L’accès pernicieux nécessite une thérapeutique urgente.

Traitement antiparasitaire

Il fait appel à la quinine intraveineuse. Adulte : 1,5 à 2g de quinine base en perfusion lente de 4 heures toutes les 8 heures, dans du sérum glucosé isotonique. Une surveillance des concentrations plasmatiques de quinine est souhaitable. Le traitement dure au moins 3 jours, puis relayé par les amino-4-quinoléines per os ou sulfadoxine pyriméthamine quand le alade est sorti du coma.

Traitement symptomatique associé

– transfusion de sang en redoutant l’œdème pulmonaire, – oxygénothérapie, – rééquilibration hydroélectrolytique adaptée, – antibiotiques contre les infections notamment pulmonaires,anticonvulsivants : phénobarbital ou diazépam,  – amines vasopressives en cas de collapsus, – diurétique en cas d’œdème pulmonaire.

Prophylaxie

Prophylaxie individuell

• Pour l’individu émigrant dans une zone d’endémie palustre : En zone chloroquinosensible : Chloroquine comprimés à 100mg 6 jours sur 7, 1 comprimé/jour, 1 comprimé de chloroquine dès le jour du départ, pendant toute la durée du séjour et 1 mois après le retour. En zone de chloroquinorésistance – Résistance modérée : sulfadoxine pyriméthamine ou Mefloquine. – Résistance élevée Il est conseillé de recourir au traitement curatif immédiatement devant toute
fièvre par la quinine ou l’artémisinine associée à la méfloquine ou à l’amodiaquine, même si le sujet a suivi un traitement prophylactique. • L’utilisation de moustiquaire imprégnée d’insecticide.

Prophylaxie collective

• Lutte contre les anophèles vecteurs – aménagement de l’environnement pour supprimer les gîtes larvaires des anophèles, – agents biologiques, ex : poissons larvivores, – application régulière sur les murs des habitations, d’insecticides rémanents. • Protection des groupes à haut risque : les femmes enceintes – Zone chloroquinosensible : chloroquine comprimés à 100mg : 3
cp/semaine. – Zone de résistance : sulfadoxine pyriméthamine ou artésunate amodiaquine.

LA PROTECTION SOCIALE

La protection sociale est un sujet permanent technique, économique et sociopolitique. Quelles aides, pour qui, à quel niveau et par quel financement ? La hausse incessante du coût de la vie, le développement de la pauvreté rendent de plus en plus difficile la prise en charge correcte de la santé dans les pays en développement, et même actuellement dans les pays industrialisés. L’existence d’un système de protection sociale permet, certes, à beaucoup de familles de s’en sortir mais c’est une solution qui risque toujours d’entraîner une culture de la dépendance.

Les risques sociaux 

La protection sociale peut être envisagée dans une conception très large, c’est-à-dire englobant l’ensemble de la vie quotidienne de l’individu, et entraînant des politiques très différentes politique sécuritaire extérieure assurée par la défense militaire, intérieure assurée par les services de police ; – politique économique, assurant une activité professionnelle à tous, pouvant s’élargir aux politiques de la formation préservant l’individu socialement ; – politique sociale concernant la protection de la santé, les aides économiques de la famille lors de son développement, de la vieillesse… etc. Cette conception élargie a cédé la place à une vision plus restrictive limitant la protection sociale à assurer une vie décente à chaque citoyen et à sa famille face à un risque social.

Les risques augmentant les besoins financiers des ménages

Ils sont dus : • à la maladie, par l’achat de biens et services médicaux et paramédicaux ; aux enfants, par l’exigence de nouvelles consommations.

Les risques diminuant les revenus des ménages
Ils sont dus : • à la maladie, par la compensation de la perte du revenu résultant de l’impossibilité temporaire d’exercer des activités professionnelles ; • à la vieillesse, par la réduction de la capacité physique ; • à la retraite qui devient un sujet de débat en raison de l’évolution contradictoire de la capacité de travail des individus (très largement conservée à 60 ans), et de l’obligation de libérer des postes pour les demandeurs d’emploi ; • à l’invalidité par le handicap qui entraîne une diminution ou une perte de revenu ; • au chômage qui constitue à la fois un risque social et un risque économique ; • aux accidents de travail et maladies professionnelles ; • aux catastrophes naturelles par la répercussion sur les revenus du ménage.

Prise en charge du risque social 
Quatre grands niveaux d’intervention peuvent être dégagés

La famille

La famille reste la pièce angulaire de la protection sociale même si son importance a progressivement diminué. • La famille indivise, comprend plusieurs générations qui vivent ensemble. La vie se situe dans un domaine commun à tous ; les mariages sont endogames. Cette forme de famille évoque la tribu. • La famille souche comprend des enfants, des petits enfants issus d’une même paire de grands-parents. • La famille nucléaire ou même monoparentale comprend 1 ou 2 parents et leurs enfants. Ces enfants quittent le milieu familial plus ou moins tôt.  En France par exemple, les enfants doivent à leurs parents l’obligation alimentaire. Les frais supportés par le malade hospitalisé sont à la charge des enfants. La veuve ou le veuf, bénéficie d’une partie de la retraite de son conjoint décédé.

L’assistance
Elle exprime un sentiment de solidarité à l’égard des individus les plus déshérités d’une société.

L’aide privée

L’obligation morale d’assistance aux indigents handicapés, malades ou vieillards, peut être d’origine philosophique ou confessionnelle. Cette assistance peut se manifester par des aides directes ou par des dons à des réseaux d’aide financière ou matérielle, qui aident les cas individuels.

La charité publique
Ici, l’Etat a pris le relais de cette solidarité individuelle. • L’aide sociale correspond au relais de l’aide privée par l’Etat à chacun de ses membres qui se trouve dans le besoin. Elle distingue en principe : – l’aide sociale à l’enfance, – l’aide sociale générale. Le droit à l’aide sociale est individuel, subjectif et lié à la notion de besoin. • L’aide alimentaire Les prestataires sont données à titre alimentaire permettant ainsi à ceux qui sont complètement dépouillés de manger au moins une fois dans la journée.

Les assurances

Plutôt que de compter sur des libéralités ou des aides publiques, l’individu essaie de se prémunir contre les conséquences financières des risques sociaux en créant un mécanisme d’indemnisation lors de l’apparition de l’un de ces risques.

La constitution d’un capital
Former un capital lors de la période d’activité professionnelle est une façon de se protéger contre les pertes de gains de la vieillesse.

Les assurances privées à but lucratif

Elles offrent, lors de la réalisation d’un risque déterminé, des indemnités ou un apport financier prévu à l’avance par contrat. Au préalable, des primes auront été versées ; celles-ci correspondent à l’éventualité du risque auquel on ajoute les frais de gestion et les bénéfices de l’assureur. Ce sont des sociétés commerciales.

Les mutuelles

Il s’agit d’une forme associative très ancienne regroupant des individus d’une même profession pour se protéger collectivement de certains risques ; cette association concernait des catégories sociales homogènes, le plus souvent soumises à des risques spécifiques et graves. La mutuelle est une protection sociale, basée sur une technique d’assurance, sans bénéfice au cours de l’exercice annuel. Son importance reste limitée, car l’adhésion est volontaire et les risques couverts homogènes, le groupe étant constitué sur une base corporatiste.

La sécurité sociale 

Ses principales caractéristiques en font le modèle le plus social (Dorion et Guionnet, 1993) :couverture en principe de l’ensemble de la population ; • hétérogénéité des risques puisque toutes les catégories socioprofessionnelles sont représentées, il n’y a donc aucune sélection obligation de cotiser ; • principes de la répartition : la répartition consiste en un versement de cotisations utilisées la même année pour les individus ayant présenté le risque préalablement défini ; à la fin de l’année, les recettes ont couvert les dépenses ; cette notion oppose à la capitalisation qui est la constitution progressive d’un capital utilisé . ultérieurement par le bénéficiaire ; le niveau précédent de la protection sociale peut être envisagé selon les deux techniques. On peut distinguer deux grands modèles de sécurité sociale : Le premier est basé sur les revenus du travail des individus. L’obligation de cotiser reste identique pour tous mais, en raison de la variation des types de revenus, ce modèle insiste sur la relation entre prestations offertes et contributions (cotisations) ; les risques peuvent donc être couverts séparément les uns des autres et le système peut être hétérogène (multiplicité des régimes de sécurité sociale ayant des prestations différentes). L’Etat a un rôle tutélaire et se doit de faire respecter l’intégration de tous, tout en gardant un filet de sécurité par l’aide sociale pour ceux qui ne seraient pas couverts, car on ne peut être couvert que si l’on a une activité professionnelle et que les droits restent règlementairement acquis. Le second est basé sur l’impôt. La couverture n’est pas liée au paiement préalable de cotisations mais au fait de vivre dans le pays de façon légale, et d’être dans la notion de besoins consécutifs à un risque social défini. Les prestations sont uniformes et la protection complémentaire, par des modes assurantiels habituellement, est la seule solution pour garantir un revenu proche de la situation antérieure réelle du ménage, et non d’une moyenne pour tous décidée par l’Etat.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE GENERALITES SUR LE PALUDISME ET LA PROTECTION SOCIALE
1. LE PALUDISME
1.1. Historique et épidémiologie
1.1.1. Historique
1.1.2. Epidémiologie
1.2. Symptomatologie
1.2.1. Symptomatologie commune
1.2.2. Symptomatologie du paludisme à P. falciparum
1.3. Diagnostic biologique
1.3.1. Argument direct
1.3.2. Arguments indirects
1.4. Traitement
1.4.1. L’accès simple
1.4.2. L’accès pernicieux
1.5. Prophylaxie
1.5.1. Prophylaxie individuelle
1.5.2. Prophylaxie collective
2. LA PROTECTION SOCIALE
2.1. Les risques sociaux
2.1.1. Les risques augmentant les besoins financiers des ménages
2.1.2. Les risques diminuant les revenus des ménages
2.2. Prise en charge du risque social
2.2.1. La famille
2.2.2. L’assistance
2.2.3. Les assurances
2.2.4. La sécurité sociale
DEUXIEME PARTIE ANALYSE EPIDEMIO-ECONOMIQUE DU PALUDISME AU CSB2 
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 de Tanambe
1.1.1. Organisation
1.1.2. Personnel du CSB2
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Les fokontany
1.2.2. La démographie
1.2.3. Les autres formations sanitaires
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.3.3. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.4. Recueil des donnée
2.5. Saisie et traitement des données
2.6. Approche méthodologique
2.7. Limites de l’étude et éthique
2.8. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Les activités préventives contre le paludisme
3.1.1. IEC/paludisme
3.1.2. Moustiquaires imprégnées
3.1.3. Chimioprophylaxie
3.2. Activités curatives
3.2.1. Nombre de cas de paludisme
3.2.2. Répartition des cas de paludisme
3.2.3. Variations saisonnières
3.2.4. Répartition selon les cas
3.3. Schémas chimioprophylactiques et thérapeutiques
3.3.1. Chimioprophylaxie des femmes enceintes
3.3.2. Traitement curatif
3.4. Coût des schémas thérapeutiques et prophylactiques
3.4.1. Chimioprophylaxie des femmes enceintes
3.4.2. Traitement curatif
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Des activités préventives
1.1.1. L’Information, Education et Communication ou IEC
1.1.2. Les moustiquaires imprégnées
1.1.3. La chimioprophylaxie des femmes enceintes
1.2. Des activités curatives
1.2.1. Nombre de cas de paludisme enregistrés
1.2.2. Les variations saisonnières
1.3. Schémas chimioprophylactiques et thérapeutiques
1.3.1. Chimioprophylaxie
1.3.2. Traitement curatif
1.4. Coûts des médicaments
1.4.1. Pour la prévention
1.4.2. Pour le traitement curatif
1.5. Conséquences socio-économiques
1.5.1. Chez l’enfant
1.5.2. Chez l’adulte
2. SUGGESTIONS
2.1. Activité renforcée de l’IEC/paludisme
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Adoption d’une tarification allégée de l’artésunate amodiaquine
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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