Soutenance mémoire
Arguments en faveur d’un financement public
Les arguments en faveur d’un financement public des services de santé sont fréquemment liés aux notions de biens publics, d’externalités sociales et de services tutélaires.
Certains services de santé sont considérés comme des biens publics car ils profitent à tous les membres de la société. On peut citer à cet égard les campagnesd’éradication de certaines maladies par la vaccination ou la lutte anti vectorielle. Il est normal que de telles interventions préventives des services de santé publique soient financées par les pouvoirs publics car elles protègent tout un chacun contre la maladie.
Les externalités sociales sont les effets sur la santé de la collectivité, des décisions prises par les individus au sujet de leurs propres soins médicaux. Ces effets,positifs ou négatifs sont extérieurs à la personne qui prend la décision. C’est ainsi que le traitement ou la vaccination d’une personne peut protéger la santé d’autres individus. Inversement, en décidant de ne pas faire soigner une maladie infectieuse, le malade peut infecter de nombreuses personnes saines. Etant donné que le coût des soins peut dissuader certains d’y avoir recours, leur gratuité est justifiée.
Les soins de santé de base sont considérés comme des services tutélaires car, sans eux, la vie humaine est en danger. Tout le monde doit donc y avoir accès. Il est possible de favoriser cet objectif social en instaurant la gratuité de ces soins grâce à un financement public. Pour convaincants que soient ces arguments en faveur d’un financement public des services de santé, les expériences tentées jusqu’ici dans de nombreux pays en développement ne sont guère encourageantes. Dans bien des cas, l’accès aux services de santé de base est en principe universel mais dans la pratique, ces services ne sont pas disponibles ou leur qualité laisse à désirer.
Assurance maladie autofinancée
L’assurance maladie vise à protéger le bien-être de ceux qui tombent gravement malades. En mettant en commun les contributions financières de nombreuses personnes, les plans d’assurance peuvent couvrir les frais d’hospitalisation de ceux qui deviennent victimes de catastrophes, telles que maladies ou blessures quasi fatales. Sans être couverts par une telle assurance, beaucoup ne pourraient pas obtenir les soins nécessaires ou devraient s’endetter pour payer les notes d’hôpital.
Partage des coûts Dans une société traditionnelle de subsistance, les structures sociales les plus larges capables d’absorber les risques de santé sont la famille élargie, le clan et l’organisation tribale. Ces structures fournissent un système d’entraide mutuelle encas de désastre. Les ménages qui sont les plus exposés aux maladies ou accidentscatastrophiques sont généralement les petites familles à forte proportion de jeunes enfants ou de personnes âgées.
Eléments de base de l’assurance Un simple exemple permet de montrer comment l’assurance fonctionne pour protéger les gens contre les pertes énormes dues à une maladie ou à une blessure catastrophiques. Supposons que dans une ville de 10.000 habitants, un Africain adulte de 15 à 60 ans à une chance sur 10.000 de contracter, dans une année donnée, une maladie ouune blessure graves dont la note d’hôpital serait de 3.000 dollars. Répartie sur l’ensemble des 10.000 habitants, cette note coûterait à chaque personne 0,30 dollar par an. Beaucoup de gens en Afrique accepteraient de payer plus de 0,30 dollars par an pour une assurance qui les protégerait contre une tellecatastrophe, transformant ainsi la faible probabilité de perdre 3.000 $ en une dépense certaine, mais faible de 0,30 dollar par an.11
Formes modernes de l’assurance maladie en Afrique Dans une enquête réalisée entre 1971 et 1987 dans 23 pays d’Afrique, Vogel (1990) a relevé que sept pays seulement (30%) avaient des systèmes d’assurance maladie de type moderne. Le pourcentage de population totale assurée allait de 0,001en Ethiopie à 11,4 au Kenya. Pour arriver à ces chiffres, Vogel avait étroitementdéfini l’assurance maladie comme la mise en commun de fonds détenus par une tierce partie ou par le pourvoyeur de soins (dans le cas d’une organisation de services desanté intégrés). La tierce partie peut être une caisse de sécurité sociale gérée par l’Etat ou autre caisse d’assurance publique ou n’importe quelle caisse privée .Vogel classait comme suit les formes d’assurance maladie qui existent actuellement en Afrique :
celles qui assurent à tous la gratuité des soins de santé financés par le produit de l’impôt, comme en Tanzanie ;
celles qui assurent, sous l’égide de l’Etat un système de soins de santé financé à la fois par l’impôt et par le recouvrement des coûts, comme au Ghana ;
la sécurité sociale obligatoire pour l’ensemble des travailleurs du secteur moderne, comme au Sénégal ;
des caisses spéciales d’assurance maladie pour les fonctionnaires, comme au Soudan ;
la possibilité pour les fonctionnaires de se faire soigner à moindre frais dans les établissements de santé, comme en Ethiopie ;
autres systèmes publics, comme ceux qui donnent aux fonctionnaires droits à des soins médicaux privés au titre des avantages sociaux, comme au Kenya ;
couverture médicale des employés imposée à l’employeur comme au Zaïre.
Financement et participation communautaires
Financement communautaire La plupart des pays en développement estime que le financementcommunautaire des services de santé est de plus en plus nécessaire compte tenu de l’insuffisance du budget des Etats et de l’existence de diverses façons de procéder selon les conditions locales. A titre d’exemple on peut citer les cas suivants :
Au Bénin, le prix des traitements équivaut en moyenne au triple de celui des médicaments. Le prix des médicaments étant de 0,50$ par traitement, ce coût est donc de 1,50$.
Au Ghana, le financement de la santé a connu certains changements cesdernières années, avec l’introduction des médicaments et des traitements payants. Les traitements représentent 10% du coût des services de santé. La totalité des paiements à ce titre est retenue au niveau local pour améliorer l’infrastructure des centres. Lepatient paie l’intégralité du prix des médicaments ; les revenus produits constituentcomme un fonds de roulement utilisé pour d’autres achats. Les personnes pauvres et déshéritées bénéficient d’une exemption. Les fonds, contrôlés grâce à l’émission de coupons et de reçus sont versés dans un compte bancaire. Un audit est effectué tous les ans. Au niveau communautaire, l’agent de santé est responsable devant le comité sanitaire communautaire.
Autres formes de participation communautaire En Gambie par exemple, au niveau des centres de santé, les médicaments sont vendus à des prix fixes, basés sur le prix coûtant, assortis d’une marge. Aucune exemption n’est prévue à ce niveau. Une partie du produit de la vente est utilisée pour reconstituer les stocks, tandis que les profits sont placés dans un fonds spécial de développement local, contrôlé par le comité de développement du village. Ce fonds est utilisé pour des activités de développement, comme la construction de latrines. Certaines communautés entreprennent des projets producteurs de revenus, tel que les jardins potagers dont les produits sont vendus pour alimenter le fonds de développement pour la santé.
Vers une couverture universelle
Pour assurer l’équité dans le domaine de la santé, il y a une disposition fondamentale qu’un pays peut prendre, c’est de s’orienter vers la couverture universelle : il s’agit par là d’assurer à la population une protection sociale qui lui permet d’avoir un accès universel à l’ensemble des services, personnels ou non, dont elle a besoin.Que la couverture universelle soit financée par l’impôt, qu’elle soit organisée sur la base d’un système d’assurances sociales ou des deux à la fois, les principes sont les mêmes : mise en commun de contributions payées à l’avance et fixées en fonction des ressources pécuniaires de chacun et utilisation de ces fonds pour assurer desprestations accessibles et des soins de qualité à ceux qui en ont besoin sans les exposer à des dépenses catastrophiques. En elle-même, la couverture universelle ne suffit pas à assurer la santé pourtous et l’équité des prestations. Dans les pays où existe une couverture universelle ou quasi universelle, des inégalités demeurent, mais elle en constitue le fondement indispensable.Les pays industrialisés, notamment en Europe, ont commencé à mettre en place des systèmes de protection sociale dans le domaine sanitaire à partir de la fin du XIXe siècle, la tendance à la couverture universelle se manifestant au cours de la seconde moitié du XXe siècle. Les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire ont désormais la possibilité d’adopter un système comparable. Le Costa Rica, leMexique, la République de Corée, la Thaïlande et la Turquie figurent parmi ceux quiont déjà mis en place des systèmes ambitieux de couverture universelle, et ce sensiblement plus vite que ne l’ont fait dans le passé les pays industrialisés. Desoptions similaires sont en cours d’évaluation dans d’autres pays. Sur le plantechnique, le problème qui se pose pour passer à la couverture universelle tient au fait qu’il faut la développer dans trois directions. Hauteur de la couverture : dans quelle proportion les dépenses sontelles couvertes ? Profondeur de la couverture : quels sont les services prévus. Largeur de la couverture : qui est assuré ? Dépensespubliques de santé Etendre à la population non couverte Réduire la partage des coûts Inclure d’autres services et prestations Dépenses sanitaires totales
La largeur de la couverture, c’est-à-dire la proportion de la population bénéficiant de la protection sociale et sanitaire : Elle doit s’accroître progressivement pour prendre en compte la population non assurée, c’est-à-dire les groupes qui n’ont pas accès aux prestations ou aux services ou qui n’ont pas de protection sociale contre les conséquencesfinancières des soins auxquels ils peuvent prétendre.
La profondeur de la couverture, c’est-à-dire l’éventail de services assurés : Elle doit s’accroître également pour couvrir les prestations et services essentiels afin de répondre efficacement aux besoins sanitaires de la population, en tenant compte de sa demande et de ses attentes ainsi que des ressources que la société est désireuse et capable d’affecter à la santé.
La troisième direction dans laquelle il faut aussi progresser concernela hauteur de la couverture, c’est-à-dire la proportion du coût des soins de santé qui seracouverte par la mise en commun des cotisations et les mécanismes de prépaiement, en réduisant la participation financière de l’usager sous forme de paiement direct au lieu où sont donnés les soins.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE FINANCEMENT DES SOINS DE SANTE
1. APERCU GENERAL
1.1. Arguments en faveur d’un financement public
1.2. Financement privé
2. MECANISMES DE MOBILISATION DES RESSOURCES
2.1. Tarification des services
2.1.1. Objectif
2.1.2. Politiques d’exemption
2.2. Assurance maladie autofinancée
2.2.1. Partage des coûts
2.2.2. Eléments de base de l’assurance
2.2.3. Formes modernes de l’assurance maladie en Afrique
3. METHODES DE FINANCEMENT COMPOSITES DE LA SANTE
3.1. Financement et participation communautaires
3.1.1. Financement communautaire
3.1.2. Autres formes de participation communautaire
3.2. Démarches originales
3.3. Vers une couverture universelle
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ÉTUDE PROPREMENT DITE SUR L’ANALYSE DU FINANCEMENT COMMUNAUTAIRE DE LA SANTÉ
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Lieu d’étude
1.1.1. Plan schématique du CSB2
1.1.2. Services offerts
1.1.3. Personnel du CSB2
1.2. Secteur sanitaire
1.2.1. Situation géographique
1.2.2. Démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Hypothèse
2.2. Objectifs de recherche
2.3. Type d’étude
2.4. Période d’étude
2.5. Population d’étude
2.5.1. Critères d’inclusion
2.5.2. Critères d’exclusion
2.6. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.7. Approche méthodologique
2.8. Recueil des données
2.9. Saisie et traitement
2.10. Limite et éthique
2.11. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Financement de l’Etat
3.2. Eléments générateurs de recettes
3.3. Coût des médicaments et des consommables médicaux
3.4. Coût des Outils de Gestion (OG)
3.5. Vente des ME et OG
3.6. Recettes réalisées
3.7. Dépenses incompressibles
3.8. Indicateurs
3.9. Fonds disponibles
3.10. Accès financier
3.11. Caractéristiques des patients à problèmes d’accès financier
3.11.1. Tranche d’âge
3.11.2. Situation matrimoniale de la mère
3.11.3. Profession du patient ou celle de la mère
3.11.4. Niveau d’instruction des patients
3.11.5. Domicile
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Système de financement communautaire
1.1.1. La part de l’Etat
1.1.2. La participation communautaire
1.1.3. La tarification
1.2. Approvisionnement en médicaments, consommables médicaux et outils de gestion
1.2.1. Approvisionnement en médicaments et consommables médicaux
1.2.2. Approvisionnement en outils de gestion
1.3. Recettes et dépenses du CSB2
1.3.1. Recettes du CSB2
1.3.2. Dépenses en 2009
1.4. Indicateurs
1.5. Solde du CSB2
1.6. Accès financier des communautés
1.7. Caractéristiques des patients à problème
2. SUGGESTIONS
2.1. Utilisation rationnelle du budget du CSB2
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Liste des personnes indigentes
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
2..3. Renouvellement de la liste des médicaments
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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