GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE

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PATHOGENIE

La tuberculose humaine est une maladie due principalement au complexe tubeculosis : Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum. Ce sont des Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants (BAAR) aérobies strict et de croissance lente [7].
Elle est transmise par voie aérienne, via des gouttelettes contenant des bacilles en suspension dans l’air provenant des malades bacillifères lors de la toux, de la conversation, de l’éternuement. Les bacilles pénètrent jusqu’au parenchyme pulmonaire où il vont être phagocytés par les macrophages, entraînant alors une réponse inflammatoire locale. Les macrophages sont transformés en cellules épithèloïdes avec formation d’un granulome par action de l’interleukine 3, interleukine 4, e t le GM-CSF [8].
A partir de cette lésion primaire, la progression peut se faire par voie lymphatique jusqu’aux ganglions satellites, créant le complexe ganglio-pulmonaire de la primo-infection [9].
Les primo-infections sont souvent inapparentes cliniquement et guérissent spontanément dans 90% des cas. Dans 10% des cas, une tuberculose active va se développer, soit dans l’année suivant l’infection dans 50% de cas, soit durantle reste de la vie des personnes infectées pour l’autre moitié[8].
Le granulome initial est dépassé et ne parvient plus à limiter la croissance bactérienne qui se développe librement dans les espaces alvéolaireset dans les macrophages infectés. La diffusion se fait alors par voie lymphatique ou hématogène vers les tissus mieux vascularisés comme: l’apex pulmonaire, les corps vertébraux, les reins, les épiphyses des os long, les méninges[8, 9].

LES FORMES CLINIQUES

Tuberculose pulmonaire

La tuberculose attaque le poumon dans 80% des cas [10].

Tuberculose pulmonaire à frottis positif (TPM+)

On classe dans cette catégorie les malades dont l’expectoration montre la présence de BAAR à l’examen direct sur deux échantillons différents.

Circonstances de découverte

Signes généraux [7, 9]
Il s’agit d’une asthénie, d’une anorexie, d’un amaigrissement, des troubles du caractère, d’une fébricule ou d’une fièvre rarement 38°,5 C et entraîne des sueurs nocturnes.
Signes fonctionnels sont les plus inconstants [7, 8, 9]
Ils se limitent le plus souvent à une toux persistante plus de 3 sem aines, sèche ou productive. Lorsqu’elle est productive, l’expectoration ramenée est le plus souvent banale, nummulaire ou muco-purulente.
Une hémoptysie peut être le signe révélateur et inquiète le malade,
On peut relever aussi une dyspnée, une douleur thoracique, une dysphonie ou des troubles de la déglutition par atteinte laryngée ou pharyngée associée.

L’examen clinique

L’interrogatoire précise [7, 8, 10]
Les circonstances de découverte,
Les antécédents tuberculeux éventuels : notion de primo-infection, ou d’autres atteintes secondaires, voire même d’atteinte pulmonaire antérieure, vaccination par le BCG,
Le milieu socio-familial, recherche du contage,
Les états pathologiques associés car ils influencent la maladie et son traitement : statuts d’immunodépression, insuffisance hépatique, diabète, comitialité, troubles neuropsychiques, ulcère gastro-duodénal, insuffisance rénale.
S’il s’agit d’une femme : le mode de contraception utilisée.
Les signes physiques
Ils sont habituellement inexistants, quelque fois se limitent à quel ques râles au niveau des régions atteintes[7, 8].

Les examens paracliniques

Signes radiologiques [7, 8]
Les lésions siègent préférentiellement dans les lobes supérieuret/ou dans le segment apical des lobes inférieurs.
Les anomalies radiologiques comportent 3 aspects principaux : les infiltrats (opacités alvéolaires floues non systématisées), les opacitésxcavées (cavernes
tuberculeuses), et les lésions nodulaires. Ces lésions peuvent êtresoléesi ou associées [7, 9].
La bactériologie[9, 10]
Le diagnostic de certitude est donné par la présence de Bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) dans les crachats ou dans les liquides de tubage gastrique pour les malades qui n’arrivent pas à cracher.
Si la recherche de BAAR dans les crachats est négative, une fibroscopie bronchique est indiquée afin de faire une culture sur milieu de Lowenstein – Jensen des aspirations bronchiques.

Tuberculose pulmonaire à frottis négatif (TPM-)

Elle est caractérisée par la présence de symptômes cliniques et des images radiologiques en faveur d’une tuberculose mais la recherche de BAAR a été négative à 3 reprises avec la persistance des symptômes cliniques après 15 jours d’antibiothérapie non spécifique[9, 10].

Les tuberculoses extra-pulmonaires (TEP)

La primo-infection tuberculeuse (PIT)

Elle est due au premier contact infectant avec le bacille tuberculeux [9]. Son diagnostic repose avant tout sur la positivation des réactions cutanées à la tuberculine RCT car elle est le plus souvent asymptomatique et on parle de PIT latente. Ce sont les enfants et les adultes jeunes qui sont les plus touchés[7, 9].
Mais elle peut être symptomatique dans le cas de PIT patente. Les manifestations révélatrices peuvent être[7, 8] :
respiratoires avec une toux et un syndrome fébrile, associés ou nonà un certain fléchissement de l’état général ;
digestives, elles donnent une diarrhée fébrile (typhobacillose de Landouzy); cutanées, essentiellement à type d’érythème noueux ;
oculaires, à type de kérato-conjonctivite.
Parmi ces manifestations, seule l’atteinte ganglionnaire à une certaine fréquence.
L’absence de symptôme reste cependant fréquente.
Les signes radiologiques sont un nodule pulmonaire (chancre d’inoculation) associé à une adénopathie satellite. Un trouble de la ventilation, une adénopathie médiastinale isolée ou un épanchement pleural peuvent aussi s’observer.
Devant ces signes radiologiques, la recherche d’une source de contamination vivant sous le même toit de l’enfant doit être entreprise.

Miliaire tuberculeuse 

La miliaire est une forme rare mais sévère de la tuberculose liée à la dissémination hématogène du bacille tuberculeux.
Il s’agit d’une symptomatologie aigue sévère avec des signes généraux (fièvre et altération de l’état général) et des signes respiratoires(toux sèche et dyspnée d’intensité variable pouvant être importante dans les formes sévères).
La radiographie du thorax montre des micronodules diffus dans les deux champs pulmonaires.
La recherche de BAAR dans les crachats est le plus souvent négative à l’examen direct et même à la culture.
Les biopsies bronchiques peuvent montrer des granulomes épithèloïdes giganto-cellulaires.
Le fond d’œil objective les tubercules de Bouchut.
La recherche d’autres localisations extra-pulmonaires doit être systématique.
Le traitement doit être entrepris sans attendre les résultasdes examens paracliniques car c’est une urgence médicale.

Méningite tuberculeuse

Elle survient le plus souvent 2 à 12 mois après la primo-infection, elle s’annonce par une fièvre irrégulière, des troubles du caractère, de l’humeurpuis s’installe un syndrome méningé, parfois des signes neurologiques : atteint de nerfcrâniens, crise convulsive et même coma[7, 8, 11].
L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine est souvent négative [8, 12], la radiographie du thorax peut être normale ou met en évidence une adénopathiehilaire ou un complexe primaire ou une miliaire.
Le fond d’œil F.O peut montrer des tubercules choroïdiens [7].
C’est une urgence médicale : il faut entreprendre rapidement le traitement spécifique devant les résultats évocateurs d’un liquide céphalorachidien : lymphocytose, élévation des protéines, baisse de glucose, sans attendre le résultat de la culture du liquide souvent négative à l’examen direct mais positive à la culture [8, 9, 13].

Autres localisations 

Les localisations les plus fréquentes sont la pleurésie, les ganglions, les os, le péritoine. Les autres localisations sont plus rares : le péricarde, les reins, génitale, hépato-splénique.
En plus du fléchissement de l’état général, des signes spécifiquesde chaque localisation sont relevés.
Le diagnostic repose sur des arguments cliniques, biologiques, radiologiques, histologiques et parfois bactériologiques. Le diagnostic de ces ocalisations est souvent difficile à obtenir.

Tuberculose et VIH

Dans l’histoire naturelle de l’infection par le VIH, la tuberculos e survient à un stade relativement précoce, avant les autres infections opportunistes (pneumocystose, cryptococcose, toxoplasmose,…).Elle représente une cause majeure de m ortalité chez les sujets VIH positifs et responsable de 12% environ des décès par SIDA dans le monde [5].
La tuberculose peut survenir à n’importe quel moment de l’évolution dans l’infection par le VIH. L’éclosion de la tuberculose peut être due à une réactivation endogène d’une infection ancienne ou à une réinfection exogène récente.
Le tableau clinique et radiologique dépend du nombre de lymphocytes CD4+ [5, 8, 15] :
S’ils sont supérieurs à 200/mm3, les signes sont ceux d’une tuberculose pulmonaire classique, Si les lymphocytes CD4+ sont inférieurs à 200/mm3, le tableau peut être très trompeur avec des tests tuberculiniques négatifs, un cliché pulmonairenormal ou atypique. Les opacités sont rarement excavées et touchent souvent leslobes inférieurs. Les adénopathies médiastinales sont fréquentes. L’aspect radiologique de miliaire est également fréquent. Un épanchement pleural est possible. Les localisations tuberculeuses extra-pulmonaires sont fréquentes.
La sérologie VIH doit être réalisée devant toute tuberculose, quelle que soit la forme clinique. Le statut sérologique VIH doit être mentionné danse lformulaire de déclaration obligatoire de la maladie.

DIAGNOSTIC

Bactériologie 

Le diagnostic de certitude de la tuberculose est obtenu par la mise en évidence à l’examen direct au microscope selon la coloration de Ziehl –Neelse n des BAAR dans les produits pathologiques (crachats, liquide de tubage gastrique, aspirations bronchiques, urines, pus, liquides, …).
Pour une identification des BAAR, il est nécessaire de mettre en culture ces produits pathologiques soit :
Sur milieu de culture de Lowenstein – Jensen
Sur Bactec, mesurant la production de CO2 lors d’une culture en milieux liquide.

Réaction de polymérisation en chaîne (PCR:polymérase chaîn réaction)

C’est une technique de biologie moléculaire qui permet de mettre en évidence en un très court laps de temps (24 à 48 heures) des quantités très faibles d’ADN de Mycobacterium tuberculosis dans les prélèvements pathologiques[8, 16]. Sa place, dans la stratégie diagnostique de la tuberculose, reste à définir.

Anatomo-pathologie 

Elle a une grande valeur diagnostique dans les formes extra-pulmonaires par la mise en évidence d’un granulome tuberculoïde et giganto-cellulaire centré par une nécrose caséeuse.

Radiologie 

La radiologie oriente le diagnostic dans la tuberculose pulmonaire mais des variétés d’images pour d’autres pathologies peuvent se rencontrerdans la tuberculose pulmonaire.
Mais elle tient une place importante dans les tuberculoses extra-pulmonaires.

IDR 

Elle oriente le diagnostic chez les enfants et dans les TEP de l’adulte, avec les autres arguments cliniques, biologiques et radiologiques.

La biologie 

Elle a peu de place dans la TP mais peut orienter le diagnostic dans les TEP.

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Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES
1- GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
1.1- EPIDEMIOLOGIE
1.2- PATHOGENIE
1.3- LES FORMES CLINIQUES
1.3.1- Tuberculose pulmonaire
1.3.2- Les tuberculoses extra-pulmonaires
1.4- DIAGNOSTIC
1.4.1- Bactériologie
1.4.2- Réaction de polymérisation en chaîne
1.4.3- Anatomo-pathologie
1.4.4- Radiologie
1.4.5- IDR
1.4.6- La biologie
1.5- TRAITEMENT
1.6- PREVENTION
1.6.1- Vaccination par le BCG
1.6.2- La chimioprophylaxie
1.6.3- Autres mesures
2- GENERALITES SUR LA LEPRE
2.1- DEFINITION
2.2-EPIDEMIOLOGIE
2.2.1- Démographie
2.2.2- Transmission
2.2.3- Agent pathogène
2.3 – IMMUNOLOGIE
2.4- FORMES CLINIQUES
2.4.1- Lèpre tuberculoïde
2.4.2- Lèpre lépromateuse
2.4.3- Réactions lépreuses :
2.4.4- Complications
2.5- DIAGNOSTIC POSITIF
2.6- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2.7- TRAITEMENT
2.7.1- Traitement médical
2.7.2- Traitement des réactions lépreuses
2.7.3-Traitement des complications
2.7.4-Prophylaxie de la lèpre
3- GENERALITES SUR LA CO-INFECTION
OBSERVATION MEDICALE
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1- Aspects épidémiologiques
2- Aspects cliniques
3- Aspects diagnostiques
4- Evolution
5- Aspects thérapeutiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

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