Soutenance mémoire
La PKR ou maladie polykystique des reins est la plus fréquente des maladies héréditaires rénales. Elle se transmet sur un mode autosomique dont il existe 2 formes : la PKR autosomique dominante se révélant surtout chez l’adulte et la PKR autosomique récessive beaucoup plus rare et intéressant surtout l’enfant . Elle est caractérisée par la présence de nombreux kystes dans le cortex des 2 reins. Elle compromet à plus ou moins long terme leur bon fonctionnement car ces kystes vont progressivement augmenter de volume et compriment alors les autres structures normales du rein. Actuellement, aucun traitement n’empêche l’évolution vers l’insuffisance rénale. Elle est à différencier essentiellement des maladies kystiques des reins qui sont caractérisées par l’existence de quelques kystes rénaux, sans facteur génétique et sans grande incidence sur la fonction rénale.
REVUE DE LA LITTERATURE A PROPOS DE LA PKR
GENERALITES SUR LA PKR
DEFINITION
La PKR est une néphropathie familiale transmise par un gène autosomique. Elle se caractérise par le développement de nombreux kystes rénaux dans le cortex des 2 reins (1). Ces kystes sont des cavités limitées par une couche de cellules se formant à partir des tubes du rein .
TYPES
Cette néphropathie revêt 2 formes selon le mode autosomique dominant ou autosomique récessif:
– La PKR autosomique dominante ( ADPKD : Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease ) : se révèle surtout chez l’adulte : les premières manifestations apparaissent en général après 25-30 ans soit vers 40-50 ans (2 ). C’est la forme la plus fréquente. Les kystes se développent à partir des différents segments tubulaires avec prolifération de l’épithélium tubulaire. C’est une maladie qui peut également toucher beaucoup d’autres organes : kystes au niveau du foie, du pancréas, des ovaires et des anomalies structurales du tractus gastro-intestinal, du réseau vasculaire (surtout les vaisseaux cérébraux),et des valves cardiaques (3 ).
– La PKR autosomique récessive ( ARPKD : Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease ) : intéresse surtout l’enfant. Elle a été classée en périnatale, néonatale, infantile ou juvénile en se fondant sur l’âge de découverte de la maladie. Elle se définit par l’association de lésions des reins (micro-kystes d’un diamètre inférieur à 3mm) et des lésions du foie (fibro-adénomatose des voies biliaires) d’où la dénomination de polykystose hépato-rénale, même si cette atteinte hépatique n’est pas toujours évidente. Les kystes rénaux sont développés au niveau des tubes collecteurs telle que la sévérité de la maladie est parallèle au pourcentage de dilatations : dans les formes les plus sévères, près de 90% des tubes collecteurs sont le siège de dilatations kystiques. Les lésions du foie sont caractéristiques et touchent les espaces portes du foie au niveau des canaux biliaires qui présentent des dilatations kystiques. La sévérité de l’atteinte hépatique est fonction du pourcentage des espaces portes atteints.
EPIDEMIOLOGIE
– L’ ADPKD est cosmopolite et fréquente. Son incidence est d’environ 1/200 à 1/1000 naissances ce qui fait environ 60.000 sujets touchés en France et environ 500.000 patients aux Etats-Unis. Elle est la plus fréquente des néphropathies. Elle est de fréquence identique dans les 2 sexes. Elle est à l’origine de 10 à 15% des insuffisances rénales chroniques terminales.
– L’ ARPKD est une maladie rare. Elle est considérée comme 40 fois moins fréquente que la ADPKD. On estime sa fréquence à environ 1/10.000 à 1/50.000 naissances. Elle représente 2% des causes d’insuffisance rénale terminale de l’enfant.
GENETIQUE
La PKR est une maladie rénale monogénique autosomique c’est à dire que c’est une maladie due à la présence d’anomalies sur un seul gène et le terme « autosomique » veut dire que les anomalies du gène sont situées sur l’un des 22 autosomes. L’identification des anomalies génétiques furent difficiles en raison des mutations variées et dispersées sur l’ensemble du gène.
Au cours de l’ADPKD :
⇒ dans 85% des cas, l’anomalie génétique, mutations et délétions internes, est localisée sur le bras court du chromosome 16, locus appelé PKD1 ( découvert en 1989 ). La protéine codée par ce gène PKD1 est appelée polycystine 1. C’est une protéine avec un large domaine extracellulaire, de nombreux domaines transmembranaires et une extrémité intra-cytoplasmique. Cette protéine est localisée sur l’épithélium des tubes rénaux, des conduits biliaires et pancréatiques. Elle serait impliquée dans les phénomènes d’adhésivité entre protéines et cellules. Les mutations de PKD1 sont de nature variée, dispersée sur l’ensemble du gène entre les exons 8 et 47. Ces mutations aboutissent à une protéine tronquée avec inactivation de la polycystine 1. Il en résulte alors un défaut dans la différenciation cellulaire et serait un événement très précoce dans la formation des kystes. Une étude menée par Patrick Delmas de l’équipe de neurobiologie du Centre National pour la recherche scientifique (CNRS) de Marseille en Avril 2002 (7) a constaté que les mutations qui affectent la polycystine 1 activent anormalement les protéines G ( protéines connues pour réguler le métabolisme cellulaire).
⇒ dans 15% des cas, l’ ADPKD est liée à un autre gène situé sur le bras long du chromosome 4, locus appelé PKD2 ( découvert en 1993 ). Le gène PKD2 code pour une protéine appelée polycystine 2 qui partage avec la polycystine 1 un domaine d’homologie. Cette polycystine 2 est une protéine membranaire qui compte 2 domaines intra-cytoplasmiques et 6 domaines trans-membranaires qui partagent des homologies avec les canaux Ca et Na voltage-dépendant. La fonction de la polycystine 2 qui intervient dans le transport du calcium est moins bien précisée, mais semble être de même type que pour la polycystine 1. Dans tous les cas, aucune des fonctions des polycystines n’est formellement établie.
⇒ Un petit nombre de cas de ADPKD est lié à d’autres loci non encore identifiés, car aucune liaison n’a été retrouvée avec les marqueurs de PKD1 et de PKD2 (8).
⇒ En ce qui concerne la transmission, l’allèle de l’ ADPKD étant dominant, toute personne porteuse sera nécessairement atteinte de polykystose (qu’elle se manifeste ou non au moment de la conception d’un enfant ), et aura statistiquement une chance sur 2 soit 50%, de la transmettre à ce dernier. En revanche, aucun enfant né de parents non porteurs de l’allèle fautif ne peut être frappé par la maladie ni la transmettre, même si celle-ci sévit chez d’autres membres, ascendants ou collatéraux, de la famille .
Au cours de la ARPKD :
⇒ le gène en cause est situé sur le chromosome 6. Dans l’état actuel de nos connaissances, la structure du gène n’est pas encore connue et par conséquent, les mutations responsables de la maladie ne sont pas identifiées. Des modèles animaux suggèrent le rôle des facteurs de croissance sur la prolifération et la nondifférenciation dans la cytogenèse des kystes.
⇒ En ce qui concerne la transmission, l’allèle défectueux étant récessif, il n’est donc exprimé que s’il est présent en 2 exemplaires : la présence de la mutation sur un seul chromosome n’est pas suffisante pour provoquer la maladie. Le fait que les 2 parents doivent en être porteurs, avec une chance sur 4 de transmettre la maladie, explique à la fois la rareté de cette affection et le fait qu’elle puisse sauter quelques générations avant de se manifester de nouveau. En gros, les parents sont sains mais, sans le savoir, porteurs du gène muté. La maladie apparaît alors chez l’enfant quelque soit son sexe, qui a reçu le gène muté à la fois de son père et de sa mère .
PKR DE L’ENFANT ( ARPKD )
SEMEIOLOGIE
Cette forme est plus grave que la forme dominante de l’adulte.
les manifestations rénales
Le tableau clinique est variable avec différentes circonstances de découverte
➤ la PKR est MAJEURE :
les dilatations kystiques touchent près de 90% des tubes collecteurs. Cette forme est la plus fréquente et la plus grave de la ARPKD . La maladie rénale est alors découverte avant la naissance. C’est l’échographie faite en général au 5ème mois, soit vers la 24ème semaine de la grossesse qui fait découvrir d’énormes reins très denses, très opaques : des reins hyperéchogènes sans kystes visibles. Ces énormes reins ont empêché le développement des poumons du fœtus et de plus, ces reins ne fabriquent pas d’urine. Il n’y a par conséquent pas de liquide amniotique ou alors du liquide amniotique en faible quantité : un oligoamnios.A la naissance de l’enfant, on constate alors des gros reins palpables responsables d’une hypoplasie pulmonaire à l’origine d’une détresse respiratoire souvent létale dans la période péri-natale (12). Ces cas ne sont vus que par les obstétriciens la plupart du temps.
➤ la PKR est MODEREE :
la maladie rénale peut être découverte dans 2 circonstances à des dates différentes ;
– Elle peut être découverte avant la naissance par la dernière échographie systématique, faite vers la 30ème semaine de la grossesse. L’échographie montre alors des gros reins hyperéchogènes, mais le liquide amniotique reste en quantité normale. Ces images signent la présence de kystes dans les reins mais permettent aussi de conclure que le rein est capable de fabriquer de l’urine.
– Elle peut être découverte par le pédiatre après la naissance qui découvre de gros reins à la palpation du nouveau-né accompagnés d’une distension abdominale, d’une infection urinaire, parfois des troubles métaboliques à type d’acidose en rapport avec un déficit tubulaire( perte de bicarbonates dans les urines ). L’échographie rénale pratiquée systématiquement confirme le diagnostic en montrant 2 gros reins hyperéchogènes.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE A PROPOS DE LA POLYKYSTOSE RENALE
I- GENERALITES SUR LA PKR
1- Définition
2- Types
3- Epidémiologie
4- Génétique
II- PKR DE L’ENFANT (ARPKD)
1- Séméiologie
1-1) Les manifestations rénales
1.2 ) Les manifestations extra-rénales
2- Diagnostics :
2-1) Diagnostic positif
2-2) Diagnostics différentiels
3- Prise en charge
4- Evolution et pronostic
III- PKR DE L’ADULTE (ADPKD)
1- Séméiologie
1-1) Les manifestations rénales
1-2) Les manifestations extra-rénales
2- Diagnostics :
2-1) Diagnostic positif
2-2) Diagnostics différentiels
3- Prise en charge
4- Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I- CADRE DE L’ETUDE
II- MATERIELS ET METHODES
III- RESULTATS
1- Présentation des cas
2- Analyses statistiques
IV- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1- Analyse épidémiologique
2-Analyse des résultats cliniques
3- Analyse des résultats paracliniques
4- Analyse de l’évolution des malades
V- SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
