GENERALITES SUR LA MALNUTRITION PROTEINO ENERGETIQUE ET L’EPIDEMIOLOGIE

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Symptomatologie

Les premiers signes se manifestent souvent sous forme d’arrêt de la croissance et de fonte du pannicule adipeux. L’enfant est constipé ou présente une petite diarrhée, de coloration vert foncé, la «diarrhée de la faim». Parfois il vomit le peu d’aliment qu’on lui donne. Souvent une gastro-entérite ou une infection intercurrente motive la consultation médicale.

Marasme confirmé

A l’examen clinique :
•Le retard de croissance est surtout pondéral :
Le poids de l’enfant est souvent inférieur à 60 pour cent du poids théorique pour son âge ; sa taille est par contre sub normale.
•La fonte des tissus musculaires et adipeux sous cutanés : est manifesté. Émacié, les extrémités proéminentes, l’enfant à perdu sa graisse sous-cutanée, sauf au niveau des joues : la boule de Bichat persiste jusqu’à un stade extrême. Les muscles sont atrophiés mais restent visibles sous la peau lors de leur contraction, en particulier au niveau de la face.
•La peau fine, flasque et plissée paraît plus large que le corps et donne au visage un aspect «vieillot» chiffonné.
•Les muqueuses rouges, contraste avec la peau froide et pâle.
•Les cheveux sont normaux, parfois fins et secs mais non décolorés.

Evolution

L’évolution dépend du traitement. Le marasme abandonné à lui-même évolue vers la mort dans un délai variable à l’occasion d’une déshydratation aiguë ou d’une infection intercurrente.
· La déshydratation consécutive à la diarrhée ou aux vomissements est rapidement sévère : yeux creux, fontanelle déprimée, muqueuses sèches, peau gardant le pli, parfois troubles du tonus attribué à des désordres électrolytiques, risque de collapsus terminal.
• Les infections, surtout respiratoires, sont fréquentes, bâtardes, parfois méconnues et parfois graves.
· L’antrite est à soupçonner systématiquement si l’on a une notion d’otite antérieure et de non-amélioration malgré un régime correct. Un apport alimentaire équilibré, riche en calories permet la guérison. Lorsque la dénutrition est extrême, l’amélioration est lente, le pronostic à distance est mal connu : les enfants paraissent rattraper entièrement leur retard staturo-pondéral, au plus tard à la puberté, mais le problème d’un ralentissement éventuel sur le développement psychomoteur n’est pas résolu.

Signes biologiques

– La protidémie est sub normale.
– L’albumine a un titre sub normal mais sa demi-vie est très prolongée.
– Une anémie modérée est fréquente mais peu spécifique.
– L’équilibre des acides aminés sériques est conservé.
– En l’absence de complication, il n’y a pas de perturbations hydroélectrolytiques sanguines.

Kwashiorkor

Le terme « kwashiorkor » dérive du mot Ashantis Chanéen signifiant «l’affection de l’enfant qui n’est plus allaité par la survenue d’une nouvelle naissance ».
Le kwashiorkor est d’abord et avant tout la principale manifestation des carences protéiques et l’une des principales maladies par carence alimentaire.

Épidémiologie

La kwashiorkor est une forme grave de la malnutrition proteino-énergetique due à une alimentation suffisamment riche en calories, mais carencée en protides. Il survient habituellement à l’époque du sevrage, qui représente une période critique entre celle où l’allaitement maternel apporte à l’enfant suffisamment de protides et celle où le régime des adultes lui assure à peu près sa subsistance. Pour les enfants en âge de sevrage, le mieux serait d’utiliser les aliments locaux disponibles, plutôt que des aliments importés ou fabriqués industriellement. Ces aliments doivent être culturellement acceptés, accessibles, préparés avec des ustensiles propres. La préparation doit exiger le moins d’énergie et le moins de temps possible.
En Guinée, la plupart des aliments locaux disponibles peuvent être utilisés pour le sevrage (céréales, tubercules mélangés avec des corps gras, légumineuses, légumes et fruit). Il est important de savoir comment ces aliments doivent être associés et transformés pour qu’ils gardent
· Une bonne valeur nutritive.
· Une bonne digestibilité.
· Une bonne viscosité et un volume réduit ( pas trop épais).
· Une fraîcheur et une propreté adéquates.
Pour l’association des aliments, il est important de prendre en compte le principe de la supplémentation qui consiste à prendre un aliment de base auquel on ajoute d’autres aliments pour améliorer la teneur en nutriments. Rappelons que ces aliments ne remplacent pas durant cette période le lait maternel ; ils sont un complément. Ils répondent aux besoins de croissance de l’enfant et l’aident à développer son aptitude à manger de nouveaux aliments. Par conséquent, l’allaitement au sein est nécessaire et devra être prolongé le plus longtemps possible. Le sevrage doit se faire graduellement. Il faut aussi une transition dans la consistance des aliments c’est-à-dire allant des aliments liquides, puis semi-liquides aux aliments solides.
Au niveau de la transformation de ces aliments, il faut se dire que la plupart des procédés traditionnels ont pour objet de raffiner les aliments pour améliorer.
· Leurs qualités organoleptiques (goût, odeur, aspect…).
· Leur digestibilité.
· Leur valeur nutritionnelle.
Cette opération est indispensable pour l’alimentation des nourrissons à cause de l’immaturité de leur estomac. (Tableau n° 01).

Symptomatologie

Apathie et anorexie sont les premières manifestations cliniques de la maladie. L’aspect clinique du kwashiorkor varie selon la région, l’âge de l’enfant, la rapidité d’apparition de la carence protidique et son importance, mais quatre éléments sont constants : les œdèmes, le retard de croissance, la fonte musculaire et les troubles psychomoteurs.

Les œdèmes

Les œdèmes débutent dans la région pré tibiale inférieure, s’étendent aux pieds, aux chevilles, aux jambes puis atteignent le dos des mains, les cuisses, le dos, les bras et la face ; ils gonflent les paupières et gênent parfois l’ouverture des yeux. Les œdèmes profonds sont rares (ascite). Il faut les distinguer des œdèmes rencontrés en zone tropicale. Ceux des anémies graves ou des syndromes néphrotiques se reconnaissent à leurs signes associés. L’ankylostomiase pose un difficile problème, car elle peut accompagner ou contribuer à l’apparition d’un kwashiorkor.

Retard de croissance

Il porte essentiellement sur le poids qui est en moyenne de 68 pour cent de la norme (tableau n° 02). La taille reste sub normale. Mais ces éléments sont difficiles à analyser avant la mise en route du traitement, car les œdèmes masquent le déficit pondéral.

Prise en charge et traitement des enfants malnutris

Le traitement de la MPE doit être efficace, simple et économique. Le régime riche en calories et en protides est bien entendu essentiel, mais il faut également corriger les carences vitaminiques et les désordres hydroélectrolytiques éventuels, traiter les infections et les parasitoses associées, entreprendre l’éducation sanitaire de la mère. Le traitement d’une MPE sévère nécessite une hospitalisation d’au moins trois semaines.
Un centre de référence pour les malnutritions sévères, le CRENI de Tsaralalàna reçoit les enfants malnutris grave qui nécessitent une récupération nutritionnelle intensive à partir de l’âge de 6 mois.

L’admission au CRENI

Il est primordial d’expliquer à la mère le fonctionnement et le déroulement détaillé de la prise en charge. Pour les femmes allaitant et selon la capacité du centre, on accueille un enfant accompagnant pour limiter les abandons.

enregistrement

comporte : le dossier d’admission, le feuille de température, le fiche de surveillance medico- nutritionnelle,, les différentes mesures anthropométriques, la courbe de poids, La quantité journalière de repas de l’enfant, le traitement administré à l’enfant, les registres d’activités.
Les mesures anthropométriques comportant le poids, la taille, le calcul de l’indice Poids/ taille en pourcentage ou en écart- type ; le périmètre brachial en millimètre.

Malnutrition protéino énergétique à Madagascar

A Madagascar, comme partout ailleurs dans les pays du tiers monde la malnutrition protéino- énergétique constitue la toile de fond de la morbidité et de la mortalité des enfants de moins de 5 ans. Celle-ci est également retrouvée sous trois formes :
* L’insuffisance pondérale (poids insuffisant en fonction de l’âge ou IPA).
* Le retard de croissance (taille insuffisante en fonction de l’âge ou ITA).
* L’émaciation (poids insuffisant en fonction de la taille ou IPT).
La MPE est attestée quand ces indices anthropométriques sont inférieurs de 2 écart-types à la moyenne de référence NCHS/OMS.

Méthodologie des études descriptives 

~ Dans la plupart des pays tropicaux, peu de sources de données sont directement exploitables. Malgré leurs défauts, ces sources d’informations donnent une idée des phénomènes pathologiques les plus importants et peuvent signaler l’apparition des phénomènes épidémiologiques nouveaux (épidémie).
~ La méthodologie est représentée principalement par les enquêtes.
Ces enquêtes peuvent être transversales, ne comportant qu’un seul examen de la population ou longitudinales, consistant à suivre régulièrement la population pendant longtemps.

Epidémiologie analytique

Les études analytiques s’efforcent d’identifier les facteurs responsables de la survenue des maladies dans la collectivité.
Il y a 2 types d’études analytiques :
* Les études rétrospectives.
Elles comparent à posteriori, la fréquence de l’exposition à un facteur de risque chez des malades et des témoins sains. Ces études « cas -témoins» sont simples, rapides, peu onéreuses mais exposent à de nombreux biais.
* Les études prospectives.
Elles comparent le risque de maladie chez des sujets exposés ou non à un facteur de risque. Elles sont longues et onéreuses si la maladie est peu fréquente : il faut en effet suivre pendant longtemps de nombreux sujets pour déceler une différence significative de morbidité ou de mortalité entre les exposés et les non-exposés.

Épidémiologie d’intervention

L’épidémie d’intervention regroupe certaines tâches spécifiques :
· – La surveillance épidémiologique.
· – L’investigation épidémiologique.
· – L’évaluation.
· – La communication.

La surveillance épidémiologique

La reconnaissance de l’existence d’un problème de santé dans la communauté nécessite un système de recueil d’informations continu, systématique, rapide et fiable, capable d’alerter sur la survenue de ce problème et/ou d’en préciser les éléments et l’évolution.

L’investigation

L’investigation épidémiologique est une tâche complémentaire de la précédente. Elle repose sur la réalisation d’enquêtes épidémiologiques destinées à rechercher sur le terrain, les circonstances de survenue d’un problème de santé, à en analyser les déterminants afin de tirer des conclusions et de proposer des recommandations pour son contrôle et sa prévention.

L’évaluation

Les techniques épidémiologiques permettent de réaliser l’évaluation aussi bien des techniques et des programmes de prévention des maladies que des stratégies thérapeutiques et des interventions de toute nature utilisée pour réduire la morbidité et la mortalité.

La communication

La dimension médiatique de la communication est probablement plus importante pour l’épidémiologie que pour les autres sciences de la santé.
La communication s’impose non seulement avec les professionnels et responsables directs de la santé mais aussi et surtout avec la population.

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Table des matières

Première Partie : GENERALITES SUR LA MALNUTRITION PROTEINO ENERGETIQUE ET L’EPIDEMIOLOGIE
i) Thèse de Doctorat en Médecine
ii) B. VICES DOYENS
iii) M. RAMAKAVELO Maurice
PROFFESSEURS EMERITES
iv) B. CHEFS DE SERVICE
v) DEDICACES
vi) A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
vii) A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES
viii) A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
A TOUT LE PERSONNEL DE LA FACULTE DE MEDECINE
ix) 1-2-1-épidémiologie
xi) 1-2-2-Symptomatologie
1.1.2 Sexe
1.1.3 Milieu
Nombre de cas apparus pendant la durée d’exposition à un risque
Nombre de cas mortels
Nombre total des cas
1.1.4 Nombre de cas mortels pendant un an
1.1.5 Effectif moyen de la population pendant
1.1.6 cette année
i) VELIRANO
LU ET APPROUVE
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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