Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Anatomie fonctionnelle de l’épaule
L’épaule est l’articulation proximale du membre supérieur, la plus mobile du corps.
L’étude de ses mouvements passe par la définition d’une position de référence: vue de face, membre supérieur pendant le long du corps.
Elle possède 3 degrés de liberté, autorisant 3 mouvements élémentaires (Figure 7):
Flexion-extension dans un plan sagittal, autour d’un axe frontal: la flexion porte le bras en avant du plan frontal du corps
Abduction-adduction dans un plan frontal, autour d’un axe sagittal
Rotation, qui doit être appréciée le coude fléchi90°à et l’avant-bras en position sagittale: la rotation externe de l’épaule porte l’avant-bras en dehors et la rotation interne le porte en dedans. Ce mouvement de rotation se fait dans un plan horizontal selon un axe vertical passant par la tête humérale.
GENERALITES SUR LA FASCIITE NODULAIRE
Définition
La Fasciite nodulaire est une maladie bénigne et rare qui se développe dans un fascia superficiel généralement aux membres supérieurs. On constate la présence de nodules (amas de cellules) fermes douloureux dont l’apparition est rapide mais qui régressent spontanément quelquefois (12).
Les nodules, qui en moyenne ont un diamètre allant de 2 à 6 cm parfois plus selon les individus, sous la peau, prennent souvent un aspect cancéreux à cause d’une croissance rapide.
Un fascia est une membrane fibreuse (résistante), située à la face profonde de la peau, limitant les loges musculaires (emplacements des muscles) ou les régions anatomiques, et enveloppant les muscles et les organes. Elle ne doit pas être confondue avec les aponévroses, membranes également fibreusesde couleur blanchâtre, résistantes et recouvrant les muscles du squelette. Les aponévroses d’insertion sont les tendons et les muscles, les aponévroses de revêtement appeléeségalement fascia, enveloppent les muscles ou les groupes musculaires (13).
Epidémiologie
La fasciite nodulaire, appelée également pseudosarcome fibromateux ou fibromatose pseudo-sarcomateuse de Konwaler (12) est une tumeur bénigne et rare. Elle peut intéresser toutes les régions du corps mais atteint surtout les membres supérieurs dans 50% des cas. La localisation scapulaire représente environ 10% de cette localisation préférentielle (14).
L’âge de début est très variable et peut s’étendrede la naissance à 15 ans.
Le siège de ces nodules se situe essentiellement aux membres supérieurs (bras). Il n’existe aucun signe particulier par ailleurs en dehors du fait que la fibromatose pseudo-sarcomateuse de Konwaler touche préférentiellement le sexe masculin (15).
Etude clinique
C’est durant la troisième décennie que la fasciitenodulaire est la plus répandue, bien qu’elle puisse se manifester à tout âge, autan t chez les hommes que chez les femmes (3)(15)(16).
La lésion se présente habituellement sous forme d’une masse des tissus mous à évolution rapide (1)(17), variant de 0,4 à 10,5 cm de diamètre (18), mais ne dépassant habituellement pas 4cm (1)(6)(19). La lésion est circonscrite, mais non encapsulée, souvent mollasse pouvant se fixer aux structures adjacentes, et la peau qui la recouvre est habituellement mobile (1)(3)(15)(18)(20).
Il y a presque toujours des antécédents de sensibilté ou de douleur, qui sont ressentis sur une période allant de quelques semaines à quelques mois sans aucun signe de maladie systémique. Dans certains cas, on a observé une extension péri neurale pouvant expliquer la douleur ressentie chez certains patients (3)(21).
Bien que la fasciite nodulaire puisse se retrouver presque partout dans l’organisme, la lésion a une prédilection nette pour certaines régions anatomiques. La moitié environ de ces lésions se développent au niveau des membres supérieurs, plus
particulièrement sur la face antérieure de l’avantbras,- suivi du tronc, en particulier la paroi thoracique et le dos.
La fasciite nodulaire touche rarement les membres inférieurs et seulement quelques cas de fasciite de la muqueuse buccale ont été rapportés (3).
Comme la fasciite nodulaire se présente sous forme d’une tumeur d’apparition soudaine et d’évolution rapide, ses caractéristique cliniques peuvent laisser croire à une affection agressive, voire même maligne.
Anatomo-pathologie
L’étude des cellules composant cette tumeur montren qu’elle est constituée de myofibroblastes (jeunes cellules musculaires) qui ont tendance à grossir rapidement.
L’examen anatomopathologique (étude des modifications structurelles des organes et des tissus) permet de mettre en évidence une tumeur en continuité avec l’aponévrose (le fascia).
Il met en évidence la présence de fibroblastes mitotiques dans une substance mucoïde importante s’accompagnant d’une vascularisation marquée. Les fibroblastes sont des cellules en forme de fusée, issues des celules conjonctives (tissu de remplissage et de soutien rencontré fréquemment dans l’organisme et contenant des fibres élastiques et du collagène). Ces cellules ont la caractéristique d’être en voie de prolifération, de multiplication. Les fibrocytes sont les mêmes cellules arrivées à maturité.
En raison de ses caractéristiques histologiques parfois alarmantes, les pathologistes ont souvent diagnostiqué cette lésioncomme étant une tumeur maligne. Toutefois, on s’entend généralement pour dire que al fasciite nodulaire est une lésion bénigne et ne forme jamais de métastases (3)(6)(19)(22)(23). La présence d’un certain nombre de tumeurs distinctes à cellules fusiformes peut être prise en considération, dans le diagnostic différentiel de la fasciite nodulaire.
Diagnostic différentiel
Les autres formes de tumeurs qui peuvent ressembler à la fasciite nodulaire dont le principal diagnostic différentiel sont les sarcomes des tissus mous.
Parmi l’ensemble des tumeurs des tissus mous, il existe une forte proportion de lésions bénignes par rapport aux tumeurs malignes. Cette proportion est estimée à environ 100 pour 1 à 10. Elle est certainement sous -évaluée, car si toutes les tumeurs malignes sont finalement biopsiées, de nombreuses lésions bénignes tels les lipomes et les angiomes ne font pas l’objet d’un prélèvement.
Parmi les lésions bénignes biopsiées, un certain nombre présente un aspect clinique et/ou histologique trompeur orientant à to rt vers le diagnostic de sarcome.
Ainsi devant une tumeur des tissus mous, le premier problème posé au pathologiste est de déterminer s’il s’agit d’une tumeur bénigne ou maligne, et donc de préciser le potentiel récidivant ou métastatique dela tumeur. Le compte rendu anatomo-pathologique constituera en effet l’élément clef pour la décision thérapeutique. Le diagnostic de sarcome entraînera une exérèse chirurgicale large, parfois délabrante, suivie dans la plupart des cas d’une radiothérapieà haute dose. Une chimiothérapie est de plus en plus souvent effectuée en complément dutraitement local. Le diagnostic de sarcome doit donc être établi de manière formelle.
Les critères histologiques habituellement retenus pour affirmer la malignité d’une tumeur sont : l’infiltration et la destruction des tissus normaux par la prolifération tumorale, l’importance de la cellularité,
la présence d’atypies nucléaires, de mitoses et denécrose.
Au niveau des tissus mous, certaines lésions bénignes peuvent présenter un ou plusieurs des critères précédents et de ce fait être confondues avec un sarcome. La nécrose constitue cependant un critère relativementfiable en faveur de la malignité, car en dehors du schwannome remanié ou de type cellulaire, de certains fibrohistiocytomes bénins (variantes cellulaire ou atypique) et de la myofibromatose infantile, elle est exceptionnelle dans les lésions bénignes des tissusmous.
Le pathologiste peut également être orienté à tortvers le diagnostic de sarcome du fait de la présentation clinique de la tumeur. Ains certaines lésions bénignes peuvent être rapidement évolutives, récidivantes, plurifocales ou de siège inhabituel.
Les signes cliniques et anatomo-pathologiques trompeurs sont souvent associés, ce qui rend ces lésions d’autant plus redoutables pour le pathologiste. Ainsi les lésions rapidement évolutives sont habituellement cellulaires et mitotiques, et les lésions récidivantes sont souvent infiltrantes et destructrices. Chez l’enfant, surtout avant un an, certaines lésions sont particulièrement inquiétantes sur le plan histologique alors qu’elles sont parfaitement bénignes. Ces lésions sont rares et très variées.
En pratique, chez l’adulte trois groupes principaux de lésions bénignes des tissus mous peuvent être confondues avec un sarcome :
lésions de nature réactionnelle, rapidement évolutives, et comportant histologiquement une importante cellularité, avec parfois index mitotique élevé et cellules atypiques,
lésions infiltrantes, destructrices et volontiers récidivantes,
lésions présentant histologiquement des atypies cellulaires importantes isolées.
Plus accessoirement deux groupes de lésions peuvent entrer dans le cadre des lésions pseudosarcomateuses : lésions plurifocaleset lésions de siège inhabituel en particulier ganglionnaire ou intravasculaire.
Il faut se rappeler qu’en matière de lésions des ssusti mous, les faits suivants ne sont pas synonymes de malignité :
évolution rapide,
infiltration et/ou récidive, plurifocalité,
atypie nucléaire,
activité mitotique importante.
Il faut également se souvenir que dans certaines circonstances le diagnostic de sarcome doit être porté avec beaucoup de prudenceCes. situations « à risque d’erreur » sont :
l’existence d’un traumatisme antérieur en particulier d’une intervention chirurgicale ou instrumentale,
un antécédent d’irradiation,
une lésion des tissus mous de l’enfant,
une lésion avec atypies cellulaires sans mitose, l’absence de renseignements cliniques,
et un prélèvement de petite taille.
Prise en charge
Le traitement nécessite une exérèse chirurgicale (1).
Evolution et pronostic
L’évolution de la fasciite nodulaire est bonne après exérèse de la tumeur.
Les récidives sont peu fréquentes (1).
OBSERVATION MEDICALE D’UN CAS DE FASCIITE NOULAIRE DE L’EPAULE
Nous allons illustrer notre travail par une observation de fasciite nodulaire de l’épaule suivi dans le service de Traumatologie A du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d’Antananarivo depuis Avril 2007.
Il s’agissait d’un homme de 71 ans, ingénieur retraité, admis dans le Service pour une tumeur de l’épaule droite évoluant depuis deuxans. Sa maladie aurait débuté en 2005 par l’apparition des nodules sous-cutanés au niveau de l’épaule droite, d’aspect érythémateux, polylobés, à surface rugueux mobilespar rapport aux plans profonds, d’environ 2cm d’épaisseur chacun, indolores au début mais devenus douloureux à la longue, augmentant progressivement de volume.
Un traitement par des massages traditionnels avait été effectué mais aucune amélioration n’avait été obtenue.
A noter qu’il n’y avait pas notion de fièvre ni d’autre signe accompagnateur et il n’y avait pas notion de limitation des mouvements de l’épaule.
Comme antécédent personnel le patient était hypertendu connu depuis 2000 traité régulièrement par Captopril. A part cela, enri de particulier.
L’état général était bon.
L’examen initial montrait 3 nodules adhérents au plan profond, fermes, douloureux, à contour plus ou moins régulier, avec un épaississement tégumentaire de la région supéro-externe de l’épaule droite (Figure8). Chaque nodule mesurait 5 cm de grand axe.
L’examen des autres appareils ne révélait aucune anomalie. Aucune adénopathie palpable n’avait été décelée.
La radiographie de l’épaule droite en incidence de face n’avait pas montré de lésion ostéo-articulaire.
La radiographie pulmonaire de face n’avait révéléucunea anomalie.
Une échographie abdominale avait été demandée et avaitn’ révélé aucune anomalie à part un petit kyste non compliqué du rein droit. Voici les détails du compte-rendu échographique:
FOIE :
Contours : réguliers
Taille : normale
Echo structure : homogène
Tronc porte : non dilatée
Veines sus-hépatiques : non dilatées Veine cave inférieure : non dilatée
VESICULE ET VOIES BILIAIRES :
Vésicule : – Contenu : liquide sans lithiase
– Paroi : non épaissie
Voies biliaires intra hépatiques : non dilatées
Cholédoque : non dilatée
PANCREAS :
Contours : réguliers
Echostructure : homogène
Taille : normale
RATE :
Contours : réguliers
Echo structure : homogène
Taille : normale
REINS DROIT ET GAUCHE :
Contours : réguliers
Taille : -Rein droit : 87 x 44,1 mm
-Rein gauche : 90,6 x 47,3 mm
Echo structure : Différenciation parenchymo-sinusale : bonne
Epaisseur du cortex : normal
Cavités pyelo calicielles : non dilatées
A droite présence d’un kyste cortical de 20,3 mm
EPANCHEMENT ABDOMINAL : absent
VESSIE : à paroi non épaissie
AUTRE : pas d’adénopathie profonde visible, prostate normale
CONCLUSION : Echographie abdominale normale à part un petit kyste du rein droit.
Sur le plan biologique, quelques anomalies étaient retrouvées à type de microcytose, de polynucléose à prédominance neutrophiles, de lymphocytose, d’hypercréatininémie, d’hypertriglycéridémie, de olestérolémiech HDL basse et d’une hypochlorémie. Les détails des examens biologiques ont résumés dans les tableaux 1 et 2.
Localisation préférentielle.
Elle peut intéresser toutes les régions du corps etenviron la moitié des cas déclarés se retrouvent au niveau des membres supérieurs (31).
La fréquence de la localisation scapulaire ressemblant à notre cas n’est pas précisée dans la littérature.
Selon toujours la littérature, le siège est par ordre de fréquence décroissante : le membre supérieur 46%, la tête et la nuque 20%, leronct 18%, le membre inférieur, les pieds et les mains sont moins fréquemment touchés 3)(25).
La localisation scapulaire est rarement rapportée dans la littérature. La seule localisation scapulaire qu’on a pu répertorier dans la littérature a fait l’objet d’une récidive après exérèse large d’une fasciite localisée au niveau de la face (27).
Une localisation rare au niveau du cuir chevelu, appelé « crancelin fasciitis » par les auteurs anglo-saxons a été reportée chez un enfant de 4 mois en France en 2002 (32) (33). Un autre en a été déclaré en 1999 (33). Ilagits’ d’une maladie très rare, décrite depuis 1980. C’est une entité clinico-histologique de fasciite nodulaire située exclusivement sur le cuir chevelu, chez de jeunes enfants entre la naissance et onze ans (34).
En dehors de quelques cas de fasciite nodulaire de la muqueuse buccale, une autre localisation dans la cavité buccale a été publiéearpHaddad (31). Plusieurs variantes topographiques rares de la fasciite nodulaire ont été décrites, telles la fasciite ossifiante encore appelée fasciite paraostéale lorsqu’elle se développe à partir du périoste, la fasciite intravasculaire, la fasciite dermique et la fasciite crânienne survenant électivement chez le nourrisson (14)(25)(35)(36).
Etude clinique
Sur le plan clinique, la majorité des patients ont une histoire clinique qui remonte à une ou quelques semaines par la constatation d’un e masse solitaire qui croit rapidement (24).
La croissance de cette masse est rapide (14). Le patient a constaté sa présence depuis moins d’un mois dans 45% des cas, moins de 2 semaines dans 30% des cas, plus d’un an dans 7% des cas (14)(24).
Ce dernier correspond au cas de notre patient dont la tumeur a évolué depuis deux ans.
Tramond (14) a rapporté le cas d’une fasciite nodulaire localisée au niveau du bras droit évoluant depuis 1 mois. Une fasciite nodulaire supralabiale apparue depuis 2 mois a été déclarée par Botton (37). Rimani (24) par contre a signalé une évolution assez longue de 9 mois par rapport aux précédentes le casd’une fasciite nodulaire nasale.
Cette masse généralement asymptomatique, peut s’accompagner d’une gêne ou d’une légère sensibilité, plus rarement de douleurlancinante ou de paresthésies par compression d’un nerf périphérique (24). Chez notrepatient, la notion de douleur s’accorde bien avec la littérature mais il n’avait pas eu de notion de paresthésie.
Pour Tramond (14), cette tumeur est également souvent asymptomatique, révélée par auto palpation et rarement symptomatique sous la forme d’une gène, douleur pulsatile, parfois d’un engourdissement ou de paresthésie par compression des structures vasculo-nerveuses de voisinage.
En principe, elle est isolée comme dans notre cas avec présence de 3 nodules localisés au niveau de l’épaule droite et elle est exceptionnellement multifocale (25)(38). Dans la série pédiatrique de 10 cas de Dauendorffer (27), la lésion est unique dans tous les cas.
Les signes cliniques sont non spécifiques à la maladie à part sa prédilection pour le sexe masculin (5). Parfois, la découverte de nodules sous-cutanés isolés oriente, voire permet de suspecter le diagnostic (6).
Selon la littérature (38)(39), la lésion nodulaire unique est sous-cutanée, inflammatoire, ferme à dure à la palpation, de tail le progressivement croissante et de mobilité variable par rapport aux plans superficielet profond.
Pour notre observation, les lésions sont fermes et adhérentes au plan profond constituées de 3 nodules regroupés de 5 cm de diamètre chacun dont l’ensemble formait un grand axe de 15 cm.
Foureur (32) a rapporté le cas d’une fasciite du cuir chevelu infiltrant le plan profond cutané et semblant mobile par rapport au plan osseux.
Notre cas n’est pas conforme à la littérature car la tumeur de l’épaule était constituée de 3 nodules regroupés de 5 cm de diamètre chacun dont l’ensemble formait un grand axe de 15 cm.
Notre tumeur est particulière de par sa grande taille par rapport aux données de littérature (27)(33)(34) qui retrouvent, entre autres, des dimensions variant de 0,8 à 6 cm de grand axe chez les enfants et une taille moyenne de 2,5 cm pouvant aller jusqu’à plusieurs centimètres (9 cm) dans le cas de fasciite du cuir chevelu.
A noter que l’aspect macroscopique de la tumeur n’e st pas un recours valable pour établir le diagnostic, car la lésion peut êtresituée dans les tissus sous-cutanés, intramusculaires ou aponévrotiques (3)(15)(18)(20).
Anatomie pathologique
L’examen anatomo-pathologique est le seul examen permettant d’éliminer les autres maladies tumorales, en particulier le sarcome des tissus mous (40) qui constitue son principal diagnostic différentiel (40). En effet, la structure cellulaire du fibrosarcome avoisine celle de la fasciite nodulaire.
Les tumeurs fibreuses des parties molles comptent parmi les plus fréquentes des lésions des parties molles rencontrées chez l’adulte.
Les tumeurs fibreuses sont classées en quatre groupes : proliférations fibroblastiques bénignes, proliférations fibroblastiques du nourrisson et de l’enfant, fibromatoses et fibrosarcomes (41).
Les lésions fibroblastiques bénignes constituent ungroupe hétérogène. Certaines d’entre elles sont des tumeurs riches en cellules, à croissance rapide, comme la fasciite nodulaire et la fasciite proliférative, qui peuvent simuler une tumeur maligne.
D’autres sont plus riches en collagène et moins riches en cellules, comme les élastofibromes, les fibromes des gaines tendineuseset les chéloïdes.
Il n’est pas rare qu’une fasciite nodulaire soit prise à tort pour une tumeur maligne, non seulement cliniquement mais aussi à l’ examen histologique comme le cas de notre patient. En effet, la tumeur augmente très rapidement de volume contrairement à notre étude avec une évolution lente en deux ans de la tumeur mais présente à l’examen histologique de nombreuses cellules, une activité mitotique importante et une tendance infiltrante (42).
Cette activité mitotique n’est pas retrouvée pour notre patient.
Macroscopiquement, la lésion consiste en une masse arrondie ou ovalaire, non encapsulée, bien ou mal limitée mesurant généralement moins de 3 cm de diamètre (24).
L’aspect de la tranche de section varie considérablement : blanc grisâtre ferme ou gélatineuse en fonction de la teneur en collagène ou en substance myxoïde de la tumeur (24)(25).
Microscopiquement, 3 types peuvent être distingués selon le site de développement (4) :
– La fasciite sous-cutanée, qui se présente sous forme d’un nodule sous-cutané bien limité, de loin la plus fréquente (quatre foisplus fréquente)
– La fasciite intramusculaire : 10% de toutes les fasciites, plus large et à caractère infiltrative
– La fasciite fasciale d’aspect étoilé à contours rréguliers,qui se développe le long des fascias superficiels et des septa interlobulaires de la graisse sous-cutanée.
La majorité des cas sont constitués de fibroblastes immatures et de myofibroblastes de taille variable, nucléolés.
Les signes morphologiques (24) en faveur de la fasciite nodulaire sont :
– Phénomène de zone inconstant : zone hémorragiquecentrale de laquelle partent des néocapillaires radiés ;
– Disposition particulière des fibroblastes en faisceaux courts et irréguliers, séparés par une substance myxoïde avec parfois formation de pseudokyste. Cas de notre patient.
– Présence de cellules inflammatoires, surtout lymphocytaires avec parfois des histiocytes spumeux ou des cellules géantes plurinucléées ;
– Présence d’hématies extravasées avec des zones microhémorragiques
Tous les cas de fasciite nodulaire diagnostiqués présentent le même profil immunohistochimique, d’après les réactions avec lesdivers marqueurs (31).
Dans tous les cas, on obtient une réaction positive(variant de faible à forte) lors de la coloration pour la vimentine. L’actine musculaire lisse est présente dans les processus cytoplasmiques fibroblastiques et la coloration visant à déceler cette substance est habituellement plus intense dans les zones plus cellulaires (16)(18).
En immunomarquage, la positivité de l’actine musculaire lisse des cellules fusiformes est importante pour le diagnostic différentiel (33)(43).
Selon le compte rendu de l’examen histologique de notre pièce opératoire, les autres tumeurs à cellules fusiformes ne peuvent être totalement éliminées qu’après étude immunohistochimique.
Etiopathogénie
L’étiologie exacte de la fasciite nodulaire n’est pas encore connue. Il s’agirait plutôt qu’un vrai néoplasme, d’une prolifération myofibroblastique explosive réactionnelle à un processus inflammatoire non spécifique. La notion d’un traumatisme local n’est retrouvée que dans 10 à 15% des cas (1)(25).
Depuis sa description initiale en 1955, elle a étéconsidérée comme une lésion réactionnelle dont l’origine post-traumatique a été suspectée devant l’aspect histologique proche d’un tissu de granulation (27).
A ce propos, la plupart des auteurs (2)(3)(6) croient que la lésion se forme à la suite d’un processus réactionnel ou inflammatoire consécutif à un traumatisme local ou infectieux.
Haddad (31) partage ce même avis que cette lésionoits le résultat d’un processus réactionnel auto-limitatif et qu’il ne s’agit pas d’un véritable néoplasme.
Bien que l’antécédent de traumatisme soit rarementnoté dans les grandes séries de fasciite nodulaire (44). Stout (16), par contre, fait état d’antécédents de traumatismes chez certains de ses patients souffrant d’une fasciite nodulaire.
Dans la série de Dauendorffer (27) rapportant dix cas de fasciite nodulaire de l’enfant, un antécédent de traumatisme a été retrouvé chez trois patients, soit 30% des cas, concernant deux lésions du visage et une lésion du tronc.
Se rapportant toujours à cette origine traumatique, le piercing narinaire a été inculpé comme inducteur de fasciite nodulaire supralabiale chez une jeune de 16 ans (37).
Cependant, si le traumatisme antérieur est un facteur, alors comment expliquer que ce dernier ne soit signalé que dans 10% à 15% des cas et que la lésion se retrouve principalement au niveau supérieur du corps.
Le terme «fasciite» laisse sous-entendre que la lésion prend naissance dans l’aponévrose et qu’elle est de type inflammatoire. Aucune de ces allégations n’ont toutefois été prouvée (21).
Sur une étude anatomoclinique de dix cas de fasciite nodulaire pédiatrique (27) réalisée en France en 2008, aucun cas congénital an’été observé. Cinq des dix enfants n’avaient aucun antécédent médicochirurgical personnel ou familial. Un enfant avait un antécédent personnel de neurofibromatose de type 1 et des antécédents de léiomyosarcome du pied chez sa mère et de multiplescancers dans la famille. Un enfant était né 15 jours avant le terme, par voie basse etsans manœuvre obstétricale. On retrouvait chez trois autres des antécédents de traumatisme localisé au site lésionnel et un délai de 18 mois entre le traumatisme et la survenue de la lésion ayant pu être précisé dans un cas.
Un cas de fasciite nodulaire crânienne a été aussi déclaré dont l’étiologie est inconnue, même si des lésions sont parfois apparuesaprès un traumatisme crânien (14% des cas) (43), surtout lié à l’utilisation de forceps lors de l’accouchement (34). Mais le nombre peu élevé de ces cas et l’âge parfois tardif d’apparition (5 à 10 ans) ou au contraire son existence à la naissance n’est pas en faveur de cette hypothèse (45). Les os crâniens étant immatures chez le jeune enfant, la lésion pourrait plus facilement détruire l’os sous jacent (34).
L’origine néoplasique ou réactionnelle très probable n’est pas déterminée. Elle fait suite parfois à un traumatisme local et peut inquiéter par son évolution clinique rapide, son caractère infiltrant ou mal limité et son aspect histologique sarcomatoïde. Mais c’est une lésion bénigne sans pouvoir métastatique connuet ne récidivant que très rarement (46).
Pourtant, la description récente de réarrangement hromosomiquec impliquant des points de cassure situées dans les régions 3q21 et15q22-25 fait actuellement suspecter un processus préneoplasique et non un processus réactionnel (47)(48).
Pour le cas de notre patient, l’étiologie reste également inconnue. Aucune notion de traumatisme ou d’autre antécédent particulier hormis cette hypertension artérielle n’a été mentionnée.
Autres examens complémentaires
Les examens morphologiques révèlent l’existence d’une masse tumorale et l’absence de signes de gravité tels les adénopathies et l’envahissement. Mais l’aspect tomodensitométrique ou l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) n’ont rien de spécifique selon Zubert (26).
L’examen d’imagerie offre son importance en préopératoire pour éliminer une atteinte osseuse ou l’existence d’une forme intramu sculaire (7).
A ce propos, l’IRM est la plus appropriée (8) permettant surtout de mieux visualiser une éventuelle extension intramusculaire.
Les aspects radiologiques n’ont rien de spécifique (14).
Pour notre étude, la radiographie de l’épaule droite était normale, sans atteinte osseuse.
En IRM, les caractéristiques intrinsèques du signalreflètent le type histologique (49)(50).
Ainsi, les lésions myxoïdes et cellulaires sont iso-intenses ou hyper-intenses par comparaison au muscle sur les images pondérées en T1 et iso-intenses ou hyper-intenses par comparaison au tissu adipeux sur les images pondérées en T2. Cet aspect peut évoquer un sarcome.
Les lésions fibreuses, en revanche, sont nettementhypo-intenses sur les images en spin écho pondérées en T1 et T2. L’injection de gadolinium est habituellement suivie d’une nette prise de contraste, qui peut être diffuse ou en couronne (38).
Pour le cas de fasciite nodulaire du triceps brachial décrit par Tramond (14), l’IRM montre en séquence pondérée T1 que la tuméfaction est difficile à distinguer sous-forme d’un discret hypersignal. En séquence pondérée T2, la lésion présente un hypersignal par rapport aux muscles sains voisins et un halo évocateur d’œdème. Mais après injection de gadolinium, il existe cette fois-ci un rehaussement important de la lésion en périphérie alors qu’il existe une partiecentrale plus hétérogène, en partie non rehaussée. Cet aspect non spécifique fait évoquerneu pathologie tumorale sans préjuger du caractère bénin ou malin
L’IRM n’est pas encore disponible dans notre établissement. C’est la raison pour laquelle notre patient n’a pas bénéficié de cet examen.
Au total, les examens d’imagerie ne permettent pas de conclure au diagnostic des tumeurs des tissus mous, ni de distinguer une lésion bénigne d’une lésion maligne (49) c’est pourquoi le diagnostic de certitude ne peut être qu’histologique sur la pièce d’exérèse. Certains ont proposé l’analyse cytologique après ponction d’aspiration de matériel cellulaire (1).
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I/ RAPPELS SUR L’ANATOMIE DE L’EPAULE
I.1/ Anatomie descriptive de l’épaule
I.1.1/ Ostéologie et articulations
I.1.2/ Myologie
I.1.3/ Vascularisation et innervation
I.2/ Anatomie fonctionnelle de l’épaule
II/ GENERALITES SUR LA FASCIITE NODULAIRE
II.1/ Définition
II.2/ Epidémiologi
II.3/ Etude clinique
II.4/ Anatomo-pathologie
II.5/ Diagnostic différentiel
II.6/ Prise en charge
II.7/ Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE: NOTRE OBSERVATION
TROISIEME PARTIE: DISCUSSIONS
I/ Epidémiologie
I.1/ Fréquence
I.2/ Age
I.3/ Sexe
I.4/ Localisation préférentielle
II/ Etude clinique
III/ Anatomo-pathologie
IV/ Etiopathogénie
V/ Autres examens complémentaires
VI/ Diagnostic différentiel
VII/ Traitement
VIII/ Evolution
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
