Soutenance mémoire
La drépanocytose est la maladie génétique la plus répandue en France et dans le monde. Dans les DOM-TOM et tout particulièrement en Guadeloupe, cette maladie représente un véritable enjeu de santé publique et est depuis 1984 dépistée de façon systématique chez les nouveaux nés, avec une incidence globale de 1/304 naissances. (1) (2) La drépanocytose est une maladie autosomique récessive résultant d’une mutation ponctuelle du 6ème codon du gène β globine de l’hémoglobine situé sur le chromosome 11. La conséquence en est la formation d’une hémoglobine anormale; l’hémoglobine S (HbS) qui a pour propriété de polymériser en situation désoxygénée et d’entrainer la falciformation des hématies (3). Ce mécanisme est à l’origine de manifestations vaso-occlusives et de l’hémolyse chronique avec anémie pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. En France, l’âge moyen observé au décès est estimé à 40 ans pour une période d’étude de 2005 à 2008 d’après les données de l’HAS. (9)
Les patients drépanocytaires sont ainsi exposés à des crises vaso-occlusives aiguës, en particulier des crises douloureuses, à des complications viscérales chroniques d’origine ischémique pouvant toucher pratiquement tous les organes et ont une susceptibilité aux infections bactériennes liée à une asplénie fonctionnelle. Concernant les manifestations vaso-occlusives aiguës, de nombreux facteurs de risque sont connus et doivent être limités : déshydratation, hypoxie, acidose, stress …. Ainsi les patients doivent respecter des règles hygiéno-diététiques et utiliser avec précautions certains médicaments; c’est le cas par exemple des corticoïdes qui peuvent provoquer des CVO voire un STA.
Le dépistage néonatal (DNN)
Historique et technique du DNN
L’organisation du dépistage néonatal de la drépanocytose se fait sous l’égide de l’Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l’enfant (AFDPHE). Il est financé par la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Il s’est rajouté à ceux de la phénylcétonurie, de l’hypothyroïdie congénitale, de l’hyperplasie congénitale des surrénales et de la mucoviscidose réalisés par le test de Guthrie au 3ème jour de vie des nouveau-nés.
Technique de dépistage
Le dépistage consiste à détecter les fractions normales de l’Hb, les variantes communes considérées cliniquement significatives à l’état homozygote ou hétérozygote composite et de repérer l’absence d’HbA. Deux techniques de référence existent pour le dépistage de la drépanocytose : la technique d’électrophorèse (depuis 1984) et la chromatographie liquide à haute performance (depuis1990). Ces deux techniques sont préconisées pour le dépistage néonatal de la drépanocytose au niveau international. (9) La validation de ces résultats nécessite que l’examen soit réalisé à plus de 3 mois d’une transfusion.
Dès 1984 il est instauré en Guadeloupe. En 1995, ce programme national de dépistage a été mis en place et il s’est généralisé secondairement sur l’ensemble du territoire métropolitain en 2000. Il est systématique dans les départements d’Outre-Mer. En métropole il a pour particularité de n’être effectué que chez les nouveau-nés dont les parents appartiennent à un groupe à risque pour cette maladie.
Centre de référence en Guadeloupe : l’unité transversale de la drépanocytose du CHU de Pointe à Pitre/Abymes
Aux Antilles, des études épidémiologiques ont été réalisées et en 1983, une équipe de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a montré que la drépanocytose était la maladie génétique la plus fréquente avec 12% des nouveau-nés de la Guadeloupe et de la Martinique porteurs d’une anomalie de l’hémoglobine, 9% porteurs du trait drépanocytaire (individus AS) et 1 nouveau-né sur 260 atteint de la maladie.
En Guadeloupe, cette évaluation a justifié la mise en place en 1984 d’un dépistage néonatal systématique (1989 pour la Martinique) et l’organisation d’un programme de prise en charge des patients avec sensibilisation progressive des professionnels de santé.
Depuis la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, la drépanocytose est l’une des 100 priorités nationales de santé publique. Elle est désormais incluse comme priorité dans les plans régionaux de santé publique et les schémas régionaux d’organisation sanitaire des DOM. Ainsi, dans le cadre du Plan national « maladies rares » 2004-2009, un centre de référence maladies rares de la drépanocytose aux Antilles-Guyane a été labellisé en juillet 2006 dont le site coordonnateur est le CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes avec le « Centre Caribéen de la Drépanocytose Guy Mérault » ou CDD. A l’origine, il est associé à d’autres structures: le CH de la Basse-Terre, le CH du Lamentin (Martinique) avec des services dédiés à la prise en charge des patients drépanocytaires enfants et adultes. En Martinique, c’est désormais le CHU de la Martinique qui constitue un des sites du centre de référence.
En octobre 2007 les autorités sanitaires de la Guadeloupe ont décidé de l’intégration au CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes du CDD sous la dénomination de l’ « unité transversale de la drépanocytose ». Il regroupe cinq médecins dont deux sont dédiés à la prise en charge des enfants drépanocytaires, deux à la prise en charge des adultes. Le cinquième médecin, chef de service, se consacre à la prise en charge des adultes drépanocytaires, au conseil génétique et à la coordination du centre de référence.
En 2008, l’ensemble des sites du centre de référence prenait en charge régulièrement 561 enfants et 1102 adultes atteints de drépanocytoses à travers 5 015 consultations, 1 238 hospitalisations conventionnelles et 1 641 hospitalisations de jour.
Missions des centres de référence de la drépanocytose
En tant que centre de référence, conformément au plan national maladies rares, les missions de l’UTD sont de :
– Proposer une prise en charge globale (suivi médical, psychologique, social et prise en charge des complications spécifiques) pour les enfants et les adultes drépanocytaires ;
– Contribuer au dépistage néonatal en partenariat avec le laboratoire de génétique moléculaire et des pathologies héréditaires du globule rouge;
– Proposer le dépistage et l’information des transmetteurs de la maladie et des couples à risque de procréer des enfants drépanocytaires et l’accès au Conseil Génétique et au Diagnostic Prénatal ;
– Réaliser l’éducation des familles et des patients ;
– Mener des actions d’information de la population générale ;
– Sensibiliser et proposer des formations pour les professionnels de la santé ;
– Animer et coordonner les réseaux de correspondants sanitaires et médico-sociaux.;
– Mener une action de surveillance épidémiologique de la drépanocytose et une activité de recherche clinique.
En pratique, les enfants dépistés pour un des génotypes associés à un SDM sont adressés à un centre de référence afin d’instaurer, dès 2 à 3 mois de vie, des mesures préventives pour l’enfant et éducatives auprès des parents. Le rythme des visites médicales durant les 2 premières années doit suivre le calendrier vaccinal. Au-delà, un rythme trimestriel est recommandé ainsi qu’un bilan annuel pour dépister et traiter précocement certaines complications spécifiques de la maladie.
Epidémiologie
La drépanocytose dans le monde et en France
La drépanocytose, particulièrement fréquente en Afrique subsaharienne, est présente également dans le pourtour méditerranéen (Maghreb, Italie du Sud, Grèce), au Moyen Orient, en Inde. Sa distribution initiale était superposée aux zones d’impaludation. A la suite des mouvements de population la drépanocytose s’est répandue en Europe, en Méditerranée, aux Antilles, en Amérique du Nord et du Sud. On estime que 312 000 enfants drépanocytaires naissent chaque année dans le monde. Elle a été reconnue comme une priorité de santé publique en 2004 en France, par l’OMS en 2006 et par l’ONU en 2008. (13) Cette dernière a instauré depuis, une journée mondiale de la drépanocytose fixée au 19 juin. La drépanocytose est répartie de façon hétérogène en métropole (les trois quarts des patients étant situés en Ile-de-France) mais elle est en incidence la première maladie génétique en France comme dans le monde (devant la mucoviscidose). En France en 2014, le programme de dépistage de la drépanocytose de l’AFDPHE a concerné 328475 nouveau-nés (soit 37.2% des naissances) et a dépisté 485 nouveau-nés atteints d’un Syndrome drépanocytaire majeur (dont 349 SS, 87 SC, 42 S β thalassémiques et 7 autres SDM). 82% des malades (397 cas) se situent en métropole avec 62% en région Ile-de-France (245cas), et 18% (88 cas) en Outre mer. L’incidence des SDM observés à la naissance est de 0.15% (1/677 naissances) sur la population testée (population à risque) et de 0.06% (1/1708 naissances) pour tous les nouveau-nés. Bien que sa prévalence exacte reste difficile à connaître, le nombre de personnes en France ayant un syndrome drépanocytaire majeur est actuellement estimé à plus de 7000.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE
A. Le dépistage néonatal (DNN)
1. Historique et technique du DNN
2. Centre de référence en Guadeloupe: l’Unité transversale de la drépanocytose du CHU de Pointe à Pitre/Abymes
3. Missions des centres de référence de la drépanocytose
B. Epidémiologie
1. La drépanocytose dans le monde et en France
2. La drépanocytose en Guadeloupe
C. Génétique
1. Généralités sur l’hémoglobine
2. L’hémoglobine S
D. Physiopathologie
E. Manifestations cliniques
1. Drépanocytose homozygote SS
a) Histoire naturelle de la maladie
b) Complications aiguës
c) Complications chroniques
2. Particularités des syndromes hétérozygotes composites
a) Les thalasso-drépanocytaires S β0 thalassémiques
b) Les hétérozygotes composites SC et S β+ thalassémiques
c) Le trait drépanocytaire
F. Manifestations biologiques
1. Phase stable ou état de base
2. Phase de complication aiguë
G. Rôle du médecin généraliste et prise en charge en ville
1. Rôle du médecin généraliste
2. Conduite à tenir en cas de CVO en ville
3. Limiter les facteurs de risques de complications aiguës
4. Le risque lié à l’utilisation des corticoïdes
III. MATERIEL ET METHODES
IV. RESULTATS
A. Généralités
B. Les caractéristiques générales des patients
C. Antécédents drépanocytaires des patients de l’étude
1. Génotype
2. Données biologiques de base
3. Antécédents drépanocytaires
4. Autres antécédents médicaux et chirurgicaux
D. Episode de complication vaso-occlusive post corticothérapie
1. Prescription de la corticothérapie
2. Indications de la corticothérapie
3. Caractéristiques de la prescription de la corticothérapie
4. Caractéristiques de la complication vaso-occlusive
5. Données biologiques à l’admission
6. Un cas de patient décédé
7. Scores de Hebbel et caractéristiques de la corticothérapie en fonction du sexe
8. Scores de Hebbel et caractéristiques de la corticothérapie en fonction du génotype
9. Survenue d’un STA post corticothérapie
10. Transfert en réanimation post corticothérapie
V. DISCUSSION
A. Les limites de l’étude
B. Les principaux résultats de l’étude
1. Caractéristiques de la population
2. Les complications vaso-occlusives de nos patients
3. Importance de la sévérité de la maladie drépanocytaire sur la survenue de la complication et d’un STA
4. Importance du génotypage
C. Les complications vaso-occlusives liées à l’utilisations des corticoïdes
1. Utilisation des corticoïdes en pathologie aiguë
2. Utilisation des corticoïdes au long cours
D. Physiopathologie
1. Principe de cause à effet
2. Rôle de l’embolie graisseuse
3. Rôle de la leucocytose
E. Expérimentation des corticoïdes dans le traitement des CVO ou des STA
F. Quelle démarche adopter avec les corticoïdes par voie générale ?
G. Qu’en est-il des corticoïdes locaux ou inhalés?
H. Perspectives envisagées
VI. CONCLUSION
