Soutenance mémoire
Généralités au sujet des zoonoses
Importance
Les maladies zoonotiques représentent 60 à 65 % des maladies infectieuses affectant l’Homme, si l’on considère leur nombre [SLINGENBERGH et al., 2004]. Il s’agit donc d’un ensemble non négligeable, même si, en termes de fréquence et de nombre de cas humains, les chiffres sont beaucoup plus faibles, d’où l’impression de « rareté » et de « moindre importance » que ces maladies peuvent dégager. Cependant, la notion de fréquence demeure relative, dans la mesure où son évaluation correcte suppose déjà de rechercher ces maladies. Par exemple, pour la maladie de Lyme, dont l’agent est transmis par les tiques du genre Ixodes, l’incidence était considérée comme très faible il y a quelques années car l’agent pathogène responsable, Borrelia burgdorferi, bactérie identifiée en 1982 et difficile à isoler, était très peu recherché.
Actuellement, compte tenu de l’impact clinique bien identifié de cette maladie et l’amélioration des techniques de diagnostic, les laboratoires d’analyses sont davantage sollicités afin de diagnostiquer cette maladie, et on estime désormais le nombre de cas annuels en France à environ 27 000 [Ministère de la santé, 2011]. Un exemple encore plus spectaculaire est celui de la rage, dont le taux de déclaration dans certains pays en développement est considéré comme extrêmement faible. Ainsi, une enquête réalisée au Cambodge a montré qu’il conviendrait de multiplier par 10 à 15 le nombre de cas par rapport à ceux déclarés annuellement [LY et al., 2009]. Ce constat effectué dans de nombreux pays a conduit l’OMS à conférer à la rage le statut paradoxal de zoonose négligée. La place des maladies zoonotiques mérite donc d’être précisée à la lumière de certains éléments, détaillés plus loin. L’importance de ces maladies dépend de plusieurs facteurs. Tout d’abord leur fréquence, puisque la probabilité de transmission augmente avec la probabilité d’exposition. D’autre part, la gravité, très variable d’une maladie à l’autre. En effet, les manifestations cliniques peuvent aller d’affections bénignes, par exemple pour la maladie de Newcastle qui se traduit chez l’Homme par une conjonctivite, à des affections presque inéluctablement mortelles, telles que la rage. Enfin, dans le contexte particulier des zoonoses, il faut également prendre en compte l’aspect économique, dans la mesure où des espèces de production sont concernées. Certaines zoonoses entraînent des pertes économiques relativement importantes pour les éleveurs lorsque leur cheptel est touché ou pour le pays lorsque la maladie entraîne des restrictions en terme d’échanges. Ces paramètres permettent de définir plusieurs catégories, traduisant l’importance des maladies en question :
– les zoonoses majeures, qui sont les plus graves et/ou fréquentes, et nécessitent donc une attention toute particulière. La rage et la brucellose en font partie, indépendamment de leur fréquence. Les conséquences médicales sont suffisamment graves pour justifier leur classement dans cette catégorie ;
– les zoonoses mineures, qui sont plutôt rares et bénignes, donc nettement moins préoccupantes, comme par exemple la maladie de Newcastle ;
– les zoonoses émergentes ou ré-émergentes, pour lesquelles, du fait d’une fréquence très faible voire nulle en France métropolitaine, le risque présenté par celles-ci n’était auparavant pas jugé préoccupant mais tend maintenant à le devenir pour certaines d’entre elles.
En effet, les modifications climatiques récentes et la globalisation des mouvements d’animaux et de populations à travers le monde favorisent l’introduction et le maintien d’agents pathogènes autrefois absents de certaines zones géographiques. C’est le cas pour le virus West-Nile, notamment à cause de l’extension de la zone de prolifération des moustiques vecteurs. Il s’agit là d’une émergence réelle. Il peut également y avoir adaptation d’un agent pathogène à une autre espèce. Ce phénomène se produit de manière progressive. Il est possible de définir cinq stades, illustrés sur la figure 1 [WOLFE et al., 2007], le dernier ne correspondant plus à une maladie zoonotique. Les modifications des agents pathogènes eux-mêmes conduisent à des situations d.émergence réelles. Par contre, dans d.autres cas, il peut s.agir d.une émergence apparente, pour un agent présent de longue date, mais dont la présence vient d.être découverte. Par exemple, pour les types 3 et 4 de virus de l.hépatite E, l.identification du caractère zoonotique est récente, datant de 2006. Dans d.autres cas, le caractère zoonotique n.est pas prouvé, mais néanmoins envisagé, en attendant que la recherche puisse apporter des réponses à ce sujet. On remarque aussi des ressemblances entre les agents pathogènes responsables respectivement de maladies strictement interhumaines et zoonotiques. Ainsi, il existe une grande proximité entre deux paramyxovirus, celui de la rougeole et celui de la maladie de Carré chez le chien. Les homologies de structure et la proximité phylogénétique ne signifient pas pour autant que ces virus peuvent franchir les barrières d.espèces.
Eléments d’épidémiologie
En dépit de la grande diversité présentée par les maladies zoonotiques, il est possible de les regrouper en fonction de certains points communs, ainsi que de souligner certaines caractéristiques générales communes. Celles-ci concernent notamment les sources de contamination et les modes de transmission. La source de contamination la plus évidente est bien sûr l.animal vivant, lorsque celui-ci est porteur de l.agent pathogène. Cependant, tous les agents zoonotiques, beaucoup s.en faut, ne sont pas systématiquement responsables d.une expression clinique chez l.animal, surtout s.il s.agit du réservoir, le plus souvent asymptomatique. Chez les animaux sensibles, il peut y avoir des formes d.évolution très lente et aux manifestations longtemps frustes, par exemple pour la tuberculose. Généralement, une expression clinique modérée chez l.animal s.accompagne d.une faible excrétion. Toutefois, ceci a également pour effet de diminuer ou d.annihiler la méfiance des personnes en contact, qui ont ainsi tendance à prendre moins de précautions, notamment à se laver les mains de manière moins systématique après un contact lorsque l.animal paraît sain. Par ailleurs, d.autres sources de contamination suscitant peu de méfiance existent, telles que l.environnement et les objets entourant les animaux porteurs et excréteurs, de même que les cadavres ou les produits d.origine animale. Il est d.autant plus difficile d.envisager une maladie zoonotique dans le diagnostic différentiel lorsque les circonstances de contamination font intervenir des sources inanimées, le rapport entre la maladie et l.animal étant alors moins flagrant. En cas de source alimentaire, la durée de l.incubation et le fait que l.aliment responsable ait été diffusé via la grande distribution peuvent faire obstacle à son identification. De plus, lorsque le contact avec l.animal est avéré, cela ne signifie par forcément que celui-ci est responsable, ce qui complique le diagnostic.
La transmission, pour les agents zoonotiques, passe par les mêmes voies préférentielles que pour d.autres agents infectieux spécifiquement inféodés à l.Homme, notamment la voie respiratoire, par exemple pour Chlamydia psittaci, l.agent de l.ornithose-psittacose, la voie orale, notamment pour les salmonelles, et la voie transcutanée ou transmuqueuse, comme pour Francisella tularensis, l.agent de la tularémie. Néanmoins, dans le cas des maladies zoonotiques, il convient de souligner des modalités plus particulières. En premier lieu il convient de citer les morsures et griffures, qui constituent un mode très efficace de transmission, relativement fréquent voire exclusif, pour certains agents zoonotiques, notamment les pasteurelles et le virus rabique. Ce risque de transmission est à considérer, en plus des implications médicales du traumatisme lié à la morsure elle-même. Ensuite, la transmission alimentaire est à prendre en compte dans le cadre des maladies zoonotiques, puisque les denrées d.origine animale sont très diverses et largement consommées.
De plus, même des denrées qui ne sont pas d.origine animale sont susceptibles de véhiculer des agents pathogènes zoonotiques. Ceci peut se produire avec des végétaux contaminés par des déjections animales, par exemple des crudités contenant les formes infestantes de toxoplasme, ou des fruits des bois souillés par des excréments de renards, pouvant contenir des .ufs d.Echinococcus multilocularis. Enfin, la transmission peut nécessiter l.intervention d.un vecteur, actif ou passif. Les vecteurs passifs ont une action mécanique, véhiculant l.agent pathogène en tant que simple support. C.est le cas de certains insectes piqueurs, tels que les taons, ou encore des aiguilles à usage multiple. Les vecteurs actifs ou biologiques, en revanche, permettent la multiplication de l.agent pathogène. Il s.agit très souvent d.arthropodes hématophages, en particulier les moustiques et les tiques, qui favorisent la propagation à distance de la maladie et sa persistance dans le temps, puisque la surveillance et la gestion des populations de vecteurs est souvent très difficile. En plus d.être nombreuses et variées, les maladies zoonotiques sont également difficiles à appréhender du fait de la multiplicité des sources et des modes de transmission. En effet, une même maladie peut avoir plusieurs sources, par exemple, le parasite responsable de la cryptosporidiose est peu spécifique d.espèce, ou une transmission multimodale. La tuberculose est ainsi transmissible aussi bien par inhalation, ingestion ou inoculation. La complexité épidémiologique constitue un obstacle à la lutte contre bon nombre de ces maladies.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités au sujet des zoonoses
1) Rappels au sujet des maladies zoonotiques
1.1) Définitions
1.2) Importance
1.3) Eléments d’épidémiologie
2) Relations entre l’Homme et l’animal en France
2.1) Animaux de compagnie
2.2) Animaux de production
2.3) Alimentation et denrées d’origine animale
3) Formation des vétérinaires et des médecins en France
3.1) Formation initiale des étudiants vétérinaires et médecins
3.2) Formation continue des vétérinaires et des médecins
4) Rôle des vétérinaires en matière de santé publique
DEUXIEME PARTIE : La demande des professions de santé à propos des zoonoses
1) Evaluation des attentes des praticiens vétérinaires
1.1) Matériels et méthodes
1.1.1) Objectifs
1.1.2) Conception de l’étude
1.1.3) Déroulement de l’étude
1.1.4) Population étudiée
1.2) Résultats commentés
1.2.1) Description de l’échantillon
1.2.2) Résultats par question
1.2.2.1) Résultats pour la question n°2 : fréquence de la recherche d’informations.
1.2.2.2) Résultats pour la question n°3 : sources d’information utilisées.
1.2.2.3) Résultats pour la question n°4 : espèces animales motivant la recherche.
1.2.2.4) Résultats pour la question n°5 : fréquence des recherches infructueuses
1.2.2.5) Résultats pour la question n°6 : niveau de satisfaction.
1.2.2.6) Résultats pour la question n°7 : évolution souhaitable de l’offre disponible.
1.2.2.7) Commentaires recueillis.
1.2.3) Discussion
2) Evaluation des attentes des médecins
2.1) Attentes des médecins en exercice
2.1.1) Matériels et méthodes
2.1.1.1) Objectifs
2.1.1.2) Conception et déroulement de l’étude
2.1.1.3) Population étudiée
2.1.2) Résultats
2.1.2.1) Description de l’échantillon
2.1.2.2) Description des résultats
2.1.2.3) Discussion
2.2) Evaluation des attentes des étudiants en médecine
2.2.1) Matériels et méthodes
2.2.1.1) Objectifs
2.2.1.2) Conception de l’étude
2.2.1.3) Déroulement de l’étude
2.2.1.4) Population étudiée
2.2.2) Résultats
2.2.2.1) Description de l’échantillon
2.2.2.2) Résultats commentés
2.2.2.3) Discussion
3) Synthèse par rapport à la demande
3.1) Comparaison des réponses aux enquêtes successives
3.2) Tentative de caractérisation de la demande
TROISIEME PARTIE : L’offre de documentation disponible au sujet des zoonoses
1) Evaluation de la ressource internet en tant que source d’information
1.1) Adéquation à la demande des vétérinaires
1.1.1) Matériels et méthodes
1.1.1.1) Objectifs
1.1.1.2) Conception de l’étude
1.1.1.3) Déroulement de l’étude
1.1.1.4) Population étudiée
1.1.2) Résultats
1.1.2.1) Description de l’échantillon
1.1.2.2) Description des résultats
1.1.3) Discussion
1.2) Adéquation à la demande des médecins
1.2.1) Matériels et méthodes
1.2.1.1) Objectifs
1.2.1.2) Conception de l’étude
1.2.1.3) Déroulement de l’étude
1.2.1.4) Population et échantillon étudiés
1.2.2) Description des résultats
1.2.2.1) Résultats correspondant à l’objectif principal
1.2.2.2) Résultats correspondant aux objectifs secondaires
1.2.3) Discussion
1.3) Comparaison des résultats obtenus avec les deux barèmes
1.3.1) Confrontation des résultats et commentaire
1.3.1.1) Résultats correspondant à l’objectif principal
1.3.1.2) Résultats correspondant aux objectifs secondaires
1.3.2) Discussion
2) Evaluation de la ressource internet comme outil d’orientation diagnostique
2.1) Matériel et méthodes
2.1.1) Objectif
2.1.2) Conception de l’étude
2.1.3) Déroulement de l’étude
2.1.4) Population étudiée
2.2) Résultats
2.2.1) Description de l’échantillon
2.2.2) Description des résultats
2.3) Discussion
3) Bilan au sujet de l’offre
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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