Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur

Définition 

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) ou fracture de l’extrémité proximale du fémur sont des solutions de continuité osseuse dont le trait de fracture siège dans la région anatomique allant de la tête fémorale et descendant jusqu’à cinq centimètres sous le petit trochanter [51; 39].

Classifications

Les FESF sont classifiées anatomiquement en deux groupes selon que le siège du trait de fracture soit intracapsulaire (fracture du col fémoral) ou extracapsulaire (fracture intertrochantérienne ou sous-trochantérienne) [10] (Figure 1). Les fractures intertrochantérienne et les fractures du col du fémur représentent la majorité des FESF et surviennent à une fréquence similaire [10]. Les fractures du col du fémur peuvent être non déplacées (Garden type I ou II) ou déplacées (Garden type III ou IV), comme représentées sur la figure 2 [10]. Les fractures sous le col fémoral sont appelées fractures intertrochantériennes et celles situées sous le petit trochanter fractures sous-trochantériennes [10]. Divers systèmes de classification ont été utilisées pour classer les fractures extra-capsulaires de la hanche. Dans le Monde, le système le plus fréquemment utilisé est le Jensen et Modification de Michaelsen de la classification d’Evans [30, 40, 41]. Plus récemment, le système de classification AO a été préconisé [22].

Prise en charge

La prise en charge des FESF consiste à répondre à trois questions majeures :
➢ La chirurgie est-elle nécessaire, compte tenu de l’état de santé du patient ?
➢ Si oui, à quelle vitesse peut-elle être effectuée ?
➢ Quel type de chirurgie est nécessaire, compte tenu de la localisation anatomique, du degré de fracture déplacement, et l’état physiologique du patient ?

À moins que l’état de santé du patient n’expose à un risque élevé de décès peropératoire ou si l’accès à la chirurgie est difficile, un traitement chirurgical pour la plupart des FESF est recommandé [10]. En effet, la chirurgie des FESF réduit la mortalité et permet un retour rapide à l’autonomie antérieure du sujet [11]. Sans pour autant être dépourvue de complications propres [18], elle permet d’éviter la cascade pathologique du sujet âgé [11]. Les sociétés savantes internationales recommandent que la chirurgie pour une FESF soit être effectuée dans les 48 heures suivant le traumatisme [4, 36, 85]. Cette recommandation est basée sur des observations études suggérant qu’un temps plus court à la chirurgie est associée à de meilleurs résultats chez les patients. En outre, des données physiologiques indiquent que la douleur, les saignements et l’immobilité liés à une FESF favorisent l’inflammation, l’hypercoagulabilité et le catabolisme. Ceci fournit un argument supplémentaire pour la chirurgie précoce.

La localisation intracapsulaire ou extracapsulaire de la fracture est une notion importante pour décider du traitement. Les fractures intracapsulaires peuvent en effet entraîner une altération de la perfusion de la tête fémorale par lésion de l’artère circonflexe latérale. Le risque de nécrose aseptique de la tête fémorale est augmenté pour les fractures intracapsulaires. Un effet de « tamponnade » intracapsulaire induit par l’hématome avec ses conséquences en termes de microcirculation pourrait également participer au phénomène nécrotique.

En ce qui concerne les fractures intracapsulaires déplacées, pour les patients âgés de plus de 60-65 ans, l’arthroplastie (totale ou intermédiaire) est généralement préférée aux techniques conservatrices (triple vissage ou plaque Dynamic Hip Screw [DHS]), car cette technique est associée à moins de reprises chirurgicales et à une meilleure qualité de vie à 1 an que l’ostéosynthèse percutanée. Les premières causes de reprise chirurgicale dans cette population sont la pseudarthrose et l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale. Pour les fractures intracapsulaires non déplacées, les techniques conservatrices sont préférées. Chez le sujet jeune (< 50 ans), une technique conservatrice est souvent préférée en raison du bénéfice attendu à la conservation d’une articulation native chez un individu dont l’espérance de vie dépasse celle d’une prothèse articulaire. Dans cette situation, la qualité de la réduction avant ostéosynthèse est fondamentale.

Les fractures extracapsulaires pertrochantériennes sont généralement associées à une bonne préservation de la vascularisation de la tête fémorale. Elles sont donc préférentiellement traitées par technique conservatrice (enclouage centromédullaire ou plaque DHS). En ce qui concerne les fractures extracapsulaires sous-trochantériennes, le traitement de choix est l’enclouage centro-médullaire.

Complications 

La FESF est une pathologie traumatologique au retentissement général (véritable « maladie du col du fémur »). Elle constitue presque toujours un tournant évolutif dans l’avenir d’une personne âgée jusqu’alors bien portante [32]. Les FESF représentent encore 1/4 des fractures gériatriques nécessitant une hospitalisation, et malgré les améliorations apportées à la fois sur les techniques chirurgicales, les services médicaux et les techniques anesthésiques, sa morbidité et sa mortalité restent élevées [10]. En effet, les FESF peuvent entrainer le décès. Elles sont responsables de nombreuses complications médicales. Leur chirurgie peut entrainer des complications liées à l’anesthésie et/ou à la technique chirurgicale [18].

Mortalité 

La mortalité des patients victimes d’une fracture du col fémoral est plus importante quand on la compare à la population générale appariée en âge et comorbidité [32]. La FESF a un taux de mortalité globale sur 1 an qui varie de 14% à 36% chez les patients âgés de 65 ans ou plus, étant plus élevée chez les hommes que chez les femmes, surtout 5 à 10 ans après la fracture, et en plus, les survivants ont une espérance de vie plus courte [18].

La mortalité est significativement influencée par l’état cognitif préopératoire, les comorbidités médicales et la mobilité. La démence, la BPCO, l’infection pulmonaire, l’insuffisance cardiaque, l’anémie, les dysnatrémies (faible ou élevé), un taux d’urée élevé, l’élévation la créatinine et la maladie cancéreuse, ont toutes été décrites comme un risque facteurs d’augmentation de la mortalité dans les mois suivant une FESF [18]. Pour certains auteurs, les facteurs favorisants la mortalité chez ces patients sont : le sexe masculin, les antécédents d’insuffisance cardiaque, de BPCO, de pneumopathie, un âge supérieur à 84 ans, le choix par le chirurgien de mettre en place une prothèse totale de hanche, un taux de créatinine bas, un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dL et un délai d’intervention supérieur à 48 heures [16]. Les complications cardiovasculaires (infarctus du myocarde, décompensation cardiaque, mort subite, troubles du rythme) représentent la première cause de décès après fracture du col [16]. Les complications postopératoires augmentent la mortalité à court et à long terme [18]. Le score de Nottingham pour les FESF a été validé comme un outil pour prédire la mortalité par FESF à 30 jours. Les facteurs prédictifs indépendants de la mortalité chez les patients victimes de FESF incluaient le sexe masculin, âge> 86 ans, deux comorbidités ou plus, l’anémie et un mini test mental score ≤ 6 sur 10 [56].

Complications médicales
Les complications médicales des FESF touchent 20 % des patients porteurs d’une FESF. Il s’agit de : altérations cognitives et neurologiques, d’affections cardio-pulmonaires (seules ou combinées), maladie thromboembolique veineuse, saignement du tractus gastro-intestinal, complications des voies urinaires, anémie périopératoire, troubles électrolytiques et métaboliques [18].

Les complications cardiovasculaires
Les principales causes de la mortalité cardiovasculaire à l’hôpital après une FESF sont l’insuffisance cardiaque et l’infarctus du myocarde (IDM), surtout après une fracture chez les patients ayant des antécédents cardiaques. L’incidence de l’IDM périopératoire chez les personnes âgées ayant subi une chirurgie pour FESF est de 35% à 42% [18]. La thrombose veineuse profonde (TVP) est l’une des principales causes de morbidité périopératoire et la mortalité. En l’absence de thromboprophylaxie, la prévalence de la TVP proximale détectée par phlébographie monte à 27% des patients. L’incidence de l’embolie grave oscille entre 1,4% et 7,5% de patients dans les 3 mois suivant la chirurgie d’une FESF. La thromboprophylaxie réduit le taux de TVP en environ 60% [18].

Les complications neurologiques
Le risque neurologique est désormais le risque le plus redouté du patient et de sa famille. Il justifie pleinement le droit d’information du patient et de son entourage. Les dysfonctions cognitives postopératoires (DCPO) sont fréquentes : 25 % à sept jours et 10 % à trois mois [32]. La survenue d’un état délirant est bien corrélée au caractère péjoratif du pronostic après FESF : augmentation de la durée d’hospitalisation, du risque d’institutionnalisation et de la mortalité à un et 12 mois. La technique d’anesthésie n’est pas un facteur de risque. Le risque de confusion mentale après chirurgie du col du fémur dépend surtout de facteurs préopératoires que sont l’anémie, l’insuffisance rénale, les antécédents neuropsychiatriques et les traitements neuroleptiques et antidépresseurs [32]. Les DCPO ont une présentation clinique variable. Les patients peuvent révéler un comportement cognitif hyperactif, hypoactif ou mixte et des états du moteur. Alors que les patients hyperactifs présentent une activité psychomotrice augmentée (parole sous pression, irritabilité et malaise), les patients hypoactifs présentent une apparence silencieuse, une insouciance, une mobilité réduite et de la difficulté à répondre à des questions simples sur eux-mêmes et / ou sur l’orientation spacio-temporelle. Le délire hypoactif peut être diagnostiquée à tort comme une dépression ou une fatigue [18]. Parce que la douleur peut contribuer au délire, une analgésie postopératoire adéquate minimisant l’utilisation de médicaments sédatifs et anticholinergiques semble diminuer son risque [18].

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Table des matières

INTRODUCTION
1ERE PARTIE : RAPPELS
1. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur
1.1. Définition
1.2. Classifications
1.3. Prise en charge
1.4. Complications
1.4.1. Mortalité
1.4.2. Complications médicales
1.4.2.1. Les complications cardiovasculaires
1.4.2.2. Les complications neurologiques
1.4.2.3. Les complications pulmonaires
1.4.2.4. Les autres complications médicales
1.4.3. Complications chirurgicales
1.4.3.1. Les complications des FESF intracapsulaires
1.4.3.2. Les complications des FESF extracapsulaires
2. Physiologie du vieillissement
2.1. Métabolisme et thermorégulation
2.2. Appareil locomoteur
2.3. Système nerveux
2.3.1. Système nerveux central
2.3.2. Système nerveux périphérique
2.4. Systéme cardiovasculaire
2.5. Système respiratoire
2.6. Fonction hépatique et rénal
3. Modifications pharmacologiques et implications anesthésiques chez le sujet âgé
3.1. Pharmacocinétique
3.1.1. L’absorption
3.1.2. La distribution
3.1.3. Le métabolisme hépatique
3.1.4. L’élimination
3.2. Pharmacodynamique
4. Épidémiologie et facteurs de risque
4.1. Prévalence
4.2. Facteurs de risque
4.2.1. L’âge
4.2.2. Le sexe
4.2.3. Les autres facteurs de risque
5. Prise en charge anesthésique des FESF chez les personnes âgées
5.1. Evaluation préopératoire
5.2. Choix de la technique anesthésique
5.3. Conduite de l’anesthésie
5.3.1. Prévention des infections du site opératoire
5.3.2. Modalités d’administration des agents anesthésiques
5.3.3. Ventilation mécanique
5.3.4. Optimisation hémodynamique périopératoire
5.3.5. Stratégie transfusionnelle
5.3.6. Analgésie postopératoire
5.3.7. Prévention des nausées et vomissements postopératoires (NVPO)
5.3.8. Thromboprohylaxie
5.4. Réhabilitation postopératoire
2EME PARTIE
1. Cadre d’étude
2. Matériel et méthodes
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères de non-inclusion
2.4. Source des données
2.5. Collecte des données
2.6. Paramètres étudiés
2.7. Définitions opérationnelles
2.8. Traitement des données
3. Résultats
3.1. Données épidémiologiques
3.2. Données de la prise en charge anesthésique
3.2.1. Données pré opératoires
3.2.2. Données peropératoires
3.2.3. Données postopératoires
4. Discussion
4.1. Limites de l’étude
4.2. Données épidémiologiques
4.3. Données de la prise en charge anesthésique
4.3.1. Données préopératoires
4.3.2. Données per opératoires
4.3.3. Données postopératoires
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
ANNEXES

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