Formes extra-pulmonaires de la tuberculose

L’agent pathogène

Le Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch qui provoque la tuberculose n’existe que dans l’espèce humaine mais peut se transmettre de l’homme aux animaux familiers comme le chien ou le chat. C’est un fin bacille long de 2 à 5μm, légèrement incurvé (figure 1). Pour l’observer au microscope, il faut avoir recours à la méthode de Ziehl-Nielsen révélant son alcoolo-acido résistance [3]. Le Bacille de Koch (BK) est un bacille à croissance lente (2 à 6 semaines) et exigeant des milieux de culture spéciaux. Le milieu le plus utilisé est celui de Löwenstein- Jensen [3]. Les colonies apparaissent après 2 à 6 semaines et grossissent progressivement pour atteindre 3-4 mm après 2-3 mois. Elles ont alors un aspect en chou-fleur [3].

L’aérobiose stricte est un critère essentiel à la croissance des mycobactéries expliquant ainsi leur concentration préférentielle au niveau des zones oxygénées [3]. Le BK est sensible à la chaleur, aux U.V, aux rayons X et à l’alcool à 70°, mais résiste au froid, à la dessiccation, et aux désinfectants. Ce bacille est virulent un mois dans les crachats desséchés et plusieurs mois sur les surfaces et dans la terre [3]. La transmission du M.tuberculosis est presque exclusivement interhumaine. Elle se fait par voie aérienne à partir d’un patient atteint de tuberculose pulmonaire. Les bacilles tuberculeux sont émis dans des microgouttelettes d’eau lors de la toux, mais aussi de l’éternuement ou de la conversation (figure 2) [4].

Tuberculose en milieu carcéral

La tuberculose n’est pas une conséquence inévitable de l’incarcération et peut être maîtrisée grâce à l’application de programmes inspirés de la stratégie de la lutte contre la tuberculose et à l’amélioration des conditions carcérales. Chaque jour, on estime la population carcérale dans le monde de 8 à 10 millions. Toutefois, le nombre de détenus qui transitent par les établissements carcéraux en une année est 4 à 6 fois plus élevé en raison d’un taux de renouvellement élevé de cette population [5]. Les conditions carcérales peuvent favoriser la propagation de la maladie par le surpeuplement, une mauvaise ventilation, une mauvaise alimentation ou le manque d’accès aux soins médicaux, etc. Les taux de tuberculose en prison seraient jusqu’à 100 fois supérieurs à ceux que l’on observe dans la population civile [5].

Les cas de tuberculose en prison représenteraient jusqu’à 25% de la charge de la tuberculose dans un pays [5]. Un diagnostic tardif, un traitement mal adapté, le surpeuplement, le manque d’aération et des transferts répétés entre établissements favorisent la transmission de la tuberculose. Au Maroc en 2018, la tuberculose (TB) demeure un problème majeur de santé publique. Selon les agences des nations unies, la prévalence de la TB en milieu carcéral, serait 2 à 10 fois voire 50 fois plus importante que dans la population générale [5], ce qui justifie l’identification des détenus comme un groupe hautement vulnérable.

Ainsi, au niveau des établissements pénitentiaires, on a enregistré en 2018, 444 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire, correspondant à une incidence de 393 cas/100.000 détenus, soit 4 fois l’incidence nationale (89 cas/100.000 habitants) ; 81 cas soit 18% des tuberculeux enregistrés ont déjà été diagnostiqués et mis sous traitement dans les CDTMR avant leur incarcération [5]. D’autre part, le nombre de cas de décès confirmés liés à la TB, parmi les 444 cas, a été de 16 décès correspondant à une létalité de 3,6%. De plus, 90% des cas étaient de localisation pulmonaire, 92% des cas correspondaient à des jeunes, âgés de 15 à 45 ans avec un sex-ratio masculin/féminin de 108 hommes pour une femme [5]. Concernant la répartition géographique, 86% des cas de TB ont été rapportés par 6 régions, correspondant à 80% de la population carcérale [5].

La tuberculose est intimement liée à la vulnérabilité spécifique des détenus (précarité socio-économique, sanitaire…) et aux conditions de détention (surpopulation, promiscuité, confinement…) Les efforts déployés pour la lutte contre la tuberculose dans les prisons ont permis une baisse de 55% de l’incidence de la TB entre 2008 et 2017. Cette performance a été réalisée dans le cadre du Plan d’accélération de la réduction de l’incidence de la TB 2013-2016 qui a permis une réduction de l’incidence de 39% contre 27% avant ce plan [5].

L’isoniazide

Il a été découvert en 1912, ses propriétés antituberculeuses n’ont été décrites qu’en 1952. Au niveau pharmacologique, le spectre d’activité de L’INH est très étroit, il est très actif sur le bacille de koch. Son rôle majeur est d’inhiber les acides mycoliques qui représentent les constituants importants et originaux de la paroi des mycobactéries [14]. C’est un traitement curatif antituberculeux bactéricide exclusivement réservé à la prophylaxie et aux traitements de la tuberculose sous toutes ses formes. Ses effets secondaires sont l’hépatotoxicité, les neuropathies périphériques, les troubles neuropsychiques, l’anémie hémolytique et le lupus induit [14].

La Rifampicine

Elle a été introduite dans le marché en 1967 et a radicalement changé le traitement de la tuberculose. Elle a un spectre d’activité très large qui agit sur un grand nombre de bactéries tels que : Haemophilus, Brucella, Chlamydia, Mycobacterium leprae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus sp. Streptococcus sp. Elle est active sur Mycobacterium tuberculosis et Mycobacterium bovis ainsi que sur certaines mycobactéries atypiques. Elle a pour rôle de bloquer la synthèse d’ARN par fixation sur l’ARN polymérase ADN dépendante [14]. Ses effets indésirables sont digestifs (nausées et vomissements), hépatotoxicités et réactions immunoallergiques.

Evolution des effets indésirables

Dans notre groupe de 70 patients, tous les épisodes d’effets indésirables ont bien été pris en charge. Les patients tuberculeux ayant développé des nausées et vomissements ont été traités par des antiémétiques, ceux qui ont développé des gastralgies ont reçu de l’Omeprazole (Antiacide). Les patients ayant présenté un prurit cutané ont été traités par un antihistaminique. L’évolution de ces événements indésirables était favorable chez tous les patients (100%) sans perturbation de la prise du traitement antituberculeux

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Table des matières

Introduction
I.Partie bibliographique
A.Informations générales sur la tuberculose
1.Définition
2.L’agent pathogène
3.Aspects épidémiologiques
4.Tuberculose en milieu carcéral
5.Rappel clinique
a.La primo-infection tuberculeuse
b.La tuberculose pulmonaire
c.La tuberculose miliaire
d.Formes extra-pulmonaires de la tuberculose
d.1 La tuberculose ganglionnaire
d.2 La tuberculose osseuse
d.3 Les atteintes tuberculeuses des séreuses
d.4 Tuberculose neuroméningée
d.5 Tuberculose urogénitale
d.6 Tuberculose digestive
B.Les antituberculeux
1.Classification
2.Antituberculeux de première ligne
a.L’isoniazide
b.La Rifampicine
c.L’Ethambutol
d.Le Pyrazinamide
3.Effets indésirables médicamenteux
Partie pratique
1.Matériel et méthodes
a.Type d’étude et population
b.Collecte de données
2.Résultats
a.Analyse des données collectées
b.Répartition de la tuberculose par tranches d’âge
c.Répartition par type de tuberculose
d.Répartition de la tuberculose par antécédents médicaux
e.Répartition de la tuberculose par effets indésirables
f.Répartition des effets indésirables par délai d’apparition
g.Corrélation entre effets indésirables et antécédents médicaux
h.Corrélation entre effets indésirables et le protocole thérapeutique
3.Evolution des effets indésirables
4.Conclusion-Discussion