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Le ligament collatéral médial (Fig. n° 8)
Il comprend également trois faisceaux disposés en deux couches.
Le plan profond est formé des faisceaux antérieur et postérieur tous deux talo-tibiaux. Le faisceau antérieur est oblique en bas et en avant de la malléole tibiale jusqu’au corps du talus. Le faisceau postérieur prend son origine du sommet de la malléole tibiale et se dirige en bas et en arrière vers le tubercule postéro-médial du talus.
Le plan superficiel est très étalé et triangulaire, d’où son nom de ligament deltoïdien. Il s’insère en haut sur la partie antérieure de la malléole tibiale, recouvre le plan profond et s’épanouit en éventail sur la partie médiale des os du tarse : d’avant en arrière sur le bord médial de l’os naviculaire, le bord médial du ligament glénoïdien et la petite apophyse du calcanéus.
Les ligaments tibio-fibulaires distaux
– Le ligament tibio-fibulaire antérieur (Fig. n°9): ce ligament est large, nacré, épais et très résistant. Ses fibres vont obliquement en bas et en dehors, du bord antérieur de la surface tibiale et de la partie voisine de la face antérieure de l’os au bord antérieur de la malléole fibulaire.
– Le ligament tibio-fibulaire postérieur (Fig. n°10): ce ligament est encore plus épais et plus large que le précédent. Ses fibres obliques, en bas et en dehors, s’insèrent en dedans sur le bord postérieur de la surface tibiale se prolongeant très loin vers la malléole médiale, le long du bord postérieur de la mortaise tibio-fibulaire. Le ligament se termine en dehors sur tout le bord postérieur de la malléole fibulaire.
Le ligament fibulo-talo-calcanéen
Ce ligament, inconstant, nait de la malléole latérale, où s’insère sur la lèvre interne de la gouttière des fibulaires. De là, il se porte en bas et en dedans et se divise en deux lames : l’une, médiale, fibulo-talienne, se terminant sur le tubercule externe de la face postérieure du talus; l’autre, latérale, fibulo-calcanéenne, se fixant sur la face supérieure du calcanéus, près de la face postérieure de cet os.
Le ligament fibulo-talo-calcanéen résulte d’un épaississement du fascia crural.
Les ligaments de la tibio-talienne, en particulier, les ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur, la syndesmose et le ligament deltoïdien, restent intacts dans les fractures du pilon tibial. Cela démontre bien leur résistance à la traction ce qui permet une action réductrice par ligamentotaxis.
Myologie
Le pilon tibial correspond à une zone myotendineuse divisée topographiquement en région antérieure, en avant de l’articulation talo-crurale, et la région postérieure séparée en deux gouttières par le tendon calcanéen.
En avant, le plan sous aponévrotique comprend les tendons extenseurs dans leur gaine séreuse, nous avons de dedans en dehors : le tendon du muscle tibial antérieur, le tendon du muscle long extenseur de l’hallux et le tendon du muscle long extenseur des orteils qui est parfois doublé en dehors par le court chef du muscle troisième fibulaire.
En arrière, la gouttière rétro-malléolaire latérale comprend les tendons des muscles court et long fibulaire. La gouttière rétro malléolaire médiale comprend de dedans en dehors : les tendons du muscle tibial postérieur, du muscle long fléchisseur de l’hallux et le muscle long fléchisseur des orteils (Fig. n°11, n°12 et n°13).
Vascularisation
Vascularisation osseuse (Fig. n°14)
Il est important de rappeler, d’une part qu’il n’existe aucune insertion musculaire sur le pilon tibial comme sur le talus, rendant sa vascularisation précaire, d’autre part que les vascularisations des zones épiphysaires et métaphysaires sont séparées en :
– Système artériel osseux métaphysaire : c’est un plexus anastomotique péri-métaphysaire avec apport direct par l’artère tibiale postérieure et les artères fibulaires, et un apport indirect par l’artère tibiale antérieure.
– Système artériel osseux épiphysaire : avec trois types d’artères :
. les artères épiphysaires directes issues de l’artère tibiale postérieure et de l’artère fibulaire postérieure.
. les artères capsulo-épiphysaires : provenant de l’artère tibiale antérieure pour la capsule antérieure de l’articulation tibiotalienne et des artères fibulaires pour l’articulation tibio-fibulaire inférieure.
. les artères métaphyso-épiphysaires périostées, de rôle plus modeste.
Vascularisation cutanée
La connaissance de la vascularisation cutanée est obligatoire pour maîtriser le choix des voies d’abord afin de minimiser la souffrance cutanée et osseuse déjà engendrée par le traumatisme.
En effet, le pilon tibial n’est couvert que par une peau mince, ne se laissant que très peu mobiliser sur l’os, ainsi toute altération de l’état cutané menacerait l’os sous-jacent.
Cette vascularisation cutanée est issue de deux plexus sus-aponévrotiques:
– antérieur, issu des tibiales antérieures et fibulaires antérieures.
– postérieur, issu des tibiales postérieures et fibulaires postérieures. On définit des hiles majeurs et mineurs. De même, l’étude de la vascularisation des territoires cutanés segmentaires a montré que la plupart de ces territoires sont alimentés par deux, voire trois hiles vasculaires. L’incision est donc sans danger dans une zone alimentée par plusieurs artères.
En revanche, il existe un territoire cutané qui n’est vascularisé que par l’artère tibiale antérieure. Sa traversée risque donc de dévasculariser une des berges de la plaie opératoire. Il s’agit de la face antéro-médiale du tibia. Il semble donc préférable d’éviter, dans la mesure du possible, la voie d’abord antéro-médiale du pilon tibial (Fig. n°15).
BIOMECANIQUE
La cheville est une articulation distale du membre inférieur, dont le rôle est à la fois de supporter le poids du corps et d’assurer le mouvement.
Stabilité de la cheville
La cheville est une articulation fortement emboîtée n’autorisant qu’un seul degré de liberté. Elle est en mesure de supporter des forces considérables (jusqu’à 200 kg), alors que le contact entre la poulie du talus et le plafond de la mortaise n’est que de 4 à 5 cm². Les pressions unitaires théoriques sont donc incompatibles avec les propriétés mécaniques du cartilage. En fait, l’exactitude de la congruence articulaire et le maintien permanent de l’emboîtement lors de la flexion-extension sont en mesure de surmonter ce paradoxe malgré l’inadaptation anatomique de la pince et du dôme talien qui est plus large en avant qu’en arrière. Il existe en effet plusieurs mécanismes d’adaptation :
– le réglage actif de la pince dans la syndesmose à la largeur de la poulie ;
– la rotation automatique de la poulie (5 à 6°) lors du passage de la flexion plantaire (à l’origine d’une rotation interne du talus) à la flexion dorsale (à l’origine d’une rotation externe de ce dernier) ;
– l’importance biomécanique du contact talo-malléolaire qui fait passer la 24
surface totale de contact à 10 cm² et assure 40 % de la prise en charge des contraintes ;
– le rôle majeur de la syndesmose dans le maintien du haut degré de congruence articulaire, un déplacement du talus en dehors de 1 mm entraînant une diminution de 40 % de la surface portante du dôme talien. L’ajustement parfait du dôme talien dans la mortaise conditionne la protection du revêtement cartilagineux face à des charges très élevées. Cette situation biomécanique est régie par la continence parfaite de la mortaise qui est assurée :
– En dedans par la malléole médiale mais aussi le faisceau antérieur du plan profond du ligament collatéral médial (frein de la rotation externe talienne) ;
– En avant, par la berge antérieure du pilon surtout dans son secteur antéro-externe dans le plan du tubercule tibial antérieur où le contact est particulièrement serré ;
– En arrière par la marge postérieure qui est proéminente et descend plus bas que l’antérieure (malléole postérieure de Destot) et qui est doublée sur sa moitié externe par les fibres inférieures du ligament tibio-fibulaire postérieur ;
– En dehors, par la syndesmose où les ligaments tibio-fibulaires inférieurs assurent la stabilité antéropostérieure de la fibula dans la cavité sigmoïde du tibia alors que la membrane interosseuse s’oppose au diastasis tibio-fibulaire dans le plan frontal
Complexité de l’articulation tibio-talienne
L’articulation tibio-talienne est la plus importante de tout le complexe articulaire de l’articulation de l’arrière-pied, qui comprend en plus de l’articulation tibio-talienne, l’articulation tibio-fibulaire inférieure et l’articulation talo-calcanéenne.
Cet ensemble d’articulations, aidé de la rotation axiale du genou, réalise l’équivalent d’une seule articulation à trois degrés de liberté qui permet d’orienter la voûte plantaire dans toutes les directions pour l’adapter aux accidents du terrain.
On retrouve ici l’analogie, avec le membre supérieur où les articulations du poignet, aidé de la pronation-supination, permettent l’orientation de la main dans tous les plans. Cependant, l’amplitude de cette orientabilité est bien plus limitée au pied qu’à la main.
Les trois axes principaux de ce complexe articulaire se coupent approximativement au niveau de l’arrière-pied et en position de référence. Ces trois axes sont perpendiculaires entre eux :
– l’axe transversal : passe par les deux malléoles et correspond à l’axe de la tibio-talienne. Il conditionne les mouvements de flexion-extension du pied qui s’effectuent dans un plan sagittal.
– l’axe vertical: conditionne les mouvements d’adduction-abduction du pied qui s’effectuent dans un plan transversal
– l’axe sagittal : est horizontal et contenu dans un plan sagittal. Il conditionne l’orientation de la plante du pied lui permettant de « regarder » soit directement en bas, soit en dehors, soit en dedans. Par analogie avec le membre supérieur, on appelle ces mouvements respectivement pronation et supination (Fig. n°16).
Physiologie
Flexion et extension
La flexion de la cheville est définie comme le mouvement qui rapproche le dos du pied de la face antérieure de la jambe, appelé également flexion dorsale ou dorsiflexion. Alors que l’extension de la cheville correspond au mouvement qui éloigne le dos du pied de la face antérieure de la jambe, appelé encore flexion plantaire.
L’amplitude de l’extension est nettement plus grande que celle de la flexion. On peut ainsi apprécier l’angle formé par la plante du pied avec l’axe de la jambe :
Lorsque l’angle est aigu, il s’agit d’une flexion, son amplitude est de 20° à 30°.
Lorsque l’angle est obtus, c’est l’extension, son amplitude est de 30° à 50°.
Lors de la flexion : pour Pol le Cœur [63], la partie la plus large du talus s’engage dans la mortaise tibio-fibulaire, d’où un écartement passif avec une horizontalisation des ligaments de la syndesmose, une élévation et une rotation interne de la fibula ; pour Close [20] et Inman [54], en flexion dorsale, il existe une rotation interne automatique du tibia par rapport au talus avec une charge se déplaçant progressivement vers l’avant.
Lors de l’extension : le phénomène inverse se produit : on observe un rapprochement des malléoles (actif grâce aux fibulaires), un abaissement et une rotation externe de la fibula [65] ; pour Inman [54], il s’agit d’une rotation externe automatique du tibia ainsi qu’un déplacement de la charge vers l’arrière.(fig 17)
Les éléments limitant la flexion et l’extension sont :
– En flexion, un butoir osseux en avant (marge antérieure du tibia contre le col du talus) et les tensions musculo-ligamentaires en arrière (capsule postérieure, tendon calcanéen, faisceaux postérieurs du ligament collatéral latéral et médial).
– En extension, un butoir osseux en arrière (malléole postérieure contre le tubercule postérieur du talus) et les tensions musculo-ligamentaires en avant (capsule antérieure, muscles extenseurs de la cheville et du pied, faisceaux antérieurs du ligament collatéral latéral et médial).
Pronation et supination
Ces deux mouvements se font dans un plan frontal.
La pronation consiste en une élévation du bord externe du pied avec abaissement du bord interne, de sorte que la plante du pied regarde en dehors.
Le mouvement inverse définit la supination, son amplitude est d’environ 13° à 20°, celle de la pronation est moindre (fig. 18)
La pronation est limitée par la tension ligamentaire et la butée du calcanéus sur la malléole médiale. Alors que le deuxième mouvement est limité par la mise en tension de la haie du tarse et du ligament fibulo-calcanéen, ainsi que la tonicité des fibulaires.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première Partie ANATOMIE
1. Ostéologie
2. Arthrologie
2.1.Capsule articulaire
2.2.Ligaments
2.2.1. Ligament collatéral latéral (Fig. n° 7)
2.2.2. Le ligament collatéral médial (Fig. n° 8)
2.2.3. Les ligaments tibio-fibulaires distaux
2.2.4. Le ligament fibulo-talo-calcanéen
3. Myologie
4. Vascularisation
4.1. Vascularisation osseuse (Fig. n°14)
4.2. Vascularisation cutanée
BIOMECANIQUE
1. Stabilité de la cheville
2. Complexité de l’articulation tibio-talienne
3. Physiologie
3.1. Flexion et extension
Les éléments limitant la flexion et l’extension sont :
3.2. Pronation et supination
3.3. Rotation interne et rotation externe
3.4. Amplitude des mouvements du pied dans la vie courante
ANATOMOPATHOLOGIE
1.1. Une force vulnérante principale
1.2. Plusieurs forces vulnérantes associées
1.2.1. Flexion dorsale forcée
1.2.2. Flexion plantaire forcée
1.2.3. Abduction forcée
1.2.4. Adduction forcée
1.2.5. Forces de torsion ou de rotation
1.2.6. Forces de glissement ou de translation antéropostérieure
2. Les lésions
2.1. Etude descriptive des fractures du pilon tibial
2.1.1. Etendue de la surface articulaire et comminution métaphysaire
2.1.2. Congruence articulaire et désaxation
2.2. Lésions associées
2.2.1. Lésions des parties molles
2.2.2. Pince malléolaire et ligaments
2.2.3. Talus
2.3. Classification
2.3.1. Classification actuelle moderne des fractures du pilon tibial (SOFCOT, 1991) [80] (Fig. n°21)
2.3.2. Classification de Ruedi et Heim (AO, 1982) [77] (Fig. n°22)
2.3.3. Autres classifications
ETUDE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE
1. Etude clinique
1.1. Interrogatoire
1.2. Examen clinique
2.1. Technique
2.2. Résultats
TRAITEMENT
1. Buts
2. Bases du traitement
3. Moyens
3.1. Moyens médicaux
3.2. Moyens orthopédiques
3.3. Moyens chirurgicaux
3.3.1. Traitement à foyer fermé
3.3.2. Traitement à foyer ouvert
3.3.2.1. Délai opératoire [73,16,111]
3.3.2.2. Voies d’abord
3.3.2.3. Traitement chirurgical proprement dit
3.3.2.4. Arthroscopie
3.3.2.5. Arthrodèse
3.3.2.6. Arthroplastie totale de la cheville
3.3.2.7. Amputation
3.4. Rééducation fonctionnelle
4. Indications
4.1. Fractures partielles
4.2. Fractures totales
4.3. Tactique en deux temps
4.4. Conduite à tenir devant une perte de substance cutanée
EVOLUTION ET COMPLICATIONS
2. Evolution défavorable
2.1. Complications à court et moyen terme
2.2. Complications à long terme
DEUXIEME PARTIE MATERIEL ET METHODES
1. Matériel d’étude
1.1. Personnel
1.2. Cadre d’étude
2. Type d’étude
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères de non inclusion
2.3. Population d’étude
2.4. Méthodologie
RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1. Répartition selon l’âge
1.2. Répartition selon le sexe
1.3. Répartition selon le côté atteint
2. Données anatomo-cliniques
2.1. Répartition selon les circonstances étiologiques
2.2. Répartition selon le délai de consultation :
2.3. Etude anatomopathologique
2.4 Lésions associées
2.4.1. L’ouverture cutanée :
2.4.2. Lésions ostéo-ligamentaires (Tableau VII)
3.1. Délai opératoire
3.2. Modalités chirurgicales
3.3 Qualité de la réduction
4. Données évolutives
4.1. Délai de consolidation
4.2. Complications post opératoires
4.2.1. Complication à court et moyen terme
4.2.2. Complications à long terme
5. Résultats fonctionnels
5.1. Résultats cliniques
5.2. Résultats globaux
5.2.1. Selon le type anatomo-pathologique
5.2.2. Selon le type de traitement
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
2. Données cliniques
3. Données Thérapeutiques
4. Données évolutives
1. Résultats cliniques
5. Résultats globaux
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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