Fonctionnalité du comité d’audit des décès maternels au CHRD

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Expériences internationales sur l’Audit des Décès Maternels (8, 13-15)

Selon l’OMS, l’enquête confidentielle sur les décès maternels compte parmi les procédés les plus efficaces pour réduire le nombre de décès maternels.
Les premières enquêtes confidentielles sur les décès maternels ont été réalisées au Royaume – Uni. Au cours des années 20, des professionnels de la santé et des groupes de défense des femmes se sont inquiétés du manque d’amélioration du taux de mortalité maternelle. Aussi, en 1928, des professionnels de la santé ont mis en place localement un système de vérification des études de cas et ces audits ne comprenaient qu’un examen approfondi des événements indésirables. Ce n’est qu’en 1935 que le Royaume-Uni a mis en place un système d’enquêtes confidentielles sous l’égide des autorités sanitaires et dont les recommandations ont largement contribué à faire baisser le taux de mortalité maternelle de 400 à 11 pour 100.000 naissances vivantes, entre 1935 et 1999. La baisse la plus spectaculaire a été enregistrée à la ville de Rochdale (région pauvre d’Angleterre), où le taux de mortalité maternelle est passé de 900 à 280 pour 100.000 grossesses, entre 1928 et 1934.
Aux États-Unis d’Amérique, le Pregnancy Mortality Surveillance System assure une surveillance continue des décès liés aux grossesses. Les déclarations sont effectuées par les comités de surveillance de la mortalité maternelle, par les médias et par les fournisseurs de soins individuels. Au Canada, les méthodologies diffèrent selon les provinces avec des enquêtes internes sur les décès maternels dans les établissements de soins et d’autres enquêtes sur la morbidité maternelle grave. Cependant, il n’y a pas de dispositif systématique de synthèse nationale ou de production de rapports sur la mortalité maternelle.
En France, les enquêtes confidentielles ont démarré en 1996 avec un comité d’experts dont le rôle est de faire une analyse confidentielle des décès maternels. Cette surveillance repose sur un double système de recueil des données; elle associe l’information issue du certificat médical de décès à celle d’une enquête confidentielle avec un Comité d’experts.
En Australie, plusieurs systèmes confidentiels de renseignements sur les décès maternels, avec une base de données nationale sur la morbidité hospitalière et une autre sur la mortalité ont été mis en place.
Pour les pays en développement, seules des expériences à l’échelle des districts ont été tentées, telles que celle de l’Indonésie qui a mis en place en 1994 un audit relatif à la mortalité maternelle et périnatale en impliquant les sages-femmes des villages de 3 provinces, celle de la Malaisie avec un modèle inspiré de celui des Anglais. L’Égypte, dont le taux de mortalité maternelle a été estimé à 84 décès pour 100.000 naissances vivantes en 2000, a récemment instauré un système national de surveillance des décès maternels. La Tunisie a établi un système de suivi des décès maternels dans les structures publiques dès 1999, avec un procédé pour la détection des décès. Un comité régional est chargé de faire l’enquête des décès et la discussion des cas. Un comité national revoit les mêmes dossiers mais de manière confidentielle et assure théoriquement le suivi des recommandations. Au Maroc, « la revue/l’audit de cas » a été introduite dans un certain nombre de maternité vers la fin des années 1990. L’évaluation de ces expériences a été positive et les participants à l’atelier national de consensus sur les audits cliniques internes tenu en mars 2001 ont recommandé son extension. Cette extension s’est faite progressivement dans une partie des maternités.
L’audit des décès maternels, quelle que soit la méthode, est ainsi devenue une pratique de routine dans beaucoup de pays occidentaux. Le concept de l’audit fait progressivement son chemin dans plusieurs pays en développement comme le nôtre.

Historique de l’introduction de la pratique de l’audit des décès maternels à Madagascar (7, 16)

L’introduction de la surveillance de la mortalité maternelle à Madagascar a débutée par l’audit des décès maternels dans les formations sanitaires. Plusieurs étapes ont été ainsi déjà franchies dans ce cadre. (Tableau n° II)
En matière de formation, 10 formateurs sont formés en Audit des Décès Maternels (4 des services centraux, 6 des services cliniques).
Puis, dans le cadre de la mise en place des sites sentinelles de surveillance de la mortalité maternelle au niveau de 4 districts (Antananarivo Atsimondrano, Moramanga, Fenerive Est et Toliara II), des formations ont été réalisées pour les acteurs des sites des SDSP de Fénerive Est, Moramanga et Antananarivo Atsimondrano.
Ainsi, 3 Chefs/adjoints techniques de SDSP, 6 responsables SR régional et responsables SR du district, 3 médecins chef de maternité CHRR et CHDII et 60 agents communautaires composés de chefs Fokontany, de leaders communautaires et des membres du Comité de Santé (COSAN) ont reçu une formation sur la collecte des données au niveau de la communauté.

Cadre de l’étude

La présente étude a été effectuée au Centre Hospitalier de Référence de District (CHRD), ex- Centre Hospitalier de District niveau II, Itaosy.

Le district sanitaire d’Antananarivo Atsimondrano

Le district d’Antananarivo Atsimondrano, au sein duquel est implanté le CHRD, est situé dans la région d’Analamanga. Il est limité :
– au Nord, par le district d’Ambohidratrimo (Nord-Ouest) et le district d’Antananarivo Renivohitra,
– à l’Est, par le district d’Antananarivo Avaradrano,
– au Sud, par le district d’Ambatolampy,
– à l’Ouest, par le district d’Arivonimamo.
La population du district est composée de 377 078 habitants (en 2011). Elle est essentiellement semi rurale.
En plus du CHRD, 23 Centres de Santé de Base (CSB) y ont aussi été établis.

Le Centre Hospitalier de Référence de District Itaosy

 Situation du CHRD:
Le CHRD d’Itaosy se trouve au Nord-Ouest du district d’Antananarivo Atsimondrano. Il est situé à 12 kilomètres de la capitale et des centres de référence de troisième niveau s’y trouvant (CHU JRA : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona, CHU JRB : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana, CHU GOB : Centre Hospitalier Universitaire Gynécologie Obstétrique Befelatanana). Ce centre d’Itaosy est accessible toute l’année en voiture.
 Population cible:
En théorie, ce centre devrait servir de référence aux 23 CSB du district sanitaire d’Atsimondrano. Pourtant, pour des raisons de commodité économique, les malades référés de 75% des CSB du district demandent à être dirigés vers les grands hôpitaux de la Capitale. Cela s’explique par la situation géographique excentrée du CHRD par rapport aux autres formations sanitaires publiques et privées.
Par conséquent, le centre ne dessert pratiquement que les populations des cinq communes avoisinantes : Ambavahaditokana, Ambohidrapeto, Bemasoandro, Andranonohoatra et les communes rurales d’Itaosy.
 Infrastructure:
Le CHRD d’Itaosy est doté :
– d’un service de maternité assurant quelques activités, notamment la consultation prénatale (CPN), le planning familial, les accouchements, la consultation post-natale (CPoN), le dépistage du cancer du col ;
– d’un service de chirurgie muni d’un bloc opératoire fonctionnel et d’un système de stérilisation adéquat ;
– d’un service de médecine et de pédiatrie avec un centre de récupération nutritionnelle intensive (CRENI) et un centre de diagnostic et de traitement de la tuberculose (CDT) ;
– d’un service d’accueil triage urgence (ATU) ;
– d’un laboratoire ;
– de quelques services d’imagerie : échographie, radiographie ;
– d’un service de rééducation fonctionnelle ;
– d’une dentisterie.
 Personnel:
Le personnel comprend :
– vingt médecins dont : 1 gynécologue-obstétricienne, 2 chirurgiens, 3 assistants de chirurgie, 4 échographistes, 8 médecins généralistes, 1 spécialiste en acupuncture, 1 chirurgien dentiste ;
– vingt paramédicaux dont : 1 infirmier cadre, 1 infirmier réalisateur, 8 infirmiers réalisateurs adjoints (1 généraliste, 1 anesthésiste, 3 laborantins, 2 manipulateurs radio, 1 kinésithérapeute), 3 infirmiers diplômés d’état ou DE (2 généralistes, 1 anesthésiste), 4 sagefemmes réalisateurs adjoints, 2 sagefemmes DE, 1 assistante de santé .
– quinze agents administratifs .
– six agents d’appui .
– trente autres employés : 5 dispensateurs de médicaments, 2 ambulanciers, 13 journaliers, 1 assistant technique, 1 responsable de la cafétéria, 8 autres agents rattachés aux organismes non gouvernementaux (ONG).
 Spécificité du CHRD:
Ce centre a toujours été reconnu par son service de maternité. En effet, cette formation sanitaire est classée FS SONUC (Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Complets). En d’autres termes, en plus des sept fonctions essentielles de SONU (administration d’antibiotique par voie parentérale, administration d’anticonvulsivants par voie parentérale, administration d’utérotoniques par voie parentérale, délivrance manuelle du placenta, évacuation des produits résiduels ou débris ovulaires, accouchement par voie basse assisté par ventouse ou forceps, réanimation du nouveau‐né avec le ballon et masque), ce centre assure l’opération césarienne et la transfusion sanguine. D’autres services de santé maternelle y sont aussi offerts à savoir : les soins prénatals et post-natals, la chirurgie obstétricale, le traitement ou réparation des fistules obstétricales, l’anesthésie générale et locorégionale, le dépistage et le traitement des infections sexuellement transmissibles notamment la syphilis et le VIH Sida, et le planning familial.
Il s’agit également d’un centre d’application d’un projet de prévention du cancer du col utérin. Il constitue un centre de référence et de traitement pour les personnes vivant avec le VIH (virus de l’immunodéficience humaine). Un service de prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VIH (PTME) y est aussi disponible.
En 2007, ce centre a été reconnu par l’USAID, le Family Health International (FHI) et le ministère de la santé, comme étant « le pionnier de l’introduction des bonnes pratiques sur l’intégration des soins afin de satisfaire les besoins en santé des mères et des enfants. ». Mais par-dessus tout, le CHRD d’Itaosy consacre une attention particulière à la lutte contre la mortalité maternelle. Le ruban blanc, symbole de la peine ou la mort mais aussi de l’espoir, est arboré à l’entrée du service de prévention de la maternité. Il constitue une déclaration qui affirme la maternité à risque comme inacceptable.

Type d’étude

Cette étude consiste en une étude transversale, rétrospective et descriptive qui vise à analyser la mise en oeuvre de la pratique de l’audit des décès maternels au niveau du CHRD Itaosy et à étudier le profil des défuntes et leurs circonstances de décès.
II.3 Période et durée d’étude
Elle a été effectuée sur une durée de neuf mois, de Février à Octobre 2012. La période étudiée s’étale du 1er Janvier 2010 au 31 Décembre 2011.

Population d’étude

La population cible est représentée par :
– tout le personnel à tous les niveaux, concerné par la mise en oeuvre du processus d’audit des décès maternels au CHRD .
– les femmes décédées pendant la période d’étude.

Critères d’inclusion

– Agents du CHRD Itaosy impliqués dans la mise en oeuvre de l’audit des décès maternels quel que soit leur catégorie et présents au CHRD durant la période d’enquête (04 au 22 Juin 2012) ;
– Femmes décédées pour cause maternelle (définition de l’Organisation Mondiale de la Santé).

Critères d’exclusion

– Femmes décédées n’ayant pas de dossier médical exploitable.

Paramètres d’études

Pratique de l’audit des décès maternels :

– le nombre de décès maternel enregistré ;
– le nombre de cas audités ;
– les caractéristiques des cas audités ;
– les causes de décès ;
– le nombre de fiches d’audit remplies ;
– le nombre de fiches correctement remplies ;
– le nombre de rapports d’audit établis ;
– le nombre de réunions tenues ;
– le nombre de recommandations formulées ;
– le nombre d’activités mises en oeuvre.

Ressources humaines et matérielles

– le nombre et la catégorie des membres du comité d’audit ;
– le nombre d’acteurs formés ;
– le nombre d’acteurs ayant une connaissance acceptable respectivement, sur le but et les étapes du processus d’audit des décès maternels ;
– le nombre d’acteurs ayant une connaissance correcte respectivement, sur le but et les étapes du processus d’audit des décès maternels ;
– l’existence des outils de mise en oeuvre ;
– la disponibilité des outils selon les besoins du CHRD.

Méthode de collecte des données

Consultation de documents

Ont été consultés :
– les registres de décès hospitaliers ;
– les registres d’hospitalisation de la maternité et du service de chirurgie ;
– les fiches d’audit de décès maternels ;
– les procès verbaux de réunion d’audit ;
– les rapports d’audit.

Entretien/enquête auprès des acteurs concernés

Ils sont de deux sortes :
– l’entretien sur l’évaluation de la pratique de l’audit des décès maternels ciblant les responsables de la mise en oeuvre .
– l’entretien sur l’évaluation de la connaissance des acteurs concernés sur l’audit des décès maternels.

Outils de collecte de données

Ont été utilisés :
– des questionnaires (Cf. annexe) .
– des grilles de collecte des données.

Méthode d’analyse des données

Les données quantitatives collectées ont été traitées et analysées à l’aide du logiciel R version 2.9.0, un système d’analyse statistique puissant. Le reste des données a été analysé d’une manière qualitative.
Notons qu’une grille de notation a été utilisée pour l’analyse des données issues de l’évaluation de la connaissance des acteurs sur le programme. En effet, trois et cinq réponses ont été attendues sur la connaissance respectivement des buts et des étapes du programme. Les notes attribuées varient de 0 à 3 pour la connaissance des buts du programme et de 0 à 5 pour celle des étapes. Elles sont données selon le nombre de réponses conformes à celles attendues (une réponse juste vaut un point). Concernant la connaissance des buts du programme, le niveau de connaissance est dit « médiocre » si aucune réponse juste n’a été donnée, « acceptable » pour 1 à 2 sur 3 réponse(s) justes et « correcte » pour 3 sur 3 réponses trouvées. Pour celle des étapes du programme, le niveau de connaissance est coté « médiocre » si 0 à 2 réponse(s) seulement ont été retrouvées, « acceptable » pour 3 réponses justes sur 5 et « correcte » pour 5 sur 5 réponses justes.
Les réponses attendues sur les buts du programme sont :
– Rechercher les causes et/ou facteurs ayant contribués à la survenue des décès maternels ;
– Eviter de commettre ultérieurement les mêmes erreurs .
– Réduire le nombre des décès maternels.
Les réponses attendues sur les étapes du programme sont :
– Identification des cas .
– Collecte des données et des informations sur chaque cas .
– Analyse de ces informations .
– Formulation des recommandations et mise en oeuvre .
– Suivi et évaluation des activités mises en oeuvre.

Fonctionnalité du comité d’audit des décès maternels au CHRD

Un comité d’audit des décès maternels a été mis en place au CHRD Itaosy dès l’initiation à sa pratique (en 2010) et il est actuellement fonctionnel.

Membres du comité d’audit

Conformément aux directives, ce comité est composé de 20 membres dont : 16 représentants du personnel du CHRD et 4 autres professionnels de la Direction Régionale de Santé (DRS) et du Service de District de Santé Publique (SDSP). Ce comité est composé de 80% de femmes et 20% d’hommes (Tableau n° III).
Les laborantins et les agents d’appui ne sont pas représentés dans le comité.

Plan d’action et mode de fonctionnement

Le comité d’audit des décès maternels est fonctionnel au CHRD Itaosy. En 2010-2011, il a tenu 7 réunions non périodiques et a établi les rapports d’audit. Le nombre de réunions par an reste inconnu étant donné que les dates de réunion sont souvent omises dans les dossiers consultés. Le plan d’action n’a pas été clairement défini jusqu’à présent. En effet, les éventuels cas de décès survenus au sein du CHRD sont constamment rapportés pendant le staff technique réalisé à chaque début de journée. Une réunion d’audit est alors programmée sans délai, en cas de confirmation d’un décès maternel. Les membres du comité fixent ainsi une date de réunion et convoquent tout le personnel surtout l’équipe de garde et les professionnels directement concernés. Puis, un des membres du comité établit un rapport d’audit en 3 exemplaires transmis respectivement au Service de Santé de District (SSD) Atsimondrano et à la Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant (DSME).

Mise en oeuvre et pratique de l’audit

Existence et disponibilité des outils

Les « fiches d’audit des décès maternels dans les formations sanitaires » conformes au modèle proposé par le ministère de la santé publique existent réellement au CHRD. Elles sont constamment disponibles en cas de besoin. Cependant, le registre spécifique aux décès maternels fait défaut. Le nombre des décès maternels est ainsi calculé sur consultation des registres de décès tout confondu et/ou des registres d’hospitalisation de chaque service. Pour les années 2010-2011, le nombre de cas de décès maternels est estimé à 7 (4 en 2010 et 3 en 2011).

Utilisation des outils

En 2010-2011, sept (7) fiches ont été utilisées dont 2 soit 28.6% ont été correctement remplies. Les informations sur le nouveau-né (poids, état après l’accouchement), la signature d’un des représentants du comité d’audit local et les dates de réunion n’ont pas été retrouvées sur les cinq (5) autres fiches.

Mise en oeuvre proprement dite

Depuis l’initiation de l’audit des décès maternels dans cette formation sanitaire jusqu’au 31 Décembre 2011, sept (7) décès maternels ont été enregistrés. La méthode d’audit adoptée est celle de l’audit type revue de cas. Tous les cas, c’est-à dire 100% ont été audités. Ce chiffre coïncide parfaitement au nombre de fiches d’audit remplies.
 Caractéristiques des cas audités (Tableau n°V):
L’âge des défuntes varie de 19 à 42 ans avec une moyenne de 31 ans. La proportion de décès dans la tranche d’âge de 25 à 34 ans est estimée à 57.1% (Figure n°5). La gestité moyenne est estimée à 3 avec des valeurs comprises entre 1 et 5 et la parité, 2 variant de 0 à 5.
Sur le tableau n°V, le moment du décès marqué « inconnu » est en rapport avec une grossesse ectopique.

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Table des matières

CHAPITRE I : RAPPELS
I.1 Définition des concepts fondamentaux
I.1.1 La mort maternelle
I.1.2 Les décès par causes obstétricales directes
I.1.3 Les décès par causes obstétricales indirectes
I.1.4 La mort maternelle tardive
I.1.5 La mort maternelle liée à la grossesse
I.1.6 Le taux de mortalité maternelle (TMM)
I.1.7 Le ratio de mortalité maternelle
I.2 Classification des causes des décès maternels
I.2.1 Les causes de décès maternels
I .2.2 Les types de décès
I.2.3 Les facteurs contributifs aux décès maternels
I.3 Différentes méthodes d’analyse des décès maternels
I.3.1 L’étude sur les décès maternels dans la communauté
I.3.2 L’étude sur les décès maternels dans les établissements de soins
I.3.3 L’enquête confidentielle sur les décès maternels
I.3.4 L’enquête sur la morbidité grave
I.3.5 L’audit basé sur les critères
I.4 Expériences internationales sur l’Audit des Décès Maternels
I.5 Historique de l’introduction de la pratique de l’audit des décès maternels à Madagascar
CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODE
II.1 Cadre de l’étude
II.1.1 Le district sanitaire d’Antananarivo Atsimondrano
II.1.2 Le Centre Hospitalier de Référence de District Itaosy
II.2 Type d’étude
II.3 Période et durée d’étude
II.4 Population d’étude
II.4.1 Critères d’inclusion
II.4.2 Critères d’exclusion
II.5 Paramètres d’étude
II.5.1 Pratique de l’audit des décès maternels
II.5.2 Ressources humaines et matérielles
II.6 Méthode de collecte des données
II.6.1 Consultation de documents
II.6.2 Entretien/enquête auprès des acteurs concernés
II.7 Outils de collecte de données
II.8 Méthode d’analyse des données
II.9 Considérations éthiques
II.10 Limites de l’étude
CHAPITRE III : RESULTATS
III.1 Fonctionnalité du comité d’audit des décès maternels au CHRD
III.1.1 Membres du comité d’audit
III.1.2 Plan d’action et mode de fonctionnement
III.2 Connaissance des acteurs sur le programme
III.2.1 Suivi de formation
III.2.2 Type de formation
III.2.3 Moment de formation
III.2.4 Motif de non suivi d’une formation
III.2.5 Connaissance des buts du programme
III.2.6 Connaissance des étapes du programme
III.3 Mise en oeuvre et pratique de l’audit
III.3.1 Existence et disponibilité des outils
III.3.2Utilisation des outils
III.3.3 Mise en oeuvre proprement dite
III.4 Forces, faiblesses, contraintes de la pratique
III.4.1 Forces
III.4.2 Faiblesses
III.4.3 Contraintes
CHAPITRE IV : COMMENTAIRES
IV.1 Fonctionnalité du comité d’audit des décès maternels au CHRD
IV. 1.1 Membres du comité d’audit
IV.1.2 Plan d’action et mode de fonctionnement
IV.2 Connaissance des acteurs sur le programme
IV.2.1 Suivi de formation
IV.2.2 Connaissance des buts du programme
IV.2.3 Connaissance des étapes du programme
IV.3 Mise en oeuvre et pratique de l’audit
IV.3.1 Existence et disponibilité des outils
IV.3.2 Utilisation des outils
IV.3.3 Mise en oeuvre proprement dite
CHAPITRE V : SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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