Soutenance mémoire
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Anatomie endoscopique :
Larynx et trachée :
Cette étude peut être effectuée lors d’un examen clinique par laryngoscopie indirecte ou chez un patient sous anesthésie générale par laryngo-trachéoscopie directe. Elle est conditionnée par la membrane élastique du larynx, qui est une charpente fibro-élastique, de siège sous muqueux, formée par une membrane élastique comprenant deux parties : le cône vestibulaire. Chez l’enfant, la filière laryngée est très étroite, notamment au niveau du cartilage cricoïde où on note en plus, l’existence de formations lymphoïdes prêtes à s’oedématier et à s’infecter. Ceci rétrécit encore une filière déjà étroite.
Le tube laryngé est subdivisé en trois parties :
– L’étage supra glottique : qui est la partie du larynx située au-dessus de plan des cordes vocales. Il comprend la margelle laryngée (épiglotte, replis ary-épiglottique, aryténoïdes) ; les bandes ventriculaires et les ventricules. L’épiglotte est recouverte d’une muqueuse fine, sa partie inférieure ou pied de l’épiglotte vient s’insérer juste au-dessus de la commissure antérieure de l’étage glottique. Les bandes ventriculaires sont des structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales. Le ventricule est une cavité paire et symétrique située entre l’épaisseur de la bande ventriculaire en haut et le plan de la corde vocale en bas. Chez l’enfant, la margelle laryngée et le vestibule ont un tonus assez faible et une grande souplesse pouvant induire, en inspiration, une invagination de la margelle vers l’endolarynx.
– L’étage glottique : qui est l’espace compris entre le bord libre des deux plis vocaux des cartilages aryténoïdes en arrière.
Il est constitué par les cordes vocales, la commissure antérieure et la commissure postérieure. A l’état normal les cordes vocales prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière au niveau de l’apophyse vocale à la base du cartilage aryténoïde.
La commissure antérieure correspond à la zone d’insertion antérieure des cordes vocales. La commissure postérieure ou glotte cartilagineuse est représentée par les deux apophyses vocales des cartilages aryténoïdes, elle est recouverte par une muqueuse fine.
– L’étage infra glottique : il est situé sous l’étage glottique. Il a la forme d’un cône à base inférieure qui se prolonge par la trachée cervicale. Il répond au cartilage cricoïde. Son diamètre est plus étroit chez le nourrisson, et est d’environ 6mm. L’étroitesse de la région sous-glottique permet d’expliquer la fréquence des dyspnées lors d’inhalation d’un corps étranger, ou de survenue d’une laryngite chez l’enfant.
En effet, un œdème d’environ 1mm d’épaisseur peut réduire la filière sous glottique d’environ 60% dans un plan axial. Il existe également une angulation de l’axe vertical de la sous glotte par rapport à l’axe pharyngé de la base de la langue. Ceci peut expliquer les difficultés de visualisations du larynx lors de l’examen pharyngolaryngé et les difficultés d’intubation chez l’enfant.
En endoscopie la muqueuse trachéale est blanc rosé, soulevée par des anneaux cartilagineux en saillies successives transversales. La « carena» sagittale de couleur ivoire marque la bifurcation trachéale et la naissance des bronches principales divergentes asymétriques. La bronche principale droite semble continuer l’axe trachéal.
Bronche
Chaque bronche souche va se subdiviser en bronches lobaires qui se subdivisent en bronches segmentaires qui vont à leur tour donner les bronches sous-segmentaires. L’exploration endoscopique des branches de subdivision bronchique n’est possible qu’avec le bronchoscope souple.
Physiologie
Larynx
La situation du larynx lui confère une double fonction vitale : rôle de régulation des échanges gazeux (inspiratoires et expiratoires) et de défense vigilante des voies aériennes inférieures. Grâce à sa muqueuse très réflexogène, le larynx ferme l’arbre respiratoire à chaque déglutition, mais aussi lors des régurgitations et des vomissements. La fonction phonatoire n’est que sociale [5].
Trachée et bronches
L’arbre trachéo-bronchique n’est pas un conduit inerte. Par sa structure fibroblastique, il assure le passage de l’air vers les alvéoles pulmonaires (cycle respiratoire- effort à glotte fermée) : c’est la fonction aérienne. Par son revêtement muqueux cilié, il permet l’évacuation des sécrétions vers le larynx, spontanément ou au cours du réflexe de toux : c’est la fonction de drainage.
Par la présence d’amas lymphoïdes pariétaux, il participe à la défense spécifique des voies respiratoires : c’est la fonction immunitaire [48].
Fonction aérienne et biomécanique
La trachée et les bronches sont perméables à l’air durant tout le cycle respiratoire. C’est en effet, la circulation de l’air endoluminal qui permet tout à la fois ; l’hématose sanguine et la phonation.
La respiration repose sur l’augmentation ou la diminution du volume de la cage thoracique.
La trachée appartient au système respiratoire « passif » et va, de ce fait, subir les variations de pression produites, durant le cycle respiratoire, par le système respiratoire « actif » (variations du diamètre trachéal).
La phonation nécessite l’intervention de plusieurs organes :
– L’appareil respiratoire est à l’origine de la dynamique aérienne (poumon, trachée) et de l’organe vibratoire (larynx).
– L’ensemble pharyngo-bucco-nasal constitue les résonateurs.
Au cours de la phonation, d’importantes modifications de fonctionnement de l’appareil respiratoire sont observées :
– Augmentation des volumes d’air mobilisés.
– Allongement du temps expiratoire (la voix est une expiratoire sonorisée).
– Augmentation des pressions expiratoires dans les voies aériennes (affrontement des cordes vocales).
La trachée intervient aussi dans la déglutition qui comporte trois temps :
– Le temps labio-buccal.
– Le temps pharyngien.
– Le temps œsophagien.
C’est lors du deuxième temps pharyngien, qu’ascensionnent le pharyngo-larynx et la trachée, par contraction des muscles élévateurs du larynx (génio-hyoïdiens, mylo-hyoïdiens, digastriques, stylo hyoïdiens).
Fonction de drainage et de l’appareil mucociliaire :
L’épithélium trachéo-bronchique est pseudo stratifié et cilié, avec sécrétion de mucus par les cellules caliciformes épithéliales et les glandes chorioniques. Ce mucus présente deux phases d’état :
– Une phase sol, très fluide, dans laquelle battent les cils des cellules épithéliales.
– Une phase gel, viscoélastique, située à la partie apicale des cils.
Les cils des cellules épithéliales possèdent un cytosquelette permettant leur mobilité.
Fonction immunitaire : bronchial associated lymphoide tissue (BALT)
Le BALT est composé de l’ensemble des ganglions lymphatiques péri bronchiques, des amas lymphoïdes de la muqueuse et de la sous muqueuse bronchique. Des lymphocytes sont issus et migrent vers la lumière trachéale, constituant les sentinelles du tractus respiratoire. Après contact avec l’antigène, ces lymphocytes deviennent matures (plasmocytes) et sécrètent des anticorps de type immunoglobuline A (Ig A) essentiellement.
Il existe également une immunité cellulaire de la muqueuse trachéale.
Physiopathologie
La fausse route est la conséquence d’une lyse en défaut du réflexe protecteur des voies aériennes inférieures, par la contraction des bandes ventriculaires. Cette fausse route est favorisée par l’inspiration brusque et profonde (quinte de toux, éclat de rire, sanglot).
Le réflexe évacuateur commence au niveau du larynx. Le contact du corps étranger avec la muqueuse laryngée provoque une contraction en fermeture (tendance au spasme) qui persiste après le passage du corps étranger. Le contact avec la muqueuse trachéale est particulièrement tussigène au niveau de la sous glotte et de la carène.
Cette toux quinteuse, saccadée, laissant une reprise inspiratoire difficile, est l’élément essentiel du diagnostic de syndrome de pénétration. Elle peut aboutir à l’évacuation spontanée du corps étranger, mais peut également être d’emblée asphyxique par obstruction complète et irréductible de la voie aérienne.
Le corps étranger, ayant franchi la glotte, migre sous l’effet de facteurs intrinsèques (volume, forme, consistance, surface, nombre) et extrinsèques (pesanteur, violence de l’aspiration, position du sujet).
Un volumineux corps étranger (hotdog) est obstructif, et peut provoquer la mort par asphyxie, tandis qu’un corps étranger de petit volume descend rapidement dans les bronches.
Les corps étrangers arrondis sont, à volume égal, plus dangereux car plus obstructifs, leurs parois moulant les cavités trachéo-bronchiques. Les corps étrangers fins et pointus, lamellaires (arête de poisson) restent volontiers intra laryngés. Un corps étranger mou ou malléable s’adapte aux parois et à moindre volume, peut être obstructif (feuille de plastique, fragment de latex).
La surface rugueuse, piquante ou lisse du corps étranger, lui permet un cheminement différent. Un corps étranger piquant peut provoquer un pneumothorax dès son impaction ou après l’extraction.
Le nombre de corps étrangers inhalés est également déterminant : deux cacahuètes (une dans chaque bronche) peuvent provoquer une asphyxie rapide.
La localisation du corps étranger est aussi fonction de la position du sujet lors de l’inhalation. Chez l’enfant, les petits corps étrangers prédominent dans la bronche droite, à cause de :
– Son plus grand diamètre.
– L’angle plus ouvert qu’elle fait avec la trachée.
– La situation gauche de la carène.
– Le plus grand volume d’air allant dans la bronche droite lors de l’inspiration.
Il semble, en particulier chez l’adulte, que le côté soit pratiquement indifférent et dépende de la position des épaules au moment de l’accident : le corps étranger tombe dans la bronche opposée à l’épaule la plus haute.
Les conséquences ventilatoires immédiates sont variables selon le niveau de pénétration du corps étranger.
Le corps étranger bronchique est rarement mobile. Il descend aussi loin que le lui permet le calibre de la bronche.
Comme celui-ci diminue à la naissance de chaque collatérale, c’est en regard d’un orifice de bifurcation, le plus souvent lobaire, qu’il termine sa course. Les bronches lobaires supérieures, en raison de leur orientation, sont rarement en cause.
Une obstruction bronchique unilatérale complète se traduit par une absence totale de ventilation du côté intéressé (atélectasie).
Une obstruction trachéale partielle se traduit par une difficulté de ventilation aux deux temps : bradypnée inspiratoire et expiratoire. Si le corps étranger est mobile, il provoque une irritation muqueuse se traduisant par une toux et des sécrétions qui aggravent la détresse respiratoire. La mobilité du corps étranger est un facteur aggravant : il peut au cours d’un effort de toux venir s’impacter dans la sous glotte.
Lorsque les signes cliniques évoquent le corps étranger mobile intra-trachéal, il faut éviter de mobiliser le sujet (les mouvements provoquent la toux) et le laisser en position demi-assise pour que le corps étranger reste en position inférieur (sus-carinal), là où le diamètre trachéal est le plus large.
Une obstruction laryngée partielle provoque une bradypnée inspiratoire et une dysphonie.
Épidémiologie
Fréquence
L’inhalation de corps étranger chez l’enfant est un problème de santé publique. En France on estime 500-600 admissions aux urgences pédiatriques par an pour suspicion d’inhalation de corps étranger.
En 2005, aux États Unis elle constituait la quatrième cause de décès par accident chez l’enfant de moins de 4ans [45].
Âge et sexe
La fréquence de l’inhalation de corps étrangers augmente dès l’âge de 5mois, dès que la préhension manuelle est possible. Après 3ans, leur fréquence diminue du fait de la maturation des réflexes de déglutitions et de l’efficacité de la mastication. On peut admettre que 57 à 91 % des inhalations de corps étrangers sont observées entre 1 et 3 ans, avec un pic de 45 à 58% entre 1 et 2ans, période où l’enfant commence à porter des objets en bouche et à marcher.
Comme la plupart des accidents de l’enfant et de l’adolescent, il y a une prédominance masculine avec un sex-ratio de 2/1 sur l’ensemble des séries de la littérature [35, 38].
Nature du corps étranger
On distingue les corps étrangers organiques (alimentaires dans 90% des cas) et les corps étrangers anorganiques.
La nature des corps étrangers alimentaires dépend de la population étudiée et donc des facteurs géographiques, économiques et sociologiques. Environ 50% des cas concernent l’inhalation de cacahuète [2].
Clinique
Circonstances de découverte Syndrome de pénétration :
Le passage d’un corps étranger dans les voies respiratoires s’accompagne du classique « syndrome de pénétration » qui correspond à la mise en jeu des réflexes de défenses respiratoire qui sont le spasme laryngé et la toux.
Il est commun à toutes les localisations il survient dans les secondes, minutes et heures qui suivent l’inhalation.
Il correspond à la phase où le corps étranger est mobile dans les voies aériennes. Son début est brutal.
Il se caractérise par :
• Une toux quinteuse à début brutal.
• Des accès de suffocation avec :
– Tirage
– Cornage (reprise inspiratoire difficile et bruyante)
– Cyanose
• Chez un individu antérieurement sain.
• A l’occasion d’un repas ou d’un jeu.
• Habituellement résolutif en quelques secondes à quelques minutes avec un retour à l’état de base, asymptomatique le plus souvent.
Le tableau est souvent typique et frappe l’entourage quand il se produit e présence de témoins.
A côté de ce tableau aigu classique, Traissac et Mounier-Kuhn définissent trois autres possibilités cliniques :
– Le syndrome de pénétration est « non rapporté », le plus souvent du fait de l’absence de l’entourage.
– Le syndrome de pénétration est discret sous la forme de quinte de toux.
– Le syndrome de pénétration est suraigu, témoignant d’un corps étranger
obstructif, sous la forme d’un syndrome asphyxique majeur, pouvant conduire au décès, en l’absence de manœuvres d’extrême urgence.
Faisant suite au syndrome de pénétration, Traissac et Attali définissent 4 stades :
– Stade 4 : syndrome de pénétration suraigu au départ, pouvant aboutir au décès, en l’absence de gestes d’extrême urgence.
– Stade 3 : accident initial discret ou s’aggravant dans les heures qui suivent le syndrome de pénétration.
– Stade 2 : insuffisance respiratoire importante, quelle que soit l’intensité su syndrome initial.
– Stade 1 : syndrome initial d’intensité variable, aboutissant à un problème respiratoire mineur [35].
Examen physique
Le syndrome de pénétration peut conduire à l’expulsion du corps étranger dans 2% des cas. Lorsque le corps étranger n’est pas expulsé, une symptomatologie variable survient en fonction de sa nature, de sa forme, de son volume et de son volume et de son lieu d’immobilisation (au niveau du larynx, de la trachée ou de l’arbre bronchique), allant du silence clinique à la détresse respiratoire aiguë. En cas de corps étranger non diagnostiqué immédiatement, il se manifestera à long terme par des complications broncho-pulmonaires.
L’examen clinique permet de préciser l’intensité de la détresse respiratoire. La fréquence respiratoire est augmentée ou diminuée. Des signes de lutte sont souvent associés tels que le battement des ailes du nez et un tirage (dépression visible des parties molles), de grande valeur par son intensité (signe de gravité) ou par sa topographie (sus-sternale, intercostale ou sous-sternale), qui permettent de localiser le siège éventuel d’une obstruction.
Une dyspnée bruyante (cornage, stridor, wheezing), associée à des signes de lutte marqués, traduit une origine obstructive.
La topographie de l’obstruction peut être précisée par l’analyse du temps respiratoire (inspiration, expiration, 2 temps).
Une dyspnée inspiratoire, un stridor, une bradypnée, un tirage inspiratoire associé à une dysphonie, une toux sèche inefficace et répétitive allant jusqu’à l’arrêt respiratoire, évoque une obstruction haute pharyngée et plus fréquemment laryngée chez l’enfant.
Une dyspnée aux deux temps, une bradypnée inspiratoire et expiratoire, un wheezing, des râles sibilants ou sous crépitant unilatéraux, un frein expiratoire orientent plutôt vers une obstruction des voies aériennes inférieures (corps étranger inhalé).
Une hypersalivation évoque un corps étranger œsophagien et exceptionnellement un appui transitoire postérieur sur la trachée peut provoquer une détresse respiratoire.
L’examen physique permet aussi d’apprécier la gravité de l’accident grâce à la stadification de Pineau et Jackson qui comporte 4 stades de gravité croissante.
Aspect thérapeutique
Les manœuvres d’extrême urgence
Des manœuvres « réflexes » sont souvent réalisées par l’entourage témoin de la scène : essais d’extraction du corps étranger au doigt, tapes dans le dos, tête en bas (nourrisson), voire bouche-à Ŕbouche. Il peut arriver que ces gestes soient efficaces.
– La manœuvre de Heimlich est la manœuvre la plus souvent réalisée. Elle est très efficace et garde sa place dans la prise en charge des corps étrangers supra-glottique. Décrite en 1975, le principe de la manœuvre de Heimlich consiste en la création d’une hyperpression brutale thoraco-
abdominale. Cette hyperpression entraine un déplacement de l’air contenu dans les voies aériennes suffisamment puissant pour pouvoir expulser le corps étranger.
Chez l’enfant, la manœuvre de Heimlich est faite en position verticale, on peut alors donner une série de coups brusques au niveau du creux épigastrique de l’enfant (figure 13).
– La manœuvre de Mofeson : réalisée chez les nourrissons de moins d’un an. On le positionne en décubitus ventral sur la cuisse d’un adulte. En comprimant l’abdomen, on peut alors administrer des coups dans le dos (figure 14).
Extraction
Deux voies s’offrent au laryngologiste pour extraire un corps étranger des voies respiratoires inférieurs :
– La voie chirurgicale qui implique une thoracotomie
– La voie endoscopique, c’est-à-dire l’extraction du corps étranger de manière rétrograde par les conduits naturels.
La chirurgie
Thoracotomie
L’intervention chirurgicale visant à extraire un corps étranger des voies respiratoires est une chirurgie lourde, à type de bronchotomie, émaillée d’une morbidité et d’une mortalité non négligeables. Elle doit être réservée aux exceptionnels corps étrangers ayant perforé la paroi pour se retrouver hors des conduits naturels [8].
Trachéotomie
La place de la chirurgie dans cette pathologie se résume chez nous, plutôt à la trachéotomie. C’est une intervention chirurgicale consistant à pratiquer une ouverture de la trachée au niveau de la région cervicale antérieure de façon à établir, à l’aide d’une canule, un courant respiratoire direct. Nous l’effectuons, soit pour juguler en urgence une dyspnée laryngée majeure, soit pour une broncho-aspiration, soit enfin de façon délibérée dans le cadre d’une stratégie pratique. Cette trachéotomie peut être également proposée, après une extraction du corps étranger, surtout chez le nourrisson. En effet, ce dernier peut, dans les suites d’une longue intervention, présenter un œdème sous glottique suffocant [32,44].
Le plateau technique comporte classiquement: • Un manche de bistouri
• une paire de ciseaux de METZEBAUM• une paire de ciseaux droits
• deux pinces à disséquer (une à griffes et une sans griffes)• une pince porte aiguille
• quatre pinces d’hémostases de LERICHE• deux pinces de KOCHER
• deux écarteurs de FARABÛEUF• une seringue
• une canule d’aspiration
• une canule complète de trachéotomie
Il ne faut pas oublier un aspirateur, des champs stériles, un billot et de la Xylocaïne adrénalinée à 1 ou 2%.
La technique :
Le malade est allongé en décubitus dorsal. La déflexion de la tête et hyper-extension cervicale sont nécessaires pour bien dégager la trachée. Un billot est placé sous les omoplates. Le cou et la région pré-sternale sont désinfectés. La trachéotomie est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale. L’incision cutanée (trachéotomie en urgence) est verticale, médiane, du cricoïde à la région sus-sternale. La loge viscérale est ouverte au niveau de la ligne blanche en restant strictement médiane. La dissection est verticale. Les muscles sous-hyoïdiens sont refoulés latéralement à l’aide des écarteurs. La trachée est exposée et l’isthme thyroïdien est repéré. L’ouverture de la trachée se fait au bistouri au niveau des anneaux trachéaux selon le siège de la trachéotomie, qui peut être sus-isthmique, trans-isthmique ou sous-isthmique. Différents types d’incision de la trachée existent: l’incision verticale, simple, médiane, qui facilite le changement de canule (conseillé chez l’enfant), l’incision en «0» à proscrire chez l’enfant, taille de volets en « H » avec mise en place de fils de rappel. En ce moment, la canule armée de son mandrin, est présentée transversalement devant l’orifice de trachéotomie, puis introduite avec un geste doux. Une fois mise en place, on retire le mandrin que l’on remplace par la canule interne. Après contrôle de l’hémostase, la fermeture cutanée est réalisée en un seul plan de part et d’autre de la canule. En aucun cas, elle ne doit être hermétique, afin d’éviter un emphysème sous-cutané.
Les complications:
• Les complications per-opératoires :
– L’hémorragie peut être cataclysmique. Elle est fréquente chez les sujets asphyxiques.
– La mort subite peut être secondaire à un réflexe d’origine vagal lors de l’introduction de la canule, ou à une oxygénation massive et brutale chez un anoxique.
• Les complications post-opératoires :
– L’emphysème sous-cutané est dû à une canule trachéale de calibre inférieure à la lumière trachéale ou encore à une fermeture trop étanche de l’incision de trachéotomie.
– L’obstruction de la canule s’observe surtout lorsqu’elle est incomplète.
– L’infection est à l’origine d’abcès cervical et de suppuration broncho-pulmonaire.
– L’expulsion accidentelle de la canule.
– Le pneumothorax.
– Les sténoses laryngo- trachéales secondaires. Elles sont tardives et sont favorisée par le port prolongé de la canule [44].
L’endoscopie
« Tout corps étranger des voies digestives ou aériennes qui a pénétré par les voies naturelles peut être extrait par les mêmes voies, à condition qu’il n’ait pas migré à travers la paroi perforée de ces voies» disait CHEVALIER JACKSON L’endoscopie est la thérapeutique de choix, la seule qui doit être surtout envisagée pour l’extraction des corps étranger. C’est un examen simple et anodin, à condition d’être confié à des mains habiles, guidées par un œil clairvoyant, car des erreurs sont possibles.
Les instruments
La source de lumière froide :
Avec l’apparition de la source de lumière froide, l’éclairage lors de l’endoscopie a été véritablement révolutionné. Elle de 150 watts au minimum.
Les fontaines de lumière froide ont une ou deux sorties sur lesquelles viennent s’adapter des câbles à fibres de verre flexibles, mais fragiles, qui véhiculent la lumière jusqu’à l’endoscope.
Les endoscopes :
– Les bronchoscopes :
Ils sont formés de tubes métalliques, cylindriques, de diamètre et de longueur variables dont le choix est conditionné par l’âge. L’éclairage issu d’une source de lumière froide est, soit distal, soit proximal. Des ajutages latéraux et proximaux permettent le passage continu des gaz (oxygène, halothane, etc.) et la mise en place d’une sonde d’aspiration souple. Ceci a un grand intérêt, quand on sait que les sécrétions bronchiques, quasi-constantes, sont gênantes pour l’exploration. Le viseur central mis en place, l’examen peut se dérouler sans aucune interruption de l’anesthésie.
Actuellement, il existe des bronchoscopes d’urgence, portatifs. Ils sont munis d’un poignet et contiennent des piles comme le laryngoscope type Mac Intosch.
– Les laryngoscopes
Il existe différentes tailles en fonction de l’âge. Schématiquement, ils comportent deux parties:
Un manche ou poignet
Une spatule solidarisée au manche avec un dispositif d’éclairage
Les fibroscopes :
Leur utilisation pour l’extraction endoscopique des corps étrangers est limitée. En effet, la fibroscopie est pratiquée que pour les corps étrangers métalliques de petite taille, et nécessite un fibroscope muni d’une sonde magnétique.
Les optiques
De grands progrès ont été accomplis dans ce domaine, avec l’apparition des optiques à lentille tubulaire type HOPKINS ou LUMINA. Les unes sont à vision directe, les autres à vision latérale, pour les bronches lobaires supérieure et moyenne.
Les pinces
Elles existent en plusieurs dimensions. Leurs mors sont également de type variés: mors à griffes, à dents de brochet, à double cuiller, à double cuiller rétrograde, ou à extrémité flexible. Tout ce matériel hautement performant est cependant très onéreux, mais la victoire sur les corps étrangers des voies respiratoires est elle-même sans prix.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Embryologie
II. Anatomie
1. Le larynx
2. La trachée
3. Les bronches
1. Larynx et trachée
2. Bronche
III. Physiologie
1. Larynx
2. Trachée et bronches
2.1. Fonction aérienne et biomécanique
2.2. Fonction de drainage et de l’appareil mucociliaire
2.3. Fonction immunitaire : bronchial associated lymphoide tissue
IV. Physiopathologie
V. Historique
VI. Épidémiologie
1. Fréquence
2. Âge et sexe
3. Nature du corps étranger
VII. Clinique
1. Circonstances de découverte
2. Examen physique
3. Formes cliniques
VIII. Bilan radiologique
1. Les manœuvres d’extrême urgence
2. Extraction
2.1. La chirurgie
2.1.1. Thoracotomie
2.1.2. Trachéotomie
2.2. L’endoscopie
2.2.1. Les instruments
2.2.2. Le protocole d’endoscopie des voies respiratoires inférieures
2.2.3. Les complications de l’endoscopie
DEUXIEME PARTIE
I. Matériel et méthode
1. Cadre d’étude
1.1. Moyens matériels
1.2. Moyens humains
1.3. Les activités
2. Malades et méthode
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères d’exclusion
2.3. Paramètres étudiés
3. Analyse statistique
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Sexe
2. Age
3. Origine géographique
4. Niveau socioéconomique
II. Données cliniques
1. Délai d’admission
3. Signes fonctionnels
3.1. Le syndrome de pénétration
3.2. Motif de consultation
4. Signes physiques
4.1. Généraux
4.2. Pulmonaires
III. Données radiologiques
1. Radiographie thoracique
IV. Prise en charge thérapeutique
1. À l’admission
2. Délai entre l’admission et l’extraction
3. Anesthésie
4. Résultats de la bronchoscopie rigide
4.1. Nature des corps étrangers
4.2. Localisation du corps étranger
4.3. Lésions associées
5. Incidents et accidents per endoscopiques
6. Prise en charge postopératoire
7. Évolution en post opératoire et complications
DISCUSSION
I. Aspects épidémiologique
1. Fréquence
2. Âge
3. Sexe
II. Aspect clinique
1. Délai moyen d’admission
2. Contexte d’hospitalisation
3. Nature des corps étrangers
III. Aspect radiologique
IV. Aspects thérapeutiques
V. Évolution
VI. Prévention
1. Prévention primaire
1.1. Au niveau de la population générale
1.2. Au niveau des autorités
2. Prévention secondaire
3. Prévention tertiaire
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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