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Rapports de la trachée [7]
Trachée cervicale (figure 4)
En arrière, la trachée répond à l’œsophage légèrement dévié à gauche et, dans l’angle œso-trachéal, aux deux nerfs récurrents.
Latéralement, nous retrouvons les lobes thyroïdiens, les paquets jugulo-carotidiens et les pneumogastriques.
En avant, la trachée cervicale répond à l’isthme thyroïdien et aux muscles sous-hyoïdiens (sterno-cléido-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens) unis au milieu par la ligne blanche.
Tout cet ensemble est revêtu par les éléments musculo-aponévrotiques de la région sous-hyoïdienne, la trachée apparait au fond d’un losange musculaire formé par les sterno-thyroïdiens en bas, les sterno-cléido-hyoïdiens en haut : c’est le classique losange de la trachéotomie.
Trachée thoracique
La trachée thoracique répond en arrière sur toute sa hauteur à l’œsophage. Latéralement et en avant, elle répond aux gros vaisseaux à savoir la crosse aortique qui croise la partie basse de la trachée en avant et à gauche, la veine cave supérieure, l’azygos et le tronc veineux innominé qui répondent au bord droit et à la face antérieure et le tronc artériel brachiocéphalique qui croise enfin la trachée thoracique à son origine en avant et à droite.
Tous ces éléments sont en rapport étroit avec la trachée par l’intermédiaire de l’adventice qui constitue un moyen de fixité. La libération de ces connexions est donc le premier temps de la mobilisation trachéale lors d’une résection-anastomose
Bifurcation trachéale (Figure5)
En bas, la bifurcation trachéale répond à l’oreillette gauche et à l’artère pulmonaire et à sa bifurcation. Les 2 bifurcations, celle de la trachée et celle de l’artère pulmonaire délimitent un espace losangique : l’espace inter-bifurcal où viennent se loger les ganglions inter-trachéo-bronchiques.
En avant, elle répond au segment ascendant de la crosse aortique plus à droite, et à la veine cave supérieure et à la branche de l’artère pulmonaire en bas et en avant.
En arrière, la bifurcation trachéale répond à l’œsophage et au nerf récurrent gauche.
À droite, elle répond à la crosse de l’azygos et au nerf récurrent droit.
À gauche, elle répond à la partie initiale du segment horizontale de la crosse de l’aorte.
Vascularisations et innervations [7]
Artères de la trachée
Elles proviennent des artères thyroïdiennes inférieures, des artères thoraciques internes, des artères bronchiques et de l’artère oeso-trachéale. (figure6)
Veines de la trachée
Elles prennent naissance auprès d’un plexus sous- muqueux dense. Elles sont de petits calibres et tributaires des veines thyroïdiennes inferieures et œsophagiennes.
Lymphatiques de la trachée
Dans la portion cervicale, ils se dirigent latéralement et en arrière pour rejoindre les nœuds lymphatiques qui s’échelonnent sur les parties latérales de la trachée et de l’œsophage. Ce sont les nœuds recurrentiels en rapport avec le nerf récurrent ou le nerf laryngé inferieur. Ils sont de petite taille et sont au nombre d trois à six et gagent plus bas les nœuds trachéo-bronchiques.
Innervation de la trachée
Les nerfs proviennent des nerfs vagues par l’intermédiaire des nerfs laryngés récurrents et du sympathique par l’intermédiaire des ganglions cervicaux et des premiers ganglions thoraciques.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES DE LA TRACHEE [7]
La trachée n’est pas un conduit inerte. Par sa structure fibro – élastique et sa position cervico-thoracique, elle constitue la seule voie de passage de l’air vers les alvéoles pour la réalisation de l’hématose modulant ainsi avec le larynx la pression sous glottique permettant le cycle respiratoire : c’est la fonction aérienne de la trachée.
Par son revêtement muqueux cilié, elle permet l’évacuation des secrétions vers le larynx soit de façon spontanée soit par le réflexe de toux: c’est la fonction de drainage de la tachée.
Par la présence d’amas lymphoïdes pariétaux, elle participe à la défense spécifique des voies respiratoires : c’est la fonction immunitaire de la trachée.
Fonction aérienne et biomécanique
La trachée est un conduit perméable à l’air durant tout le cycle respiratoire. C’est en effet la circulation de l’air endoluminal qui permet l’hématose et la phonation.
Circulation aérienne dans les voies respiratoires
La respiration repose sur l’augmentation ou la diminution du volume de la cage thoracique.
La trachée appartient au système respiratoire « passif », et va de ce fait subir les variations de pressions durant le cycle respiratoire par le cycle respiratoire « actif ».
Trachée et phonation
La phonation nécessite l’intervention de plusieurs organes :
– l’appareil respiratoire est à l’origine de la dynamique aérienne (trachée et poumons),
– l’appareil vibratoire (le larynx).
L’ensemble pharyngo-bucco-nasal qui constitue les résonateurs.
Au cours de la phonation, d’importantes modifications de l’appareil respiratoire sont observés ;
– Augmentation des volumes d’air mobilisé
– Allongement du temps expiratoire (la voix est une expiration sonorisée)
– Augmentation des pressions expiratoires dans les voies aériennes (affrontement des cordes vocales).
Trachée et déglutition
Il y a trois temps lors de la déglutition des aliments :
– un temps labio – buccal
– un temps pharyngé
– un temps œsophagien
C’est lors de ce deuxième temps qui est pharyngé qu’ascensionnent le pharyngo-larynx et la trachée par contraction des muscles élévateurs du larynx (génio-hyoïdiens, mylo-hyoïdiens, digastriques, stylo-hyoïdiens).
Fonction aérienne et contrôle neurologique
Le muscle trachéal de REISSEISEN est constitué de fibres musculaires lisses. Il fonctionne sous la dépendance de deux systèmes nerveux sympathique et parasympathique.
Voies afférentes sensitives
L’innervation sensitive de la trachée est sous la dépendance du nerf vague (parasympathique) qui véhicule les influx provenant de deux types de récepteurs trachéaux (récepteurs polymodaux et mécanorécepteurs) jusqu’aux centres bulbaires (noyau solitaire du nerf vague).
Ces voies sensitives interviennent dans le réflexe pulmonaire d’HERING BREUER responsable du cycle respiratoire. Les voies sensitives sont à l’origine du réflexe de toux.
Voies efférentes motrices
Le système cholinergique est responsable du tonus musculaire de base de la trachée. Il augmente également la sécrétion de mucus par les glandes sous – muqueuses.
L’adrénaline secrétée par la médullo-surrénale se fixe sur les récepteurs β2 musculaires, responsable d’une dilatation des muscles trachéaux.
Fonction de drainage et appareil mucociliaire
Il existe au niveau de la trachée un épithélium pseudo-stratifié et cilié avec une sécrétion de mucus par les cellules caliciformes épithéliales et les glandes chorioniques. Ce mucus présente deux phases d’état : une phase sol, très fluide dans laquelle battent les cils des cellules épithéliales et une phase gel, visco-élastique située à la partie apicale des cils. Les cils des cellules épithéliales possèdent un cytosquelette permettant leur mobilité.
Fonction immunitaire trachéale : bronchial associated lymphoid tissue (BALT)
Le BALT est constitué de l’ensemble des ganglions lymphatiques péri-bronchiques, des amas lymphoïdes de la muqueuse et de la sous-muqueuse bronchique. Des lymphocytes en sont issus et migrent vers la lumière trachéale, constituant les sentinelles du tractus respiratoire. Apres contact avec l’antigène, ces lymphocytes deviennent matures se transforment en plasmocyte et secrètent des immunoglobulines de type A (IgA).
Il existe également une immunité cellulaire de la muqueuse trachéale. Les éosinophiles interviennent dans la défense antiparasitaire et possèdent des propriétés cytotoxiques (granulations acidophiles).
ETIOLOGIES DES STENOSES TRACHEALES
Les étiologies des sténoses trachéales sont multiples. Elles peuvent être bénignes ou malignes.
Les sténoses bénignes peuvent être congénitales ou acquises.
Les sténoses trachéales bénignes
Les sténoses trachéales congénitales
Les sténoses trachéales congénitales (STC) sont des pathologies assez rares et potentiellement létales. Elles peuvent primitives ou secondaires c’est à dire dues à des compressions extrinsèques.
Les sténoses trachéales congénitales intrinsèques [8]
Les sténoses congénitales intrinsèques peuvent être idiopathiques survenant chez des enfants normaux ou chez les prématurés. Elles sont également rencontrées chez des patients présentant soit :
– une anomalie congénitale du cartilage comme le :
o syndrome d’Ehlers-Danlos qui est une maladie héréditaire du collagène, caractérisée par une hyperlaxité articulaire, une hyperélasticité cutanée et une fragilité généralisée des tissus. Le diagnostic est clinique. Le traitement est un traitement de support
– des syndromes généraux avec trachéomalacie comme :
o le syndrome de CHARGE : le syndrome CHARGE est un syndrome d’anomalies congénitales multiples caractérisé par l’association variable de plusieurs anomalies, principalement un colobome, une atrésie/sténose choanale, des anomalies des nerfs crâniens et de l’oreille
o le syndrome de VACTERL : un ensemble de malformations congénitales associées, caractérisé par la présence d’au moins trois des malformations suivantes : anomalies vertébrales, atrésie anale, fistule trachéo-oesophagienne, malformations rénales et anomalies des membres.
o les trisomies 9 ou 21
o le syndrome d’Hallerman-Streif : Le syndrome d’Hallermann-Streiff-François est caractérisé par un visage typique avec nez en bec et hypoplasie de la mandibule, une petite taille harmonieuse (2/3), une hypotrichose (80%), une microphtalmie (80%) avec cataracte congénitale (80-90%), une hypoplasie des clavicules et des côtes…
o le syndrome williams Campbell : Malformation respiratoire rare caractérisée par un cartilage de la paroi bronchique défectueux ou complètement absent dans les bronches sous-segmentaires, conduisant à un effondrement des voies respiratoires distales et contribuant à la formation de bronchectasies.
o le syndrome de Pierre Robin : se caractérise par la présence à la naissance de trois anomalies de la bouche et du visage (anomalies buccofaciales) : une mâchoire inférieure plus petite que la normale avec un menton en retrait (rétrognathisme), une tendance de la langue à chuter en arrière dans la gorge (glossoptose) et l’absence de fermeture à l’arrière du palais (fente vélo-palatine postérieure)
– une anomalie congénitale avec trachéomalacie : fistules oeso-trachéales
Les sténoses trachéales congéniales extrinsèques
Les sténoses trachéales congénitales sont dites extrinsèques lorsque l’origine de la sténose est une compression par les organes de voisinages. La compression peut être d’origine :
– vasculaire (compression par un arc aortique droit, ou une compression par double arc aortique ou une compression par la naissance anormale de l’artère innominée.) :
– Squelettique (compression due à une scoliose sévère ou à un Pectus excavatum)
Les sténoses trachéales acquises
Les sténoses trachéales acquises sont les plus fréquents. La cause iatrogène est la plus rencontrée.
Les sténoses trachéales iatrogènes:
L’intubation trachéale par voie translaryngée constitue la première cause de sténoses trachéale et cela, quel que soit le groupe d’âge. La trachéotomie entraîne un traumatisme de la trachée soit directement quand le cartilage est lésé, du fait d’une technique défectueuse, soit indirectement lorsqu’elle contribue à aggraver les lésions créées par une intubation préalable [9].
– Intubation :
Le traumatisme créé par l’intubation peut survenir lors de la mise en place du tube ou, plus fréquemment, être la conséquence du maintien prolongé de l’intubation. En dehors des lésions par traumatisme direct qui surviennent lors de l’insertion du tube, les lésions rencontrées sont la conséquence de l’hyperpression exercée par le ballonnet et surtout par le tube sur les parois laryngo-trachéales (figure 7). Les pressions exercées par la sonde d’intubation sur les parois sont très supérieures à la pression de perfusion capillaire muqueuse trachéale et cela, quel que soit le type de sonde utilisé [10,11, 12]. Cette hyperpression est responsable d’une ischémie muqueuse, qui aboutit à une perte de substance, dénudant le cartilage sous-jacent. La surinfection aggrave la réaction inflammatoire et les lésions cartilagineuses, qui aboutissent à une sténose.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
1.1. Rappels Anatomiques
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.2. Rapports de la trachée
1.1.3. Vascularisations et innervations
II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES DE LA TRACHEE
II.1. Fonction aérienne et biomécanique
II.2. Fonction aérienne et contrôle neurologique
II.3. Fonction de drainage et appareil mucociliaire
II.4. Fonction immunitaire trachéale : bronchial associated lymphoid tissue (BALT)
III. ETIOLOGIES DES STENOSES TRACHEALES
III.1. Les sténoses trachéales bénignes
IIII.1.1. Les sténoses trachéales congénitales
III.1.2. Les sténoses trachéales acquises
III.2. Les sténoses trachéales malignes
IV. DIAGNOSTIC POSITIF:
IV.1. Clinique
IV.1.1. Interrogatoire
IV.1.2. Examen clinique
IV.2. Endoscopie trachéo-bronchique
IV.3. Imagerie médicale
IV.3.1. Radiographie standard
IV.3.2. La tomodensitométrie cervico-thoracique
V. TRAITEMENT
V.1. Buts
V.2.1. Les moyens médicamenteux
V.2.2. Le traitement endoscopique
V.2.3. Traitement chirurgical :
V.3. Indications
V.3.1. Traitement médical
V.3.2. Traitements endoscopiques
V.4. Prise en charge post opératoire
V.5. Evolution et complications
V.5.1. Les complications à court terme:
V.5.2. les complications à moyen terme
V.5.3. Les complications à long termes :
VI. LA PREVENTION DES STPI :
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. CADRE D’ETUDE
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Type d’étude:
II.2. Critères d’inclusion:
II.3. Critères de non-inclusion:
II.4. Méthodes
II.4.1. Variables étudiées
III. ÉPIDEMIOLOGIE
III.1. Age de survenue
III.2. Antécédents
III.3. présentation clinique
III.3.1. Age de survenue, délai de prise en charge
IV. DIAGNOSTIC
IV.1. Mode de découverte de la sténose
IV.2. Moyens de diagnostic
IV.3. Endoscopique trachéo-bronchique
IV.4. Diagnostic retenu
V. TRAITEMENT
V.1. Traitement médical
V.2.Traitement endoscopique
V.3. Traitement chirurgical:
V.4. Evolution
DISCUSSION
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II. ANTECEDENTS
III. DIAGNOSTIC DES STENOSES TRACHEALES
III.1. Clinique
III.2. Paraclinique
III.2.1. Imagerie médicale
III.2.2. Endoscopie
IV. TRAITEMENT
IV.1. Moyens médicamenteux
IV.2. Traitement endoscopique
IV.3. Traitement chirurgical
IV.3.1. La trachéotomie
IV.3.2. La résection anastomose
IV.3.3. La trachéoplastie
IV.4. Evolutions et Complications
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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