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Systèmes optiques de fluorescence
La fluorescence lumineuse est un phénomène présent dans tous les matériaux naturels, y compris la dent. Lorsqu‟une lumière de haute énergie émise est absorbée par un objet, elle est réémise dans un second temps à plus basse énergie au sein de la structure : cela constitue le phénomène de fluorescence.
La fluorescence de la dent est attribuée à sa composante organique plutôt qu‟à sa part minérale. Elle peut également être émise par des métabolites dérivés des bactéries issues du tissu carié ainsi que par le tartre, la plaque, certaines colorations externes, les résines composites et les pâtes prophylactiques [12, 42].
• Fluorescence QLF : La « Quantitative Light Fluorescence» ou QLF, utilise le principe de la fluorescence couplée à une caméra intra-buccale. Celle-ci émet une lumière de haute énergie, soit par laser argon, soit par arc xénon, dans le spectre des bleus. La lumière passe par l’émail transparent et excite les fluorophores contenus au sein de la jonction amélo-dentinaire. La fluorescence résultant de la dent est alors captée par la caméra puis filtrée. Cela produit une image composée de verts et de rouges sur l‟écran moniteur, le vert étant la couleur prédominante de l‟émail.
Avec la QLF, une déminéralisation aura pour conséquence directe une diminution de la fluorescence.
En 2010, Wu et al. ont démontré qu‟il existe un rapport linéaire entre la profondeur de la déminéralisation et la diminution de la fluorescence.
Cette perte peut être mesurée et quantifiée par les outils informatiques. La perte minérale diminue la fluorescence de deux façons :
par une excitation moindre de la jonction amélo-dentinaire,
par une atténuation de la fluorescence de la jonction amélo-dentinaire par la lésion elle-même ou par un phénomène de diffraction.
Ce système trouve son utilité dans la détection des lésions initiales des surfaces lisses vestibulaires et linguales de l‟émail ainsi que des lésions des faces occlusales mais il est peu utile dans la détection des lésions initiales inter-proximales. Les lésions inter-proximales peuvent créer des interférences influant ainsi sur leur diagnostic par la QLF.
Le suivi dans le temps des lésions initiales des surfaces lisses peut être réalisé grâce à un logiciel de repositionnement des images : celui-ci sera capable de comparer deux images d‟une même dent prises à deux moments différents et de calculer s‟il y a évolution, stabilisation ou régression de la lésion. La technique est également proposée pour le suivi de la déminéralisation autour des bagues orthodontiques ainsi que pour la prévention et la motivation auprès des patients.
Cette technique, bien que prometteuse, doit faire l’objet d’études cliniques fiables et nécessite souvent un équipement lourd.
• Caméras LED intra-orales à fluorescence : Les caméras intra-orales à LED sont des innovations plus récentes. Elles illuminent la dent et restituent, grâce à un traitement d‟image, des clichés de la fluorescence de la dent.
Le système de fonctionnement reprend les principes de la QLF qui repose sur l‟absorption du signal incident par l‟émail poreux. Evoluée en Laser Induced Fluorescence (LIF) cette méthode propose par un traitement de l‟image une corrélation diagnostique : c‟est le concept Laser Induced Fluorescence Evaluation Diagnostic and Treatment ou Life DT. La caméra Vista Proof® (Durr Dental) et surtout la caméra fluoLEDSopro-life® (Sopro-Acteon) sont deux produits qui utilisent ces applications. Plus la lésion est profonde plus le signal est absorbé. On observe ainsi des variations de fluorescence entre les zones saines apparaissant en vert brillant et les zones cariées apparaissant en vert foncé ou en rouge. Ces outils présentent un intérêt certain dans le contrôle des lésions lors de l‟excavation mais manqueraient encore de fiabilité diagnostique.
DIAGNOdent®
Le système DIAGNOdent® est directement issu des travaux de Hibst et Paulus qui ont démontré qu‟une lumière rouge induit une fluorescence suffisante pour détecter les caries. Le DIAGNOdent® est un instrument commercialisé par la marque KaVo qui utilise la fluorescence laser infrarouge pour détecter la présence de caries. En utilisant un petit laser, le système produit une lumière d‟excitation de longueur d’onde 655 nm, c’est-à-dire une lumière rouge. Cette lumière est transmise à l’un des deux embouts intra-oraux : l’un étant conçu pour les puits et les fissures et l’autre pour les surfaces lisses. La pointe de cet embout émet la lumière d’excitation et recueille la fluorescence résultante. Ainsi le DIAGNOdent® ne produit pas une image de la dent mais affiche une valeur numérique comprise entre 1 et 99 indiquant le degré de déminéralisation du site testé (Tableau I).
Systèmes électriques
En fonction du matériau qu‟il traverse, la conduction du courant change. S‟il existe une variation physique au sein du matériau, il y aura un effet direct sur la conduction du courant dans l‟ensemble du matériau : cela concerne notamment les matériaux biologiques tels que la dent grâce à sa composition en fluides et électrolytes [42]. La dent possède une conductance propre, c’est-à-dire la capacité à laisser passer le courant. Lorsque la dent devient poreuse, lors d‟une déminéralisation par exemple, la conductance augmente. A contrario, l‟impédance, capacité à retenir le courant, diminue : le courant passe davantage. Cette différence peut être détectée par des instruments de mesure électrique tels que l‟Electronic Caries Monitor (EMC®) ou le Cariometer 800 (CRM®) L‟EMC® s‟est révélé plus performant que le sondage pour distinguer la dentine saine de la dentine cariée au niveau des caries radiculaires et pour mesurer le degré de reminéralisation avant et après traitement topique par fluoration.
Moyens diagnostics épidémiologiques
De nombreuses classifications ont été émises, certaines se recoupant. Pour le praticien, une classification faisant la synthèse entre les critères visuels, radiographiques, la réalité histologique et les options thérapeutiques serait idéale.
Classification historique de Black (1904)
Black propose en 1904 une classification des lésions carieuses strictement topographique. Cette classification est restée longtemps comme la référence en cariologie. Sont ainsi définies les classes suivantes : Classe I : carie des puits et sillons,
Classe II : carie proximale des molaires et prémolaires,
Classe III : carie proximale des incisives et canines sans atteinte des bords incisifs,
Classe IV : carie proximale des incisives et canines avec atteinte des bords incisifs,
Classe V : carie des collets dentaires,
Classe VI : carie des bords incisifs et des pointes cuspidiennes.
A l‟origine découpée en 5 classes, une 6ème classe est rajoutée ultérieurement. Ce système simple à retenir est fondé sur l‟approche chirurgicale du traitement au point que la classification désigne par extension le système codifiant des cavités d‟obturation. Cette classification n‟évoque pas la gravité ni l‟étendue des lésions contrairement à la classification de l‟Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Classification de l’OMS de 2006 : CIM-10
Dans le cadre de sa Classification Internationale Des Maladies (CIM), l‟OMS s‟intéresse aux caries dentaires, au chapitre XI (relatif aux maladies de l‟appareil digestif), rubrique K02.
L‟OMS classifie les caries en fonction des tissus atteints : carie limitée à l‟émail, carie de la dentine et carie du cément. L‟OMS ajoute à ces classes une notation par degrés « D » qui code la gravité de la lésion.
D1 : lésion de l‟émail cliniquement détectable avec une surface intacte non cavitaire.
D2 : lésion de l‟émail cliniquement détectable avec une cavité limitée à la dentine.
D3 : lésion de la dentine cliniquement détectable avec ou sans cavitation de la dentine.
D4 : lésion ayant atteint la pulpe.
Classification à visée thérapeutique de Mount et Hume (1997) et classification SiSta (2009)
Une meilleure compréhension du processus carieux accompagnée d‟une mise au point de techniques de prévention plus efficaces, ainsi que l‟avènement de nouveaux matériaux adhésifs ont rendu la classification de Black, qui correspond à des préparations pour restaurations à l‟amalgame, obsolète. La révolution de la dentisterie adhésive a mis en place des préparations de cavités beaucoup plus économes en tissus dentaires que les préparations à l’amalgame.
Ce concept de l’intervention minimale nécessite une nouvelle classification qui identifie les lésions plus que les cavités.
Une nouvelle classification a donc été mise au point par Mount et Hume en 1997 suivant les sites des lésions et les tailles quel que soit le site. Cette classification a indiqué trois sites à la surface de la couronne dentaire et cinq tailles des lésions déterminées par leur extension.
La classification de Mount et Hume ne tient compte que des lésions avancées nécessitant une intervention chirurgicale. C‟est pourquoi Lasfargues a proposé en 1999 le concept Si/Sta, permettant de mettre en œuvre des méthodes de prophylaxie.
Ce concept inclut un stade 0 correspondant à une lésion initiale pouvant être traitée par des méthodes non invasives (application de fluor).
Il est à noter que cette classification n‟intéresse que les dents pouvant être conservées vivantes, et ne prend pas en considération l‟état de santé pulpaire. L’utilité, les grands principes et les applications cliniques de cette nouvelle classification sont définis comme fondé sur la proposition de Mount et Hume. Cependant, la caractéristique principale du concept Si/Sta est la détermination des lésions carieuses par deux descripteurs (Site de cariosusceptibilité et Stade évolutif de la lésion), en introduisant pour chacun des trois sites un stade initial (stade 0) qui correspond à une lésion diagnostiquée nécessitant un traitement strictement non invasif. Ainsi est née, une proposition globale de guide thérapeutique en dentisterie restauratrice adhésive et prophylactique, intitulé le système Si/Sta.
Intégrant la topographie des trois sites de cariosusceptibilité, les stades évolutifs des lésions carieuses, et les nouveaux principes de dentisterie adhésive, ce guide a pour vocation d’aider le praticien à opérer le meilleur choix thérapeutique pour la situation clinique considérée. La mise en œuvre de cette dentisterie non invasive, intégrée dans un modèle préventif, de médecine dentaire, devrait progressivement faire reculer les solutions plus invasives de substitution des cuspides dans les stades suivants.
Classification visuelle ICDAS
En 2001 à Baltimore, la conférence de consensus sur « le diagnostic et la gestion des caries tout au long de la vie » met en avant un système de détection des caries basé sur les signes visuels rationnalisés sous la forme d‟un système codifié : l‟International Caries Detection And Assessement System (ICDAS). Il existe actuellement une deuxième version de ce système depuis 2005, l‟ICDAS II, qui concerne les lésions des surfaces lisses et occlusales [36, 37]. Le système ICDAS est fondé sur l‟inspection visuelle des surfaces dentaires nettoyées et séchées faisant l‟objet d‟un consensus international (Tableau III). Tableau III : Classification ICDAS II [36]
Conclusion sur les méthodes diagnostiques et les classifications
Toutes les méthodes diagnostiques comportent un risque de détection de faux positif et faux négatif. Si les outils conventionnels présentent des valeurs de spécificités satisfaisantes avec peu de faux positifs, ils restent peu sensibles avec beaucoup de faux négatifs. De nouvelles technologies sont apparues au fil du temps pour augmenter les capacités diagnostiques des praticiens. Les techniques comme le DIAGNOdent® ou la FOTI trouvent leur efficacité surtout au niveau des lésions occlusales.
La profondeur de la lésion est un facteur déterminant dans la décision de soin du praticien. Cependant, l‟identification et le suivi de l‟évolution des lésions par les outils diagnostics reste encore trop opérateur dépendant et le traitement qui en résulte peut s‟en trouver faussé. En effet, de nouvelles techniques comme les caméras intraorales offrent de nouvelles perspectives dans le diagnostic et le suivi des lésions mais le manque de reproductibilité et de fiabilité ne permettent pas d‟identifier avec certitude le stade et les degrés d‟évolution des lésions.
Nouveaux concepts dans la démarche diagnostique
La recherche a longtemps été centrée sur l‟analyse de la salive comme moyen diagnostic afin d‟adapter une stratégie prophylactique au patient. Au fil du temps les tests salivaires se sont révélés insuffisants et d‟autres facteurs tant qu‟interne qu‟externe ont été identifiés en plus des nouveaux outils d‟aides diagnostiques qui sont plus spécifiques et plus prédictifs.
Cependant, après plusieurs années de prophylaxie efficace, un autre facteur a été noté dans la susceptibilité à la carie : le risque cariogène individuel (RCI).
Ce RCI varierait d‟un individu à un autre et dépendrait de plusieurs facteurs. Les prédispositions personnelles pour la carie sont influencées par : les habitudes alimentaires, le comportement, l‟hygiène et des facteurs biologiques. De ce fait, ces notions sont prises en charge dans la démarche diagnostique à l‟heure actuelle.
Un nouveau concept : le risque carieux individuel (RCI)
Un modèle holistique a été présenté par Fisher-Owens et al. permettant d‟intégrer l‟ensemble des déterminants suivants : facteurs génétiques et biologiques de l‟hôte, environnement social, environnement physique, comportement de santé et de prévention et caractéristiques de l‟offre de soins.
Ces déterminants ont été répartis dans trois dimensions : l‟individu, son environnement familial et sa place dans la société [29].
L‟ADA (American Dental Association), recommande d‟évaluer et de réévaluer périodiquement le risque carieux, afin de mettre en place les méthodes préventives appropriées.
Bilan carieux individuel (BCI)
L‟aspect multifactoriel du processus carieux constitue un élément de complexité du diagnostique. L‟établissement d‟un BCI est la démarche diagnostique qui est d‟actualité. Il est recommandé d‟évaluer le RCI à l‟occasion d‟une première consultation. Ensuite, le RCI sera périodiquement évalué car il peut varier au cours du temps. Le tableau BCI permet d‟identifier des facteurs de risque de carie à retenir pour l‟évaluation du RCI.
Les facteurs de prévention concernent aussi bien le suivi des soins buccodentaires, l‟hygiène buccodentaire que l‟usage du fluor.
Cependant, seul le fluor est retenu par les expertises comme étant le facteur déterminant dans la prévention de la carie dentaire. Il faut demander au patient s‟il utilise du dentifrice fluoré et/ou un aliment fluoré (sel, lait, eau). La réponse à noter est: les deux ; un des deux ; aucun.
La prise régulière de comprimés fluorés ou l‟utilisation d‟un bain de bouche fluoré ou d‟un gel à haute teneur en fluor (au moins une fois par semaine) sont à considérer comme des alternatives au dentifrice ou au sel fluoré.
Les lésions initiales de l‟émail, et même pour certains de la dentine, sont du ressort des traitements de reminéralisation, essentiellement par du fluor (vernis, gels ou bains de bouche). Depuis longtemps, le fluor est la substance utilisée dans les grandes campagnes de prévention de la carie à travers le monde. Depuis quelques temps, un regain d‟intérêt de son utilisation pour la mise en place des mesures préventives et/ou interceptives est noté.
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Table des matières
NTRODUCTION
1ERE PARTIE : CARIE DENTAIRE ET MOYENS DIAGNOSTICS
1. LA CARIE DENTAIRE
1.1. Définitions
1.2. Les différents types de carie dentaire
1.2.1. Caries primaires et caries secondaires
1.2.1.1. Caries primaires
1.2.1.2. Caries secondaires ou récurrentes
1.2.2. Carie initiale, débutante, modérée, avancée ou établie
1.2.3. Caries actives (progressives) et caries inactives (arrêtées)
1.2.3.1. Les caries actives ou progressives
1.2.3.2. Caries rampantes et caries cachées
1.3. Etiopathiogénie
1.3.1. Carie de l‟émail ou lésions carieuses de l‟émail
1.3.2. Balance de la carie
1.3.2.1. La déminéralisation
1.3.2.2. La réminéralisation
1.3.3. Carie de la dentine
1.3.3.1. Particularités de la carie de la dentine
1.3.3.2. Modes de progression de la carie dentinaire
1.3.3.3. Dentine cariée (Les zones de dentine cariée)
2. MOYENS DE DIAGNOSTIC DE LA CARIE
2.1. Méthodes diagnostiques cliniques (observation, examen clinique, tests)
2.1.1. Les méthodes diagnostiques traditionnelles
2.1.2. Examen visuel
2.1.3. Sondage
2.1.4. Radiographie
2.1.5. Les méthodes récentes
2.1.5.1. Aides optiques
2.1.5.2. Transillumination par fibre optique (systèmes FOTI et DIFOTI)
2.1.5.3. Systèmes optiques de fluorescence
2.1.5.4. DIAGNOdent®
2.1.5.5. Systèmes électriques
2.2. MOYENS DIAGNOSTICS EPIDEMIOLOGIQUES
2.2.1. Classification historique de Black (1904)
2.2.2. Classification de l‟OMS de 2006 : CIM-10
2.2.3. Classification à visée thérapeutique de Mount et Hume (1997) et classification SiSta (2009)
2.2.4. Classification visuelle ICDAS
2.2.5. Classification selon l‟activité
2.3. Conclusion sur les méthodes diagnostiques et les classifications
2.4. Nouveaux concepts dans la démarche diagnostique
2.4.1. Un nouveau concept : le risque carieux individuel (RCI)
2.4.2. Bilan carieux individuel (BCI)
2EME PARTIE : RAPPELS SUR LE FLUOR
1. GENERALITES SUR LE FLUOR
2. LE FLUOR DANS LE MONDE
3. FLUOR DANS L‟EAU DE BOISSON AU SENEGAL
4. LE FLUOR DANS LA PREVENTION DE LA CARIE DENTAIRE
4.1. Mécanisme d‟action du fluor en odontologie
4.2. Rôle antibactérien des fluorures
4.2.1. Prophylaxie de la carie par voie générale ou systémique
4.2.1.1. La fluoration du sel
4.2.1.2. Les comprimés au fluor
4.2.1.3. La fluoration de l‟eau
4.2.2. Prophylaxie de la carie par voie locale ou topique
4.2.2.1. Application de gel fluoré au cabinet dentaire
4.2.2.2. Application par les vernis
4.2.2.3. Bains de bouche fluorés
4.2.3. Application topique de fluor à domicile.
4.2.3.1. Bains de bouche
4.2.3.2. Gels
4.2.3.3. Gommes à mâcher
4.3. Les pathologies dues au fluor et ses dérivés
4.3.1. Intoxication aiguë
4.3.2. Intoxication chronique : fluorose dentaire
4.3.2.1. Définition
4.3.2.2. Historique
4.3.2.3. Classification
3EME PARTIE : CORRELATION ENTRE TAUX DE FLUOR DES EAUX DE BOISSON ET PREVALENCE DES LESIONS CARIEUSES MESUREE CAO ET ICDAS AU SENEGAL
1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION
2. MATERIEL ET METHODES
3. RESULTATS
3.1. Prévalence de la carie selon CAO et ICDAS dans toutes les régions
3.2. Prévalence de la carie selon CAO uniquement dans toutes les régions
3.3. Prévalence de la carie selon ICDAS uniquement dans toutes les régions
3.4. Prévalence carieuse des molaires permamentes (M1 et M2)
4. DISCUSSIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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