Soutenance mémoire
On dénombre chaque année en France environ 140 000 cas d’Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC). Avec des séquelles importantes dans 40% des cas, ils représentent la première cause de handicap moteur acquis de l’adulte ainsi que la deuxième cause de mortalité dans notre pays, et leur risque de récidive est estimé à 10% dans les cinq années suivantes. C’est donc une pathologie fréquente et potentiellement grave constituant une urgence médicale.
L’AVC, nous le détaillerons plus loin, est souvent responsable de déficits moteurs et sensitifs, et par conséquent de troubles proprioceptifs, c’est-à-dire de la sensibilité dite profonde. Plus précisément, entre 34 et 64% des patients victimes d’un AVC présentent des troubles de la proprioception, or cette dernière est un facteur essentiel pour leur récupération motrice fonctionnelle. Une bonne évaluation de la sévérité des troubles proprioceptifs est donc primordiale pour proposer une rééducation de qualité chez ces patients, cependant il existe de nombreux outils permettant d’effectuer un bilan proprioceptif, aussi bien manuels que techniques. Nous allons tenter par ce travail de voir s’il existe une différence significative de fiabilité entre certains de ces outils dans la prise en charge des patients.
La Proprioception
Généralités
Afin d’être en pleine mesure de planifier et d’effectuer des mouvements adaptés aux situations rencontrées, l’être humain doit avant tout être capable de percevoir son environnement et ses variations. Pour ce faire, 3 principaux systèmes sensoriels entrent en jeu : Le système visuel, dans lequel l’œil va capter des signaux lumineux pour les transformer en signaux électriques à destination du nerf optique puis du cerveau, qui nous renvoie lui même les informations reçues sous la forme d’une image que nous interprétons. [6] Le système vestibulaire, situé dans l’oreille interne et jouant un rôle important dans le contrôle de l’équilibre. Le système somatosensoriel, composé lui-même de :
✪ La sensibilité tactile, nous informant sur la perception du toucher et de toutes ses variations
✪ La sensibilité nociceptive (la douleur) et thermique (les changements de température)
✪ La sensibilité proprioceptive, détaillée ci-dessous .
La proprioception est une sensibilité à la fois consciente et inconsciente que certains qualifient même de 6ème sens [10]. Dans ce travail, nous développerons la proprioception dite consciente, et nous nous attarderons plus particulièrement sur deux de ses aspects : la statestésie et la kinesthésie.
La proprioception est le sens de la position du corps et de ses membres (c’est la statestésie) et de leurs mouvements (kinesthésie). L’information proprioceptive provient des récepteurs périphériques, détaillés plus bas, et contribue au contrôle postural, à la stabilité des articulations, à la coordination et à l’appréciation de la position et du déplacement des membres dans l’espace. Elle participe aussi au maintien de l’équilibre, en parallèle du système visuel et du système vestibulaire. En dehors de l’équilibre, elle joue un rôle essentiel dans les activités motrices fines, comme l’écriture. Nous nous intéressons ici aux deux principaux types de proprioception : la conscience du statique, ou statestésie, et la conscience du mouvement ou kinesthésie. Ces deux types de sensibilité profonde dépendent de récepteurs périphériques communs. Les différences perceptibles entre la statestésie et la kinesthésie peuvent donc être attribuées aux récepteurs périphériques, qu’ils soient musculaires ou articulaires.
Les récepteurs périphériques proprioceptifs
Pour parvenir à conserver un bon équilibre et à effectuer des mouvements, l’organisme utilise des systèmes de contrôle, d’une part extéroceptifs et d’autre part proprioceptifs en utilisant différents récepteurs sensitifs. Les récepteurs sensitifs extéroceptifs traitent les informations extérieures au corps, telles que la vue, l’ouïe, l’odorat, le toucher et le goût. Les récepteurs proprioceptifs sont les récepteurs de la sensibilité profonde, ils sont internes et propres à notre corps ; ils siègent dans les muscles et les articulations. Selon le type de récepteurs proprioceptifs stimulés, la proprioception permet d’évaluer la position d’un segment de corps dans l’espace, soit de façon statique, soit de façon dynamique.
Les Fuseaux Neuro Musculaires
Les FNM sont considérés comme les principaux récepteurs proprioceptifs et sont notamment retrouvés en grande quantité dans les muscles de la motricité fine. Chaque FNM se compose de faisceaux, eux-mêmes composés de fibres musculaires enfermées dans une capsule de tissu conjonctif et innervées par des fibres motrices efférentes et des fibres sensitives afférentes. Dans un muscle squelettique, on va donc retrouver deux types de fibres musculaires, les fibres du fuseau à proprement parlé, elles sont dites intrafusales, et les fibres musculaires en dehors de la capsule conjonctive, donc dites extrafusales. Les fibres intrafusales se divisent elles-mêmes en deux catégories, d’une part les fibres à sacs nucléaires et d’autre les part les fibres à chaînes nucléaires. La principale différence est que les premières comportent des groupements de noyaux nucléaires, alors que les secondes présentent un agencement en série de leurs noyaux et sont un peu plus petites. Au niveau des efférences, les motoneurones innervant les fibres intrafusales sont appelés motoneurones gamma, afin de les différencier des motoneurones alpha, innervant les fibres musculaires extrafusales. Les fibres des motoneurones gamma, appelées fibres fusimotrices, ont un diamètre et une vitesse de conduction bien moindre que les fibres des motoneurones alpha, bien qu’elles soient également myélinisées, et proviennent de la corne ventrale de la moelle épinière.
Enfin, l’afférence des FNM est assurée par deux types de fibres, qui permettent là encore de diviser les FNM en deux catégories, primaires (afférences Ia) et secondaires (afférences II). Les fibres afférentes primaires, myélinisées et de gros calibres, et forment des terminaisons dites annulo-spiralées, et se retrouvent plutôt sur la partie médiane des fibres intrafusales à sacs nucléaires et à chaînes nucléaires. Les fibres afférentes secondaires, elles, forment des terminaisons en bouquet, c’est-à-dire à ramifications multiples, et se retrouvent plus en périphérie des fibres intrafusales, et en majorité sur les fibres à chaînes nucléaires.
Les Organes Tendineux de Golgi
Les organes tendineux de Golgi siègent au niveau des jonctions tendineuses, ils sont situés en série par rapport aux fibres extrafusales évoquées plus haut. Ils sont sensibles à la tension intra musculaire et participent à la régulation de la raideur musculaire et au réflexe myotatique inverse. Ils se situent également au niveau des ligaments où ils signalent la tension appliquée à ces derniers et la direction du mouvement. Ils ont aussi un rôle statique, en participant à la statestésie. Ils sont également retrouvés dans les ligaments. Leur afférence est assurée par des neurones de type Ib, myélinisés et d’un calibre similaire aux fibres Ia. Les fibres afférentes Ib pénètrent dans la moelle épinière au niveau des racines dorsales et forment des synapses avec des interneurones au niveau de la corne ventrale, qui vont à leur tour former des synapses avec des motoneurones alpha ; les connexions ainsi créées provoquent un relâchement musculaire lorsqu’elles sont activées. A l’opposé des FNM, les OTG n’ont pas d’efférences directes avec le système nerveux central, et ne sont donc pas sujets à ses atteintes.
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Table des matières
1 – INTRODUCTION
1.1 La Proprioception
1.1.1 Généralités
1.1.2 Les récepteurs périphériques proprioceptifs
1.1.3 La centralisation de la proprioception
1.1.4 Les méthodes d’évaluation de la proprioception post-AVC
1.2 L’Accident Vasculaire Cérébral
1.2.1 Physiopathologie
1.2.2 Rééducation du patient victime d’un AVC
1.3 Objectif de la revue de littérature
2 – METHODE DE RECHERCHE
2.1 Critères d’éligibilité des études
2.1.1 Schéma d’étude
2.1.2 Population et pathologie étudiées
2.1.3 Outils de mesure évalués
2.1.4 Critères de jugement
2.2 Méthode de recherche des études
2.2.1 Sources documentaires investiguées
2.2.2 Équation de recherche utilisée
2.2.3 Évaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3 Méthode d’extraction des données et de synthèse des résultats
2.3.1 Méthode de sélection des études
2.3.2 Méthode d’extraction des données
3 – RESULTATS
3.1 Sélection des études
3.1.1 Diagramme de flux
3.1.2 Études exclues
3.1.3 Études retenues
3.2 Extraction des données
3.3 Analyse des données des études retenues
3.3.1 Qualité méthodologique des articles
3.3.2 Caractéristiques générales de la population
3.3.3 Outils d’évaluation de la proprioception
3.3.4 Articulations évaluées
3.3.5 Propriétés métrologiques étudiées
3.3.6 Analyse descriptive des données
4 – DISCUSSION
4.1 Analyse et qualité des preuves des principaux résultats
4.1.1 La fiabilité inter-évaluateur
4.1.2 La fiabilité intra-évaluateur
4.1.3 La consistance interne et l’erreur de mesure standard
4.2 Niveaux de preuve
4.3 Applicabilité des résultats en pratique
4.4 Biais potentiels de la revue
5 – CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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