Soutenance mémoire
L’hémorragie du post-partum (HPP) est la principale cause directe de décès maternel dans le monde, prédominant dans les pays en voie de développement (1,2). L’HPP est communément définie comme une perte de sang d’au moins 500 mL, quel que soit le mode d’accouchement (3,4). L’HPP est dite sévère pour une perte de sang au-delà de 1000 mL. L’HPP primaire est définie comme une hémorragie survenant dans les 24 premières heures après l’accouchement, tandis que l’HPP secondaire est une hémorragie survenant après 24 heures et jusqu’à la 6ème semaine du post-partum. La cause la plus fréquente de l’HPP est l’atonie utérine (5,6), les autres causes courantes étant une plaie utérine ou vaginale spontanée ou iatrogène, une rétention placentaire, une placentation anormale ou des troubles de la coagulation. Les facteurs de risque sont bien établis, en particulier pour l’atonie utérine, telle que la multiparité, la gestation multiple, l’utilisation prolongée de médicaments utérotoniques, la chorioamniotite, l’anesthésie générale, l’hydramnios, la macrosomie ou la présence de fibromes utérins (7,8). Étant donné que l’hémorragie obstétricale est parfois imprévisible, relativement courante et entraîne une morbidité et mortalité sévères, tous les membres de l’équipe obstétricale doivent être prêts à prendre rapidement en charge les patientes qui commencent à saigner abondamment. Conformément aux recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé) publiées en 2004 et du RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) publiées en 2009 et mises à jour en 2016, de nombreux protocoles ont été développés pour prévenir les hémorragies sévères (3,4). Après un massage utérin et une révision utérine et vaginale, si l’administration intraveineuse d’utérotoniques échoue (9), un tamponnement intra-utérin par ballonnet est recommandé. En cas d’échec et si l’état hémodynamique de la patiente le permet, l’embolisation des artères utérines (EAU) par un radiologue interventionnel s’est avérée être une alternative efficace aux interventions chirurgicales (10,11). En 1979, Brown et al. décrit, pour la première fois, l’embolisation pelvienne comme recourt dans les cas d’HPP sévères (12). Le but de cette technique mini-invasive est de réduire le flux sanguin artériel vers l’utérus et de diminuer les saignements (13,14). La plupart des complications dues à cette intervention sont mineures et rares, comprises entre 6 et 9% (15–17). Certaines études suggèrent que cette intervention radiologique n’a pas de séquelle à long terme pour la fertilité (18,19). Les revues les plus récentes suggèrent que la fertilité est préservée, mais les futures grossesses peuvent présenter un léger risque de récidive d’HPP et de troubles placentaires (20,21). Cependant, les données sur la préservation de la fertilité sont rares, souvent limitées à de petits effectifs et par un suivi à court terme. Depuis quatre décennies (22,23), après discussion multidisciplinaire entre l’obstétricien, le radiologue interventionnel et l’anesthésiste, les EAU sont principalement réalisées en urgence. Par conséquent, il est essentiel pour les femmes de fournir des données récentes sur l’EAU et les conséquences sur leur fertilité ultérieure.
MATERIEL ET METHODES
Population :
Une étude de cohorte rétrospective et bicentrique a été réalisée dans 2 maternités de niveau III au sein de centres hospitalo-universitaires à Marseille, du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2017. Les patientes présentant une HPP due à une atonie utérine après un accouchement par voie vaginale ou par césarienne et qui ont été traitées par une EAU, ont été incluses. Les patientes qui ont été embolisées pour une autre cause d’HPP, telle qu’une placentation anormale ou des plaies génitales, ont été exclues. La majorité des patientes ont accouché dans nos services d’obstétrique à Marseille ou ont été transférées en urgence d’autres hôpitaux voisins n’ayant pas accès à un service de radiologie interventionnelle. Le même arbre décisionnel pour la prise en charge de l’HPP a été appliqué pour chaque patiente. Une deuxième voie veineuse et un sondage urinaire ont été mis en place et l’obstétricien a vérifié la zone cervicovaginale pour rechercher d’éventuelles lésions à suturer. Ensuite, un massage utérin ainsi qu’une révision manuelle de l’utérus ont été effectués. Une hydratation et des médicaments utérotoniques intraveineux tels que l’ocytocine ont été administrés sans dépasser 40 UI. Si le saignement persistait, une perfusion intraveineuse de sulprostone était débutée, sans dépasser 1 mg. Si nécessaire, l’anesthésiste a pu administrer une transfusion sanguine et de l’acide tranexamique et l’obstétricien a pu mettre en place un tamponnement intra-utérin par ballonnet. Néanmoins, cette description générale pouvait varier, en fonction de la sévérité de l’hémorragie et de la pratique locale pour les femmes qui n’avaient pas accouché dans nos maternités. Dans tous les cas, l’EAU a été réalisée chez des patientes hémodynamiquement stabilisées, uniquement après échec des traitements médicaux initiaux administrés selon les recommandations nationales établies (24).
Un abord fémoral unilatéral a été réalisé dans tous les cas en plaçant un introducteur à valve 5 French dans l’artère fémorale commune. À l’aide d’une sonde cobra 5 French (Radifocus Glidecath, Terumo, Tokyo, Japon), une artériographie arto-bi-iliaque a été réalisée pour identifier le type de lésion et évaluer l’anatomie artérielle et l’apport éventuel des artères ovariennes. Après un cathétérisme sélectif de l’artère utérine sur un guide hydrophile de 0,035 pouce (GLIDEWIRE ; Terumo Medical Corporation), une artériographie utérine est réalisée, confirmant la bonne position de la sonde. Ensuite, l’embolisation a été réalisée en utilisant une éponge de gélatine résorbable (GelitaSpon ; Gelita Medical, Dietikon, Suisse) mélangée à un produit de contraste iodé (Xenetix 300 ; Guerbet, France). L’objectif était la stase sanguine. Les mêmes étapes ont été répétées pour l’artère controlatérale. Si le cathétérisme sélectif était impossible, du matériel d’embolisation était injecté dans la branche antérieure de l’artère iliaque interne. Si l’angiographie montrait un saignement actif focal, une embolisation suprasélective avec un agent non résorbable (coils) a également été réalisée. Après embolisation bilatérale, si possible, un examen obstétrical a été effectué sur la table d’angiographie pour confirmer l’arrêt de l’hémorragie. Si le saignement actif persistait, un nouveau contrôle angiographique a été effectué et l’artère responsable a été détectée puis embolisée. Le succès technique a été défini comme l’occlusion complète des artères ciblées après embolisation. Le succès clinique a été défini comme l’arrêt du saignement extériorisé, estimé à l’aide d’un sac collecteur, et accompagné d’une stabilité hémodynamique.
Analyses statistiques :
Une analyse descriptive de l’ensemble de la population étudiée a été réalisée. Une seconde analyse des femmes ayant eu une nouvelle grossesse après EAU a également été réalisée : les variables qualitatives ont été décrites à l’aide d’effectifs et de pourcentages, tandis que les moyennes et écarts types ont été calculés pour les variables quantitatives.
RESULTATS
Du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2017, 114 patientes ont bénéficié d’une EAU dans les suites d’une HPP due à une atonie utérine, après avoir montré une résistance au traitement médical primaire.
Les caractéristiques obstétricales sont résumées dans le tableau 1. L’âge variait de 17 à 51 ans, avec une moyenne d’âge de 32 ± 6 ans. Cette étude a inclus 33 (29%) patientes primipares et 81 (71%) patientes multipares. Trente et une (27%) patientes avaient un utérus cicatriciel, 17 (15%) avaient des antécédents d’HPP et 6 (5%) avaient déjà des antécédents d’EAU. Toutes les grossesses étaient spontanées. L’âge gestationnel moyen était de 38 ± 3 semaines d’aménorrhée. Soixante-six (58%) femmes ont eu un accouchement par voie vaginale, dont 14 (12%) avec une extraction instrumentale et 48 (42%) ont eu un accouchement par césarienne, dont 30 (26%) en urgence. La sulprostone a été utilisée chez 113 (99%) patientes, une était contre-indiquée en raison d’un phéochromocytome. Seules 35 (31%) femmes ont bénéficié d’un tamponnement intra-utérin par ballonnet. Une transfusion a été nécessaire chez 83 (73%) patientes, avec une moyenne de 3,5 ± 2 CGR transfusés. Vingt-neuf (25%) patientes ont été transférées d’autres hôpitaux voisins pour bénéficier de la plateforme d’embolisation. Dix-sept (15%) patientes ont été admises en unité de soins intensifs juste après l’EAU pour une surveillance monitorée étroite. Il n’y a eu aucun décès dans cette cohorte.
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Table des matières
PARTIE 1 : ARTICLE ORIGINAL – VERSION FRANCAISE
RESUME
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
Population
Analyses statistiques
RESULTATS
DISCUSSION
BIBLIOGRAPHIE
PARTIE 2 : ARTICLE ORIGINAL – VERSION ANGLAISE
ABSTRACT
INTRODUCTION
MATERIAL AND METHODS
Population
Statistical analysis
RESULTS
DISCUSSION
REFERENCES
FIGURES AND TABLES
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