Soutenance mémoire
Epidémiologie
Mondiale et française
Dans le monde le CCR est le 3ème cancer le plus diagnostiqué avec 1,4 million de nouveaux cas en 2012, soit 9,7% du total des cancers diagnostiqués après le cancer du poumon (1,8 million soit 13%) et le cancer du sein (1,7 million soit 11,9%). Il concernait 38,4 hommes sur 100 000 et 23,7 femmes sur 100 000, avec un taux de mortalité de 13,3 pour 100 000 hommes et 7,9 pour 100 000 femmes (1,2). En France, le CCR est également classé 3ème comme cancer le plus fréquent (13%). En 2015, 43 068 nouveaux cas ont été diagnostiqués dont 23 535 chez l’homme (37,7/100 000 cas) et 19 533 (24,5/100 000 cas) chez la femme. Chez l’homme, il se situe au 3ème rang des cancers incidents après le cancer de la prostate et le cancer du poumon. Chez la femme, il se situe au 2ème rang après le cancer du sein. Son taux annuel d’incidence, entre 2005 et 2012, a augmenté de 17% chez les hommes et de 8% chez les femmes (3,4).
Le CCR est la 4ème cause de décès par cancer dans le monde, avec 694 000 décès en 2012, après le cancer du poumon, du foie et de l’estomac, représentant 8,5% de l’ensemble des décès par cancer (1,2). En France, le CCR représente la 2ème cause de mortalité par cancer après celui du poumon. En 2015, 17 833 patients en sont décédés : 9 337 hommes (15,2/100 000) et 8 496 femmes (8,9/100 000). La mortalité a augmenté ces dernières années, notamment chez la femme avec une augmentation de 6% contre 0,8% chez les hommes (3,4). Au cours des dernières décennies, la mortalité par CCR a diminué. Cette tendance résulte des progrès réalisés dans la détection de la maladie grâce à un diagnostic plus précoce, à l’amélioration de la prise en charge thérapeutique et à une diminution de la mortalité opératoire (5) .
Population âgée
Selon l’OMS, une personne est considérée comme âgée à partir de 60 ans. Au 1er janvier 2018, selon l’Insee, les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 19,6% de la population française, et celles de plus de 75 ans représentent 9,2 % (7). Environ 70% des CCR surviennent chez les patients de 65 ans et plus (3). L’âge médian au diagnostic, en 2015, est de 71 ans chez l’homme et de 75 ans chez la femme. L’âge moyen au décès, en 2015 est de 77 ans chez l’homme et de 81 ans chez la femme (8). En France, en 2012, les patients de 75 ans et plus représentaient 45.17% des patients atteints du CCR, soit 17679 patients (308,1/100 000 habitants), avec 8071 hommes (373,7/100 000 habitants) et 9608 femmes (268,6/100 000 habitants). Le nombre de décès par CCR chez les patients de 75 ans et plus était de 10730 (187/100 000 habitants) avec 5035 hommes (233,1/100 000 habitants) et 5695 femmes (159,2/100 000 habitants) (9).
Risque élevé
Il concerne 20% de la population :
– Antécédent personnel de CCR ou d’adénome avancé (12) En cas d’antécédent personnel de CCR, le risque relatif de développer un CCR métachrone double par rapport à la population générale avec un délai médian d’apparition à 18 mois (13).
Le risque de développer un CCR en cas d’adénome avancé varie de 3,6 (si adénome > 1 cm ou avec contingent villeux) à 6,6 (en cas d’adénomes multiples) (14).
– Antécédent familial Le risque relatif est de 2, en cas d’antécédent familial de CCR au 1er degré, d’autant plus que l’apparenté est jeune (risque relatif de 3,7 à 5,4 en cas de CCR < 45 ans). En cas de deux ou plusieurs antécédents familiaux au premier degré quel que soit l’âge de survenue. En cas d’antécédent familial d’adénome supérieur à 1 cm survenu avant 60 ans.
– Antécédent personnel de maladie inflammatoire chronique intestinale Le risque relatif de CCR se situe entre 1,7 et 2,5 chez les patients atteints de rectocolite hémorragique et est fonction de l’étendue, de l’âge au diagnostic et de l’ancienneté de la maladie : 2% après 10 ans, 8% après 20 ans, 18% après 30 ans. A durée d’évolution égale, le risque du CCR est d’autant plus élevé que la maladie a commencé jeune (15,16). Le risque relatif est particulièrement élevé en cas de pancolite ou de cholangite sclérosante primitive associée. Dans la maladie de Crohn, le risque relatif de CCR est encore discuté mais pourrait atteindre jusqu’à 57 dans les formes étendues diagnostiquées avant 30 ans (17). Le risque augmente en cas d’atteinte colique au-delà du sigmoïde et varie avec l’âge de début de la maladie : 3% si début à 30 ans, 10% si début à 45 ans.
– Autres En cas d’antécédent de radiothérapie abdominale, notamment dans l’enfance, le risque de développer un CCR augmente avec la dose et en cas d’association à des agents alkylants (18). Le risque de cancer du rectum augmente en cas de radiothérapie prostatique (19).
Surveillance des sujets asymptomatiques à risque élevé de CCR
– Antécédent familial de CCR
• un cas au 1er degré avant 60 ans ou plusieurs cas au 1er degré, quel que soit l’âge: coloscopie totale à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du cas index, contrôle à 5 ans puis 2 coloscopies distantes de 5 ans, puis espacer la surveillance.
• au 1er degré et découverte d’un adénome non avancé : coloscopie totale de contrôle à 3 ans.
– Antécédent familial d’adénome colique au 1er degré avant 60 ans : coloscopie totale à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du cas index.
– Patient acromégale : coloscopie totale lors du diagnostic d’acromégalie .
Cancérogénèse
Lésions pré-cancéreuses
L’accumulation d’anomalies génétiques entraîne la transformation de l’épithélium colique en lésion pré-cancéreuse : l’adénome. Cette tumeur épithéliale bénigne est responsable de 60 à 80% des CCR (30). Il se présente macroscopiquement comme un polype, pédiculé ou sessile ou comme une lésion plane (adénome plan). Les adénomes sont associés à des lésions de dysplasie plus ou moins sévère qui évoluent vers l’adénocarcinome intramuqueux, puis vers une tumeur invasive. La transformation se fait sur une dizaine d’années environ. Sur 1000 adénomes, 100 vont atteindre une taille > 1cm et 25 adénomes se transformeront en cancer (31). Le risque de cancérisation de l’adénome est plus élevé si le nombre d’adénomes est ≥ 3 et si l’adénome est « avancé » : taille ≥ 1 cm, contingent villeux > à 25 %, présence d’une dysplasie de haut grade (14).
La prévalence des adénomes est élevée dans la population générale et 20 à 33 % des personnes âgées de 65 à 74 ans sont porteuses d’adénomes (32). Ce pourcentage augmente avec l’âge.
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Table des matières
I. Introduction
A. Epidémiologie
1. Mondiale et française
2. Population âgée
B. Répartition anatomique du cancer
C. Facteurs de risque
1. Groupes à risque
a) Risque moyen
b) Risque élevé
c) Risque très élevé
2. Age
3. Facteurs de risque métaboliques et alimentaires
D. Dépistage
1. Dépistage organisé
2. Dépistage individuel
a) Surveillance des sujets asymptomatiques à risque élevé de CCR
b) Surveillance des patients à risque élevé de CCR après exérèse
de polypes
E. Cancérogénèse
1. Lésions pré-cancéreuses
2. Mécanismes de cancérogénèse
a) Instabilité chromosomique
b) Instabilité micro-satellitaire
c) Hyperméthylation des îlots CpG
II. Anatomie
A. Histologie
B. Anatomie descriptive
1. Le colon
2. Le rectum
III. Bilan pré-thérapeutique et stadification
A. Circonstances de découverte
B. Bilan clinique
1. Interrogatoire
2. Examen clinique
C. Bilan paraclinique
1. Coloscopie
2. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
3. Echographie abdominale
4. IRM
a) IRM pelvienne
b) IRM hépatique
5. Echo-endoscopie rectale
6. TEP scanner au 18F-FDG
7. Biologie
D. Bilan gériatrique
1. Evaluation gériatrique standardisée (EGS)
2. Evaluation Oncodage
3. Evaluation nutritionnelle
E. Critères d’opérabilité
1. Age
2. Sexe et morphologie
3. Co-morbidités
4. Bilan fonctionnel
F. Critères de non résécabilité
G. Classification TNM, stades, facteurs pronostiques et survie
1. Classification pTNM et stadification
2. Examen anatomopathologique
3. Facteurs pronostiques
a) Nombre de ganglions
b) Grade de différenciation
c) Emboles vasculaires et lymphatiques
d) Cellules indépendantes et contingent mucineux
e) Budding tumoral
f) Statut micro-satellitaire instable (MSI)
4. Survie
IV. Traitement chirurgical
A. Préparation péri-opératoire
1. Préparation colique
2. Immunonutrition péri-opératoire
3. Antibioprophylaxie
4. Prévention thromboembolique
B. Principes de la chirurgie
1. Curage ganglionnaire et ligature des vaisseaux à l’origine
2. Qualité d’exérèse du mésocolon et du mésorectum
3. Marges de résection
a) Cancer colique
b) Cancer rectal
4. Voie d’abord
C. Techniques chirurgicales
1. Chirurgie programmée
a) Cancer colique
b) Cancer rectal
2. Chirurgie en urgence
D. Stent colique
E. Chez les patients âgés
1. Voie d’abord
2. Survie post-opératoire
3. Cancer rectal
V. Indications thérapeutiques
A. Cancer colique non métastatique
1. Stade I
2. Stade II
a) Population générale
b) Patients âgés
3. Stade III
a) Population générale
b) Patients âgés
B. Cancer du rectum non métastatique
1. Stratégie thérapeutique
a) Radiothérapie et radio-chimiothérapie
b) Chimiothérapie
c) Patients âgés
2. Tumeurs T1sm1 (2), N0, < 3 cm de diamètre
a) Population générale
b) Patients âgés
3. Tumeurs T2N0 ou mrT3a-b N0 < 4 cm ou T1 > 3 cm – T1sm3
a) Population générale
b) Patients âgés
4. Tumeurs T3 > 4 cm ou mrT3c-d ou N1
a) Population générale
b) Patients âgés
5. Tumeurs T4 ou T3N2 avec marges circonférentielles à risque
d’envahissement
C. Cancer colorectal métastatique
1. Métastases résécables
a) Population générale
b) Patients âgés
2. Métastases non résécables
a) Population générale
b) Patients âgés
D. Optimisation de la chimiothérapie
E. Protocoles de chimiothérapie et radio-chimiothérapie
VI. Surveillance
A. Après traitement curatif
1. Cancer du colon
2. Cancer du rectum
B. Pendant le traitement palliatif
VII. Matériel et méthodes
A. Rappel des objectifs
B. Recueil de données
C. Critères d’inclusion et d’exclusion
D. Statistiques
VII. Résultats
A. Caractéristiques des patients
1. Population totale
2. Cancer colorectal de stade III
3. Cancer colorectal de stade IV
B. Survie
1. Survie globale et sans récidive
a) Survie globale (SG)
b) Survie sans récidive (SSR)
2. Survie stade III
a) En fonction de l’âge
b) En fonction de l’index de Charlson
c) En fonction du protocole de traitement adjuvant
d) Facteurs pronostiques
3. Survie stades IV
a) En fonction de l’âge
b) En fonction de l’index de Charlson
c) En fonction du protocole de traitement adjuvant
d) En fonction de la finalité du traitement chirurgical
e) Facteurs pronostiques
C. Cancer du rectum
1. Stade III
a) En fonction du traitement
b) En fonction de la localisation
2. Stade IV
a) En fonction du traitement
b) En fonction de la localisation
D. Causes de non administration de traitement adjuvant
IX. Discussion
X. Conclusion
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