Facteurs de risque liés au traitement médicochirurgical

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

CONDUITE DE L’ANESTHESIE

Période préopératoire

Évaluation préopératoire

La gastrectomie pour cancer est grevée d’une lourde morbidité de 25 % et d’une mortalité postopératoire estimée de 4 à 10 % [40].
La connaissance des facteurs de risque de morbimortalité permet de mieux sélectionner les candidats à la chirurgie. La réduction du taux de mortalité postopératoire passe par une sélection des malades qui doivent présenter une réserve physiologique adéquate pour supporter une intervention lourde et des suites postopératoires potentiellement compliquées et prolongées.

Facteurs de risque liés au terrain

L’état physiologique du malade est un facteur de risque essentiel.
 Évaluation respiratoire
En raison du risque élevé de complications péri-opératoires de ce type d’intervention, l’évaluation de la fonction respiratoire reste une préoccupation majeure et permet d’anticiper une préparation respiratoire adaptée. Elle se fait donc avant tout sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Il n’existe pas de spécificité du bilan préopératoire respiratoire pour la chirurgie gastrique et les examens spirométriques n’ont pas montré une supériorité pour la prédiction des complications respiratoires péri-opératoires par rapport à l’examen clinique [88].
Parmi les facteurs de risque, on retrouve l’existence préalable d’une pathologie respiratoire, d’une obésité, d’une malnutrition, d’un âge supérieur à 65 ans, d’un tabagisme non sevré dans les huit semaines précédant l’intervention et ce d’autant que cet état s’accompagne fréquemment d’une pathologie obstructive évolutive [25].
 Fonction cardiovasculaire
La gastrectomie est une chirurgie à risque intermédiaire (risque cardiaque< 5%).Le principe d’un bilan cardiologique préopératoire systématique, consistant en une évaluation fonctionnelle non invasive et un traitement prophylactique de la lésion coronarienne, a fait place à une approche plus rationnelle basée sur une stratification préopératoire individuelle du risque cardiovasculaire destinée à identifier les patients à haut risque de complications et individualiser les indications aux investigations cardiologiques préopératoires [77].
 Dénutrition
La dénutrition sévère décuple la mortalité postopératoire. La dénutrition altère l’immunité, la cicatrisation, la fonction respiratoire et augmente l’incidence des complications infectieuses et des fuites anastomotiques [120].
Avant une intervention de chirurgie digestive, il est, pour les raisons énoncées ci-dessus, indispensable de connaître les facteurs de risques et les critères diagnostiques de la dénutrition pour la dépister et la prendre en charge dans le but d’améliorer le pronostic et les suites postopératoires. Tout malade qui présente un de ces facteurs doit bénéficier d’une évaluation systématique de son état nutritionnel [61]. Ces facteurs de risques sont détaillés dans le tableau III.

Facteurs de risque liés au traitement médicochirurgical

 Traitement néoadjuvant préopératoire
Le traitement néoadjuvant, quand il est proposé, repose préférentiellement sur l’association radiothérapie-chimiothérapie. Selon les protocoles utilisés, la toxicité du traitement adjuvant augmente les infections pulmonaires et la mortalité postopératoire en favorisant l’insuffisance respiratoire aiguë, l’infection médiastinale et le sepsis [19].
 Siège et stade de la tumeur
Les tumeurs gastriques du 1/3 inférieur ou antropyloriques ont relativement un meilleur pronostic que les tumeurs gastriques proximales. Les tumeurs étendues ont le pronostic le plus redoutable [2, 121].
 Transfusion homologue
La gastrectomie pour cancer est moyennement hémorragique d’où la nécessité d’évaluer le bilan d’hémostase et la numération formule sanguine (NFS) préopératoire. Le saignement est plus élevé en cas de laparotomie et en cas d’exérèse étendue incluant une splénectomie et une pancréatectomie. La transfusion homologue diminue la survie à court terme de certains malades après gastrectomie pour cancer et augmente la fréquence des complications infectieuses postopératoires proportionnellement au volume de la transfusion [144].
 Voie d’abord et étendue de gastrectomie
La morbidité et la mortalité postopératoires sont plus élevées par laparotomie et sont également fonction de la taille de l’incision, probablement en raison de la gravité du saignement et du risque transfusionnel [41].
En faveur de la gastrectomie partielle, la littérature rapporte une moindre morbimortalité, de meilleurs résultats fonctionnels et une survie à long-terme équivalente [28].
 Expérience des équipes
L’expérience du chirurgien diminue fortement la mortalité et la morbidité postopératoires. La longueur de l’intervention, l’importance du saignement peropératoire et la nécessité de transfusion peropératoire qui en découle sont des facteurs significatifs de risque qui sont diminués par l’expérience [41, 148].

Score ASA

Le score ASA est un indicateur de la mortalité péri-opératoire globale utilisé par l’American Society of Anesthesiologists et qui classe les patients en 5 catégories (tableau V)

Préparation à l’intervention

Nutrition préopératoire

La plupart des patients candidats à la chirurgie du cancer gastrique sont peu ou modérément dénutris car la dénutrition avérée est synonyme d’évolution tumorale [42].
Chez les malades peu dénutris, il n’existe pas de preuve que la nutrition améliore les suites postopératoires. Les bénéfices potentiels de la nutrition parentérale (NPT) sur l’évolution postopératoire sont si faibles qu’ils ne justifient pas le coût de ce traitement et les complications septiques potentielles. La nutrition préopératoire systématique n’est pas indiquée comme le précisent les recommandations de la conférence de consensus de la Société française d’anesthésie et de réanimation [145].
En revanche, chez les malades dénutris, la NPT (à base de kabiven ou perikabiven) réduit la mortalité et les complications postopératoires quand elle est administrée 7 à 10 jours avant l’intervention. La voie entérale doit être préférée quand elle est possible. Cette nutrition préopératoire est d’autant plus efficace dans la réduction de la mortalité postopératoire que la réponse nutritionnelle est positive [42].

Evaluation du retentissement du traitement néoadjuvant

L’association à la chirurgie d’un traitement néoadjuvant dans le cadre d’un protocole s’explique par la médiocrité des résultats du traitement chirurgical seul. Son efficacité sur la survie reste actuellement encore à démontrer, mais il augmente le pourcentage de résécabilité [44].
Les protocoles de traitement associent une radiothérapie faible dose à une chimiothérapie. Le plus souvent, la chimiothérapie associe du cisplatine et du 5-fluorouracil dont la toxicité secondaire doit être systématiquement recherchée. Outre leur toxicité médullaire, le cisplatine est responsable de myocardiopathie, de cholestase, d’insuffisance rénale aiguë et le 5 fluorouracil peut entraîner spasme coronarien et myocardiopathie.
Les malades qui ont subi une radiochimiothérapie préopératoire doivent être réévalués soigneusement avant la gastrectomie. La numération formule sanguine (NFS) recherche une lymphopénie ou une leuconeutropénie qui sont des facteurs de risque aggravant de l’infection pulmonaire. La fonction globale du ventricule gauche doit être évaluée par une échographie cardiaque. Un intervalle de 2 à 4 semaines est recommandé entre la fin du traitement et l’intervention pour prévenir la mortalité chirurgicale [19].

Kinésithérapie respiratoire

L’information préopératoire auprès du malade de la dysfonction pulmonaire postopératoire consécutive à l’opération est fondamentale. Il doit au préalable comprendre les exercices respiratoires que le kinésithérapeute va lui imposer en postopératoire et l’importance de sa coopération. Il a été démontré que l’éducation et la kinésithérapie respiratoire préopératoire systématique diminuaient l’incidence des complications pulmonaires postopératoires de la chirurgie abdominale majeure et des troubles ventilatoires de la chirurgie thoracique [47, 49, 108].

Choix de la technique anesthésique

L’information du malade est obligatoire dans le cadre du consentement éclairé. Elle porte sur la nature du monitorage peropératoire, la technique anesthésique (toujours une AG associée ou non à l’ALR), la stratégie d’analgésie postopératoire, le séjour en unité de soins intensifs pour la surveillance postopératoire. L’anesthésie générale est justifiée par la chirurgie de durée moyenne ou longue, le niveau d’anesthésie requis en T4, le contrôle de la ventilation. L’ALR (péridurale thoracique niveau T4) est une bonne indication pour l’analgésie postopératoire, elle peut être débutée en peropératoire après stabilisation hémodynamique (améliore la protection neurovégétative et diminue la consommation morphinique peropératoire).
Le choix de la technique anesthésique dépend également du terrain du patient en tenant compte des contre-indications des stratégies adoptées.

Période peropératoire

Installation

Elle se fait en position de décubitus dorsal afin de faciliter l’intubation et le confort du chirurgien durant l’acte opératoire. La réalisation d’une analgésie périmédullaire avant l’induction se fait en position assise le plus souvent.

Monitorage

En chirurgie gastrique, le monitorage hémodynamique et respiratoire (un éléctrocardioscope, un oxymètre de pouls, un capnographe et une mesure non invasive de la pression artérielle) est une nécessité en raison des manipulations digestives et de la ventilation contrôlée. On peut adjoindre une surveillance continue de la pression artérielle sanglante et la pose d’une voie veineuse centrale en système cave supérieur en raison de la nécessité d’une alimentation parentérale postopératoire et de la possibilité d’introduction d’un soutien aminergique en péri-opératoire. Un monitorage en continu de la curarisation sera également proposé en raison des fréquentes réinjections ou de la curarisation en continu ainsi que de la profondeur d’anesthésie permettant de mieux adapter les doses d’hypnotiques [40].

Antibioprophylaxie

La chirurgie d’exérèse gastrique avec rétablissement de la continuité digestive est considérée comme une chirurgie propre contaminée. L’antibioprophylaxie a pour cible les germes de la flore digestive sus-mésocolique (staphylocoques, streptocoques, bactéries à Gram négatif aérobies et anaérobies).
Les recommandations les plus récentes préconisent l’utilisation de céfazoline 2 g en préopératoire avec des réinjections de 1 g si la durée de l’intervention est supérieure à 4 heures ou de céfuroxime 1,5 g puis 0.75 g toutes les 2 heures [100].
En cas d’allergie, on peut faire recours à la clindamycine 600 mg, qui doit être réadministrée à la même dose si l’intervention dure plus de 4 heures, en association à la gentamycine (2 à 3mg/kg). Administrée par voie intraveineuse, l’antibioprophylaxie doit précéder l’acte opératoire d’un délai de trente minutes [97].

Réalisation de l’analgésie périmédullaire

Quand une analgésie périmédullaire ou spinale est prévue, la pose du cathéter péridural ou l’injection intrathécale d’opioïde est réalisée avant l’induction de l’anesthésie. La coopération du malade est ainsi entière pour détecter un traumatisme nerveux [133].

Anesthésie

Anesthésie générale

L’anesthésie générale a pour objectif une analgésie et une curarisation profonde. L’utilisation de fortes doses de fentanyl ne permet pas une extubation précoce et un sevrage rapide de la ventilation.
 Induction
Le mode utilisé est souvent une induction à séquence rapide. Considéré comme la technique à utiliser en première intention pour tout patient nécessitant une ventilation invasive en urgence, considérés comme patients « à estomac plein ». Ce mode d’induction trouve sa place dans la prise en charge de la chirurgie gastrique vu le risque important d’inhalation de par la fréquence importante de RGO et de la diminution de la vidange gastrique chez ces patients, et la pression intra abdominale majorée en cas de masse abdominale d’autre part. C’est une procédure spécifique qui consiste à mettre en place le plus rapidement possible une sonde d’intubation sous anesthésie générale, afin d’assurer une bonne protection des voies aériennes. Elle suit une procédure standardisée de quatre phases [21, 59].
 Pré-oxygénation : elle se fait pendant une durée de 3 minutes avec un masque facial adapté et une FiO2 à 100%.
 Manœuvre de Sellick
La manœuvre de Sellick consiste en une compression antéro-postérieure de l’anneau cricoïdien empêchant la régurgitation passive du contenu gastrique dans la cavité buccale, doit donc être appliquée avant l’induction et maintenue jusqu’au contrôle de la bonne position de la sonde d’intubation (capnographe, auscultation).
Le choix du type d’induction (médicament, posologie, mode d’administration… etc.) dépend aussi de l’état physique du patient (terrain et contexte) et dans une moindre mesure du geste chirurgical à réaliser.
Dans tous les cas elle associe un hypnotique, un curare dépolarisant ou non et un morphinique dans le cadre de l’induction par voie intraveineuse.
 Choix des agents anesthésiques: le principe est l’administration simultanée d’un agent hypnotique et d’un curare d’action rapide
• Le choix de l’hypnotique (propofol, thiopental, kétamine) dépend du terrain du patient et de certains critères pharmacologiques.
• Un curare de délai d’action courte et durée d’action brève comme la succinylcholine (1mg/kg de poids réel) est recommandé. En cas de contre-indications formelles à la succinylcholine, le rocuronium (Esméron 0,9 à 1,2mg/kg du poids théorique) est préconisé.
• Un morphinique (fentanyl et sufentanil adaptés aux interventons longues ou remifentanil avec une cinétique courte nécessite un relais analgésique précoce avec l’APD) est administré après contrôle des voies aériennes supérieures.
 Le contrôle des voies aériennes supérieures est un élément clé dans la prévention de l’inhalation bronchique ainsi l’intubation orotrachéale est la technique de choix [99].
 Entretien de l’anesthésie
Le but recherché est un état d’inconscience réversible avec amnésie, analgésie. Elle doit permettre également au chirurgien des conditions opératoires acceptables, tout en maintenant une stabilité du système nerveux autonome. L’entretien de la narcose est réalisé .
 Les agents halogénés (halothane, isoflurane, desflurane, sevoflurane). Ils sont modulables et faciles d’utilisation du fait de la grande différence qu’il y a entre la dose thérapeutique et la dose toxique. Actuellement, on dispose d’un analyseur de gaz qui permet de mesurer la concentration des gaz halogénés au niveau des alvéoles. Le risque de leur utilisation est la toxicité hépatique et disque d’hyperthermie maligne
 Les anesthésiques intraveineux comme le propofol dans le cadre de l’AIVOC en l’absence d’instabilité hémodynamique
L’adjonction d’un pourcentage adéquat de protoxyde d’azote à l’oxygène administré en permanence potentialise l’effet du narcotique et de l’analgésique. Un monitorage de la profondeur de l’anesthésie doit toujours faire partie des préoccupations des anesthésistes avec les méthodes électrophysiologiques, en particulier l’analyse bi spectrale (BIS) de l’électroencéphalogramme. Il a pour but principal d’éviter un sur- ou un sous dosage afin d’obtenir un réveil plus précoce.
L’analgésie peropératoire sera assurée soit par:
 Des morphiniques à demi-vie contextuelle longue (fentanyl ou sufentanil) afin d’assurer une couverture postopératoire immédiate correcte; soit par
 Un morphinique d’action courte (rémifentanil) dès lors qu’une technique locorégionale est employée de façon combinée.
 L’APD en fonction de la tolérance hémodynamique
Egalement une association kétamine et xylocaïne en intraveineuse (diminue la consommation de morphine, procure un effet anti hyperalgique et prévient les douleurs chroniques post chirurgicales) peut être poursuivi en peroperatoire en relais aux morphiniques [3,146].
La poursuite de la curarisation (par des réinjections ou au pousse seringue électrique) sera proposée afin d’assurer un confort chirurgical durant les différents temps de l’intervention.
 Curarisation
Pour le relâchement musculaire peropératoire, la chirurgie abdominopelvienne durant classiquement plus de 30 minutes, un curare de durée d’action intermédiaire (vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium) doit être utilisé. Le choix de la molécule sera alors fonction de l’état rénal et hépatique du patient et de la nécessité ou non de réinjections peropératoires [36]. Les benzylisoquinolines (atracurium, cisatracurium) sont utilisables sans qu’aucune modification ne soit nécessaire dans les schémas posologiques utilisés quel que soit l’âge du patient ou l’état de sa fonction hépatique ou rénale. Leur métabolisme se fait dans le plasma par la voie de Hofmann. Le cisatracurium présente l’avantage d’être non histaminolibérateur, contrairement à l’atracurium, et donc de n’avoir aucune conséquence sur l’état hémodynamique des patients. Le choix, même judicieux, de la molécule utilisée ne doit pas limiter l’emploi systématique d’un monitorage clinique de la profondeur de curarisation, ceci en raison des variabilités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques interindividuelles importantes. Seul ce monitorage permettra d’optimiser la profondeur de curarisation pendant l’intervention et de limiter le risque de curarisation résiduelle durant la période postopératoire [36]. Le site de monitorage varie selon le degré du blocage souhaité. Si le bloc musculaire doit être profond, on peut utiliser deux méthodes: train de quatre à l’orbiculaire de l’œil (muscle résistant qui se comporte comme le diaphragme ou les grands droits), ou compte post-tétanique de l’adducteur du pouce.
S’agissant de la chirurgie abdominale le niveau de bloc neuromusculaire requis pendant la période peropératoire est profond, afin de curariser le diaphragme et les muscles abdominaux qui sont plus résistants à l’effet des curares que les muscles périphériques tel, l’adducteur du pouce [37, 117]. En fin d’intervention l’antagonisation du bloc neuromusculaire (par un mélange de néostigmine à 40 microgrammes/kg et atropine à 15 microgrammes/kg) s’impose si une extubation précoce en SSPI est prévue. Compte tenu du contexte cette éventualité est rare, la plupart des patients étant dirigés en postopératoire en unités de soins intensifs ou en réanimation chirurgicale.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport-gratuit.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. GASTRECTOMIE ET SON RETENTISSEMENT
1.1. Indications opératoires
1.2. Voies d’abord et temps forts chirurgie
1.3. Retentissement de la gastrectomie pour cancer
1.3.1. Retentissement respiratoire
1.3.2. Nausées et vomissements postopératoires
1.3.3. Retentissement nutritionnel et immunologique
2. CONDUITE DE L’ANESTHESIE
2.1. Période préopératoire
2.1.1. Évaluation préopératoire
2.1.1.1. Facteurs de risque liés au terrain
2.1.1.2. Facteurs de risque liés au traitement médicochirurgical
2.1.1.3. Score ASA
2.1.2. Préparation à l’intervention
2.1.2.1. Nutrition préopératoire
2.1.2.2. Evaluation du retentissement du traitement néoadjuvant
2.1.2.3. Kinésithérapie respiratoire
2.1.3. Choix de la technique anesthésique
2.2. Période peropératoire
2.2.1. Installation
2.2.2. Monitorage
2.2.3. Antibioprophylaxie
2.2.4. Réalisation de l’analgésie médullaire
2.2.5. Anesthésie
2.2.5.1. Anesthésie générale
2.2.5.3. Ventilation mécanique
2.2.5.4. Remplissage vasculaire
2.2.5.5. Complications peropératoires
2.3. Période postopératoire
2.3.1. Extubation
2.3.2. Analgésie postopératoire
2.3.2.1. Analgésie parentérale
2.3.2.2. Analgésie péridurale
2.3.2.3. Rachianalgésie
2.3.2.4. Concept d’analgésie multimodale
2.3.3. Surveillance du transplant digestif
2.3.4. Thromboprophylaxie
2.3.5. Kinésithérapie et mobilisation postopératoires
2.3.6. Nutrition postopératoire
2.3.7. Complications postopératoires
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Patients
2.1.1. Critères d’inclusion
2.1.2. Critères de non inclusion
2.1.3. Population d’étude
2.2. Méthodes
2.1.1. Type d’étude
2.1.2. Période d’étude
2.1.3. Paramètres étudiés
2.1.4. Collecte et analyse des données
2.1.5. Ethique
3.1. Epidémiologie
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Age
3.1.3. Genre
3.2. Antécédents pathologiques
3.3. Evaluation préopératoire
3.3.1. Clinique
3.3.2. Biologie
3.3.3. Imagerie
3.4. Répartition selon la classe ASA
3.5. Préparation de l’intervention
3.6. Traitement néoadjuvant
3.7. Période peropératoire
3.7.1. Antibioprophylaxie
3.7.2. Anesthésie
3.7.3. Complications peropératoires
3.7.4. Chirurgie
3.8. Période postopératoire
3.8.1. Extubation
3.8.2. Analgésie postopératoire
3.8.3. Thrombophylaxie
3.8.4. Durée d’hospitalisation en réanimation
3.8.5. Evolution
4. DISCUSSION
4.1. Epidémiologie
4.1.1. L’incidence
4.1.2. L’âge
4.1.3. Le genre
4.2.1. Les signes cliniques
4.2.2. Le bilan biologique pré-opératoire
4.2.3. La chimiothérapie pré-opératoire
4.2.4. Préparation à la chirurgie
4.3. Période peropératoire
4.3.1. La technique anesthésique
4.3.2. L’antibioprophylaxie
4.3.3. La curarisation
4.3.4. Les pertes sanguines et transfusion
4.3.5. La durée de la chirurgie
4.4. La période post-opératoire
4.4.1. L’analgésie post-opératoire
4.4.2. La thromboprophylaxie
4.4.3. Les complications post-opératoires précoces
4.4.3.1. La fistule digestive
4.4.3.2. La péritonite postopératoire
4.4.3.3. Les complications respiratoires
4.4.4. Mortalité postopératoire
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

Télécharger le rapport complet

Télécharger aussi :

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *